Pli de l'aponévrose sacro-lombaire
La branche inférieure du XII° nerf dorsal postérieure, ou branche fessière, suivie d’une veine ; 0
Le Ier et Le Ile nerf lombaire.
Ces détails sur le fascia superficialis font comprendre qu’une incision pour néphrectomie ne devra pas dévier en bas et en dedans. On risquerait de se perdre dans la graisse et de faire saigner.
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DISSECTION PLAN PAR PLAN, D’ARRIÈRE EN AVANT 107 NP 7 A RE PE TP RTE CP TO
4° Plan lombo-dorsal. — Lorsqu'on a enlevé le coussinet graisseux lombaire et rabattu en dehors les deux fascia superficialis, il apparait le musele grand dorsal dont les fibres dirigées en bas et en dedans se prolongent par l’aponévrose lombo-dorsale qui est aponévrose d'insertion. En bas et en dehors descendent obliquement les fibres musculaires du grand oblique.
Nous avons vu queles aponévroses d’enveloppes du grand dorsal et du grand oblique se continuent l’une dans l’autre et se soudent en dedans à l’'aponévrose d'insertion lombo-dorsal (voir p. 88).
Considéré dans son ensemble, ce plan affectera trois portions essentiellement différentes :
Une portion externe : musculaire;
Une portion interne : aponévrotique ;
Une portion moyenne intermédiaire : le sillon lombaire et le triangle de J.-L. Petit.
a) La portion externe est constituée par les fibres musculaires du grand dorsal en haut, du grand oblique en bas, le bord inféroexterne du grand dorsal recouvrant les insertions costales du grand oblique.
Au niveau du muscle grand dorsal, on disséquera quelques arborisations vasculaires issues de perforantes intercostales et les terminaisons des X° et X[° nerfs dorsaux postérieurs qui croisent à peu près à angle droit la direction des fibres musculaires.
Au niveau du muscle grand oblique, on disséquera avec soin la sortie de chaque branche superficielle du pédicule intercostal vasculo-nerveux. Chaque pédicule intercostal apparait généralement entre deux faisceaux du muscle grand oblique, en un point situé en moyenne à 2 cm.5 de la pointe de la côte sus-jacente. C’est dire que la ligne d'apparition des branches superficielles intercostales sera sensiblement parallèle au bord inféro-externe du muscle grand dorsal. Cependant à partir du 10° pédicule intercostal, le muscle grand dorsal tend à s’écartér fortement vers le haut. Le 9° pédicule intercostal apparait généralement de 3 à 4 cm. de son bord inféroexterne. Le 12° pédicule intercostal au contraire apparait le plus souvent non loin de ce bord.
Ces pédicules se dirigent plus obliquement en bas et en dehors, à mesure qu’on suit un pédicule plus inférieur. Toutefois, leur direction est moins oblique que celle des fibres du muscle grand
Ces pédicules sont formés par les branches superficielles d’un
nerf, d’une artère et d’une veine intercostales. Le nerf donne de nombreuses branches au muscle grand oblique. Si lon poursuivait au delà de la ligne axillaire, la dissection des pédicules, on remar-querait qu’ils ne dépassent pas le point où les fibres musculaires deviennent tendineuses.
Chaque pédicule est entouré par une gaine de tissu fibreux émané de l’aponévrose postérieure d’enveloppe du muscle. Signalons la constance de 2 branches superficielles pour le XII° nerf intercostal; l'inférieure donnant en outre la branche trochantérienne qui franchit la crête iliaque.
On remarquera qu'entre le 12° pédicule intercostal et la crête iliaque, il existe un assez grand espace sans nerf qui sera la surface idéale pour l’incision lors d’une néphrectomie. Cette incision devra s’arrêter avant le milieu de la crête iliaque si l’on ne veut couper la branche trochantérienne du XIT° nerf intercostal, section qui n’a d’ailleurs aucune importance.
b) La portion moyenne est différente en haut et en bas.
Dans la région thoracique, les fibres musculaires du grand dorsal deviennent aponévrotiques. Cette limite tend à remonter en haut et en dedans.
Dans la région lombaire, laponévrose sacro-lombaire du muscle grand dorsal se creuse pour former le sillon lombaire et par le bord inférieur de son tendon s’écarte du bord interne du grand oblique pour former le triangle de J.-L. Petit.
On étudiera le sillon lombaire et le triangle de J.-L. Petit.
x) LE SILLON LOMBAIRE. — Sur aucun dessin anatomique, il n’est figuré assez profond. C’est une véritable dépression formée par l’adhérence de l’aponévrose d'insertion du grand dorsal à celle du muscle transverse. Chez les sujets maigres et musclés, le coussinel graisseux est peu important et le doigt qui palpe, en dehors de la masse sacro-lombaire, tombe dans un profond sillon vertical qui Pamène au plus près du pôle inférieur du rein.
