I PARTIE
Dissection plan par plan, d’arrière en avant.
1° Incision cutanée. — On procédera à lincision d’un lambeau cutané, quadrangulaire, à charnière externe. Cette charnière devra se placer sur la ligne axillaire
Sur un sujet de grandeur moyenne, les côtés du lambeau auront une longueur de 22 cm. sur la ligne médiane (de la 10° apophyse épineuse dorsale, au 2° A sacré), de 25 cm. en haut et en bas.
On disséquera le lambeau cutané de dedans en dehors en commençant par en bas, où l’on amorcera facilement un plan de clivage dans la graisse sous-épidermique en arrière du fascia superficialis.
On remontera ensuite, en se tenant au plus près de la peau, la graisse diminuant d'épaisseur à mesure que l’on g#rapproche des côtes. Au niveau de la région thoracique, le fascia superficialis est tout proche de la peau et assez adhérent à celle-ci.
On disséquera donc le lambeau cutané jusqu’à sa charnière externe au niveau de la ligne axillaire, attirant, ce faisant, beaucoup de graisse et de nombreuses arborisations vasculaires en bas, peu en haut.
2 Premier fascia superficialis. — On l’incisera également en quadrangle à charnière externe. Mais ici on commencera à chercher le plan de clivage en haut.
A mesure que lon abaisse la dissection, en restant dans ee limites de la masse sacro-lombaire, le fascia s’épaissit, devient de
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plus en plus graisseux. Au niveau de la crête iliaque le panicule adipeux est épais de 1 demi-centimetre.
Au delà du bord externe de la masse sacro-lombaire et plus la dissection se rapproche de la charnière externe, plus le fascia superficialis devient difficile à cliver.
En haut, de plus en plus ténu, on le sépare mal de la graisse qui recouvre la face postérieure du muscle grand dorsal.
En bas, de plus en plus graisseux, il est lié par des tractus aponévrotiques qu'accompagnent de nombreuses veinules, au coussinet graisseux de Charpy.
3° Deuxième fascia superticialis. — [Incisé en quadrangle comme le précédent, ilaffectera deux portions différentes, correspondant à chacune des régions thoraciques et lombaires.
Au niveau de la région thoracique il est assez épais aux environs de la ligne médiane et au-dessus de l’aponévrose nacrée du muscle grand dorsal. Il devient en dehors très mince, adhérent de plus en plus au fascia sus-jacent et aux fibres du muscle grand dorsal, dont un simple périmysium le sépare seulement. On est obligé de temps à autre de sectionner quelques arborisations vasculaires issues d’entre les fibres du muscle grand dorsal.
Au niveau de la région lombaire le fascia reste peu épais sur la ligne médiane et au niveau de la face postérieure de la masse sacro-lombaire. Mais dès que la dissection se poursuit en dehors, elle découvre le profond sillon lombaire comblé par le coussinet graisseux de Charpy qui est compris à l’intérieur du feuillet bifurqué du deuxième fascia superficialis.
Le feuillet postérieur file vers la fesse et y forme la gaine postérieure du coussinet graisseux fessier.
Le feuillet antérieur s’insère à la crête iliaque.
Entre les deux feuillets repose le coussinet graisseux lombaire, pyramidal, à sommet tronqué externe, à base interne appuyée sur le versant interne abrupt du sillon lombaire, à face inférieure séparée du coussinet graisseux fessier par un feuillet aponévrotique accessoire, réunissant l'insertion du feuillet antérieur au feuillet postérieur.
Le coussinet graisseux lombaire est solidement amarré dans le sillon lombaire par les vaisseaux et nerfs lombaires issus du versant interne du sillon.
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Si l’on veut disséquer le coussinet graisseux, on sectionnera les pédicules.
Sinon, on branchera une incision horizontale passant entre deux pédicules de la région moyenne et séparant en deux portions le coussinet graisseux. Ce faisant on poursuivra dans la portion inférieure, les branches du XII° nerf dorsal postérieur et des I® et IT° nerfs lombaires, dont certaines se perdent dans la graisse: tandis que les troncs principaux passent dans la fesse.
Dans la portion supérieure, restent quelques branches du XI°nerf dorsal postérieur.
On nettoiera facilement Le feuillet antérieur du 2° fascia superficialis qui recouvre l’aponévrose lombo-dorsale formant à ce niveau le profond sillon lombaire.
On observera généralement 6 pédicules vasculo-nerveux saillant du sillon et pénétrant à l’intérieur de la loge du coussinet graisseux lombaire. Ce sont :
Au niveau de l’angle supérieur du sillon, un pédicule vasculonerveux, formé par une branche veineuse issue de la 12° veine intercostale et par une branche nerveuse qui est, tantôt le XI° nerf dorsal postérieur, tantôt la branche supérieure du XIT° nerf dorsal postérieur ;
Au niveau du versant interne, abrupt, du sillon lombaire, 3 pédicules vasculo-nerveux qui s’étagent :
a) Le supérieur, uniquement nerveux, constitué par la branche moyenne du X[II° nerf dorsal postérieur, parfois également par sa branche supérieure ;
b) Le moyen, vasculo-nerveux estle plus important. Il est constitué par la branche inférieure du XII° nerf dorsal postérieur et par une grosse veine, qui vient tantôt de la région fessière, tantôt du coussinet graisser x lombaire. Cette veine est une branche de la 3° veine lombaire ;
c) L’inférieur, vasculo-nerveux est constitué par le I°', ou les 2 premiers nerfs lombaires et par une branche veineuse qui ira se jeter, tantôt dans la 3° veine lombaire, tantôt dans la 4° veine lombaire.
Au niveau du versant externe du sillon lombaire, 2 pédicules, uniquement vasculaires, constitués par 2 arborisations veineuses et artérielles, issues des pédicules des 2 derniers espaces intercostaux et qui saillent à la limite des fibres musculaires et tendineuses du muscle grand dorsal.
Tous ces éléments vasculo-nerveux se perdent dans l’amas graisseux de Charpy. Quelques-uns seront suivis dans leur traversée du feuillet postérieur, jusque dans la région fessière : :
F1G, 20. — Le sillon lombaire, le coussinel graisseux et ses pédicules.
Le triangle de J.-L. Petit : À. B. C.
Le quadrilatère de Grynfellt : D. E. K. G. H. 1. Le coussinet graisseux