IL affecte la forme d’une auge verticale. Le bord interne est abrupt, saillant, légèrement oblique en haut et en dehors. C’est le bord vasculaire du sillon par lequel nous avons vu arriver 3 pédicules vasculo-nerveux.
Le bord externe est en pente douce. Sa limite est imprécise,oblique en bas et en dehors, elle va rejoindre le bord postérieur du
muscle grand oblique. Notons la fréquence de deux petits pédicules vasculaires.
Fr. AMAN-JE iGIO R AN-JEAN LA RÉGION THORACO LOMBAIRE
Praxcae II. — Le plan superficiel.
On distingue nettement le triangle de J -L. Petit, le sillon lombaire. À gauche, sont notés les nerfs dorsaux postérieurs, à droite, les pédicules intercostaux. On remarquera combien le pédicule superficiel 12° intercostal apparait ici à la face postérieure du grand oblique, tout près de la crête iliaque. En pointillé les deux branches inférieures (qui ici ont une origine commune); en dehors c'est la branche trochantérienne, en dedans c'est la branche fessière. Le 2° nerf lombaire
(II. L.) est anormalement developpé.
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Le bord inférieur est figuré par la saillie concave en bas de la crête iliaque.
Le bord supérieur est plutôt un angle. C’est le point le plus profond du sillon. On sentira toujours au-dessus et en dehors de lui l'extrémité de la 12° côte, lorsqu'elle est moyennement longue.
Les dimensions du sillon lombaire sont à peu près constantes et Sans rapport avec la longueur de la 12° côte.
Nous avons trouvé en moyenne :
7 cm. de hauteur ;
3 cm. de largeur au niveau de l’angle supérieur ;
6 em. de largeur au niveau du bord inférieur.
Sa profondeur, difficile à mesurer, est en fonction de l’épaisseur du bord externe de la masse sacro-lombaire.
La constitution du sillon lombaire est dû, avons-nous dit, à l’aponévrose sacro-lombaire du grand dorsal, mais aussi à l’aponévrose d’envelppe du grand oblique qui unit son feuillet au bord inféro-externe de celle du grand dorsal.
Ce plan aponévrotique grand dorsal-grand oblique, solidement amarré dans le fond du sillon au plan du transverse, est relevé par les muscles sous-jacents qui constituent ses bords :
Masse sacro-lombaire : bord interne;
Grand dorsal et grand oblique : bord externe ;
Petit dentelé postéro-inférieur : angle supérieur ;
Crète iliaque : bord inférieur.
8) LE TRIANGLE DE J.-L. Perir. — C’est la partie externe et inférieure du sillon lombaire. Essentiellement variable, nous avons déjà étudié sa constitution (voir page 91). Pour le délimiter on recherchera la crête iliaque et le bord postérieur du grand oblique: Mais le 3° côté du triangle, constitué par le bord inférieur de l’aponévrose sacro-lombaire, est souvent difficile à montrer sans artifices de dissection.
Tantôt le bord inféro-externe du grand dorsal recouvre complètement le bord postérieur du grand oblique, et il n’y a pas de triangle.
Tantôt les fibres musculo-tendineuses des deux muscles se con-: tinuent l’une dans l’autre et s’affrontent de telle sorte qu'il y a moins un triangle qu'une ligne verticale de solution de continuité.
Le plus souvent, on disséqueraen partant de la pointe de la 12° côte (ou de la 11° quand la 12° est courte) un éventail de fibres
. ! ) = 2 aponévrotiques dont les plus internes vont au fond de l'angle su périeur du sillon lombaire, dont les plus externes tombent sur la
Fig. 21. — Diverses formes du triangle de J.-L. Petit. Colonne de gauche, de haut en bas : Pas de triangle — Forme classique — Forme en quadrangle. Colonne de droite, da haut en bas : Forme linéaire — Forme cjassique basse — Forme en Grynfellt. d
crête illaque. Mais à vrai dire,il n’y a pas de bord inféro-externe au tendon du grand dorsal, il y a progressivement amincissement de ce tendon, de dedans en dehors, et passage insensible par conti-
nuitéde l’aponévrose sacro-lombaire à l’aponévrose d’enveloppe du grand oblique (1).
On disséquera avec soin ce prétendu point faible, essayant de: ménager un rameau nerveux fessier qui passe souvent dans l’angle formé par la erète iliaque et Le bord postérieur du muscle grand oblique. C’est rarement un rameau du nerf grand abdomino-génital. Le plus souvent c’est une branche du XIT° nerf intercostal.
On ménagera en dedans, dans l’angle interne du triangle, le pédicule constitué par les nerfs lombaires et une ou deux veines qui viennent de la région fessière et vont se jeter dans la 3° veine lombaire.
c) La portion interne est aponévrotique de haut en bas. Elle est constituée par l’aponévrose sacro-lombaire d'insertion du grand dorsal. Elle est nacrée, resplendissante, et lon suivra ses fibres obliques en bas et en dedans. Les fibres inférieures sont presque verticales. On remarquera la fréquence d’une sorte de plissement de l’aponévrose sacro-lombaire, plissement vertical sur une dizaine de centimètres de longueur et quise produit au point le plus. saillant de la masse sacro-lombaire.
Par de longues œillères pratiquées entre les fibres de l’aponévrose, on suivra le trajet de quelques filets nerveux obliques en bas et en dehors. Ces filets sont toujours des rameaux terminaux des X° et X[° nerfs dorsaux postérieurs (2). Ils ne dépassent que rarement la limite des fibres musculaires.
En poursuivant la dissection au delà de la ligne médiane on constaterait le raphé que forment en arrière des apophyses épineuses, les fibres intriquées des deux aponévroses sacro-lombaires.
5° Dissection du plan grand dorsal-grand oblique. — Pour comprendre l’ensemble et le détail de ce plan, on procédera comme pour les plans sous-jacents : incisions supérieure, interne et inférieure, et rabattement du plan quadrangulairele long d’une char-
nière externe.
Mais, différence capitale, le rabattement de ce plan ne pourra
(1) A ce propos le schéma de la figure n° 20 est plus exact que la planche n° 2.
(2) Les rameaux du XII: nerf dorsal postérieur et des 2 premiers nerfs lombairesne perforent jamais l’aponévrose sacro-lombaire à la face postérieure du muscle. C'est eu pleine graisse du coussinet de Charpy qu’il faut les chercher, sur le bord interne:
du sillon lombaire.
se faire qu'après section de ses adhérences avec le plan sousjacent. De dedans en dehors ce sont :
L’adhérence au niveau du fond du sillon lombaire ;
L'adhérence au niveau des insertions costales.
La dissection du plan grand dorsal-grand oblique ne pourra être faite que par Échalons de dedans en dehors, et chaque fois elle dégagera une région du plan sous-jacent extrèmement diffé-. Rentrée:
On disséquera donc successivement :
L'aponévrose sacro- lombaire qui forme en dedans la paroi pos-
térieure de la loge de la masse sacro-lombaire. On en profitera pour disséquer cette loge ;
L'adhérence de l’aponévrose sacro-lombaire au plan sous- jacent;
Le plan musculaire du grand dorsal au niveau de la région thoracique.
Le plan musculaire du grand oblique au niveau de la région lombaire.
1° INGISION DE L'APONÉVROSE SACRO-LOMBAIRE. LA LOGE SACRO- LOMBAIRE. — À 1 cm.en dehors de la ligne médiane on mènera une incision verticalé intéressant l’aponévrose sacro-lombaire, fine mais très résistante.
En haut et en bas de l’incision verticale on amorcera les incisions horizontales supérieure et inférieure du quadrangle à ra battre. On reconnaitra facilement que l’incision inférieure n’intéresse que les fibres aponévrotiques. L'ineision supérieure au contraire tranche rapidement des fibres museulaires du grand dorsal et des faisceaux inférieurs du petit dentelé postéro-inférieur.
Dès l’incision faite on dégage la face postérieure de la masse sacro-lombaire, couverte d’un peu de graisse au niveau des fibres charnues en haut et sur son bord externe, au contraire brillante en bas et sur son bord interne du fait de ses fibres tendineuses.
Si l’on rabat en dehors le HORS de l’aponévrose sacro-lombaire on tend les branches nerveuses des VII, IX°, X°, XL et XII nerfs dorsaux postérieurs. Ce ais on remarquera que chacun de ces nerfs présente un trajet vertical de 2 à 4 cm. sous l’aponévrose sacro-lombaire, entre le point de sortie du muscle et le point de pénétration au travers de l’aponévrose. On vérifiera, comme nous l'avons fait, l’exactitude des recherches de Brourr(1).
(1) Brourr, Thèse de Paris, 1923. Contribution à l’étude des nerfs rachidiens dans la voie d'abord lombo-abdominale du rein.
À savoir que « l’ensemble des points d’émergence de la masse
sacro-lombaire suit une ligne qui, partie de 4 em. de la ligne + ;
médiane, est d’abord en pleine masse commune, puis ce muscle se
\ Tome
Fire. 22. — La masse sacro-lombaire avec son tendon brillant (en dedans et en bas), perforée par les nerfs dorsaux.
En ombré les os. En pointillé le coussinet graisseux. En —.—.—.le triangle de J.-L. Petit.
rétrécissant en haut en bas, la ligne d’émergence tend à gagner le bord externe du muscle, restant toujours à 4 cm. de la ligne médiane » (BROUET).
Cette notion est importante à connaitre au cours d’une anesthésie tronéulaire pour néphrectomie. Il ne suffira pas d’insensibiliser Le 12° nerf intercostal et les abdomino-génitaux. Il resterait
dans la partie supérieure de l’incision les branches postérieures des 8°, 9° et 10° nerfs intercostaux. Il faudra donc, pour avoir une anesthésie complète, soit pratiquer une anesthécie tronculaire médiane de D8 à L2, soit mieux « un bouton dermique de D12 à L2, à 5 ou 6 cm. de la ligne médiane, puis injection traçante souscutanée dans le quart ou le tiers supérieur de Pincision » (BRouET). |
Alors que les branches postérieures des nerfs intercostaux sortent d’entre les fibres musculaires de la masse sacro-lombaire, les deux premiers nerfs lombaires postérieurs sortent de l’aponévrose d'insertion du muscle, sur le bord externe de celui-ci, véritablement coincé par l’épine iliaque postérieure et inférieure. Parfois on verra le Il° nerf lombaire rester sous l’aponévrose d’insertion de la masse sacro-lombaire.
Si l’on tend fortement en dehors l’aponévrose sacro-lombaire on constate que :
Dans la région lombaire elle adhère de bas en haut à la crête iliaque, entre les 2 épines postérieures à l’aponévrose du transverse par une charnière verticale:
Dans la région thoracique on trouve un plan de clivage qui s’arrête aux côtes — c’est qu'avec l’aponévrose sacro-lombaire on a relevé les digitations du petit dentelé postéro-inférieur (1).
On constatera que la masse sacro-lombaire est comprise dans une loge aponévrotique nette, formée, en arrière, par l’aponévrose sacro-lombaire, en avant, par l’aponévrose d'insertion du transverse en bas, par le gril costal en haut.
Cette loge, très nette en bas, est mal limitée en haut par le musele petit dentelé postéro-inférieur.
On y étudiera le muscle sacro-lombaire fixé solidement par ses insertions aux apophyses épineuses et transverses. On remarquera l'épaisseur de 1 à 2 cm. de son bord externe, charnu, — point de repère excellent, que l’on voit et que l’on sent, situé :
À 7 cm. de la ligne médiane, au niveau de la 12° côte ;
À 5 cm. de la ligne médiane, au niveau de la 3° costiforme.
Ce bord externe du muscle déborde en moyenne de 3 em. la verticale que forment les extrémités des apophyses costiformes (plus en haut, moins en bas). Mais le doigt soulève aisément ce
(1) On remarquera que c’est le bord inférieur du 4° faisceau de ce muscle qui produit le brusque versant de l'angle supérieur du sillon lombaire.
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bord depuis la 12° côte jusqu’à l’épine iliaque antéro-supérieure.
La loge occupée par le muscle est, en outre, pénétrée par des vaisseaux, traversée par des nerfs.
Pour disséquer les uns et les autres nous conseillons de pénétrer à l’intérieur de la masse sacro-lombaire en réunissant par une incision les points de sortie des nerfs et en remontant, en haut, en dedans et en avant, le trajet de ceux-ci. On arrivera peu à peu (et surtout en haut) au plan de clivage qui sépare l’ilio-costal du long du dos.
Pour éviter les redites nous renvoyons à la première partie de ce travail (voir p. 82). Deux notions sont cependant à mettre en valeur.
.Le trajet obliquement descendant de chaque nerf est croisé par l'artère et la veine dorso-spinale. Ceux-ci forment un pédicule vasculaire très plexiforme, presque vertical, intra-musculaire, croisant le plus souvent en avant la direction moins oblique du nerf transmusculaire (1). L'ensemble forme un X très allongé.
La vascularisation de ce muscle est considérable. On évitera donc de les sectionner au cours d’une néphrectomie élargie. Cette vascularisation importante est, avec son innervation, l'explication de la turgescence ou contracture de ce muscle, au cours des infections ou tuméfactions de la loge rénale et du sinus costo-diaphragmatique postérieur.
On sectionnera ensuite, horizontalement, la masse sacro-lombaire entre la {r° et la 2° costiforme. On relèvera en haut et en bas les extrémités supérieures et inférieures du muscle pour étudier ses insertions (voir p. 65). On dégagcra ainsi la partie antérieure de la loge qui est la portion interne de l’aponévrose d'insertion du muscle transverse.
Nous verrons plus loin dans son ensemble cette aponévrose. Mais étudions en détail cette portion qui est capitale.
L'aponévrose d'insertion du transverse est ici envahie par la graisse en bas, recouverte par l'insertion de l’ilio-costal sur la 12e cote. Nettoyons celle-ci, sectionnons celle-là.
Elle apparait nacrée, resplendissante, tendue fortement en un plan rigide, ainsi limité:
(1) Signalons également le trajet en baïonnette de chaque branche postérieure de rerf intercostal ou lombaire, qui, d’abord oblique en bas, en arrière et en dehors, durant la traversée de la masse sacro-lombaire, devient vertical à sa face postérieure et ne reprend sa direction primitive qu'après avoir perforé l’aponévrose sacro-lombaire.
En haut: bord inférieur de la 12° côte;
En dedans : pointes externes des costiformes et bords externes des muscles intertransversaires ;
En bas : bord supérieur du ligament ilio-lombaire et partie correspondante de la fosse iliaque interne etnon pas crète iliaque;
En dehors : l’aponévrose d'insertion du transverse disparait sous des fibres d’union abaissées de lPaponévrose sacro-lombaire, c’est la charnière aponévrotique.
De chaque extrémité des costiformes se dégagent des fibres aponévrotiques surtout horizontales, quelques-unes en éventail. Au niveau des 3 et 4° costiformes on remarquera presque toujours un sillon dont on ne voit que La convexité postérieure. Ce pli est formé par le passage de la 3° veine lombaire : témoins les orifices qui percent à ce niveau l’aponévrose d'insertion du transverse et laissent passer deux ou trois grosses branches veineuses qui pénètrent immédiatement dans la partie tout inférieure de la masse sacro-lombaire.
Au niveau des 2° et 1 costiformes les fibres tendineuses sont plus obliquement ascendantes vers la 12° côte. Elles sont moins brillantes, ternies par une adhérence intime avec les fibres de l’ilio-costal (1). Ce ligament lombo-costal ne nous a pas semblé aussi nettement individualisé que l'avait décrit Charpy. En outre, à 1 cm. au-dessous du bord inférieur de la 12° côte, ce ligament lombo-costal est clivé par la 12° artère intercostale suivie de ses deux veines, que l’on voit par transparence.
À ce propos nous ne pouvons souscrire à opinion de certains auteurs qui pensent que le trajet du 12° pédicule vasculaire peut amorcer la production d’une hernie lombaire. Il faudrait invoquer plutôt une malformation, car normalement l'angle supérieur de l'aponévrose d’insértion du transverse est puissant ; le ligament lombo-costal est très adhérent à deux muscles, la masse sacrolombaire en arrière, le‘carré des lombes en avant.
IL. INCISION DE L'APONÉVROSE SAGRO-LOMBAIRE AU PLAN SOUS-JACENT. DiSSECTION DU MUSCLE PETIT DENTELÉ POSTÉRO-INFÉRIEUR. — Si l’on veut continuer en dehors la dissection du plan grand dorsalgrand oblique, on s'aperçoit que deux adhérences retiennent ce plan au plan sous-jacent :
Ng n € 1 nn À . FA L SE . .
(1) Nous avons même souvent disséqué de véritables inserlions du muscle ilio costal sur la partie toute supérieure et interne de l'aponéyrose d'insertion du transverse
DISSECTION PLAN PAR PLAN, D'ARRIÈRE EN AVANT 17 To NT J
En haut ce sont les faisceaux du muscle petit dentelé postéroinférieur ;
En bas, c’est la charnière aponévrotique lombaire
Pour inciser celle-ci on tendra l'aponévrose sacro-lombaire et le bistouri, étant à plat, attaquera de haut en bas la charnière aponévrotique en restant au plus près de l’aponévrose sacro-lombaire. L’adhérence entre celle-ci et la face postérieure de l’aponévrose d'insertion du transverse est puissante, constituée par des fibres dont l'épaisseur atteint à ce niveau 3 à 4 millimètres. La charnière aponévrotique crie sous le couteau. L’incision faite, c'est comme une porte qui s'ouvre: on soulève aisément Le plan grand dorsal-grand oblique, découvrant ainsi le quadrilatère de Grynfellt, puis la face postérieure du muscle petit oblique.
En baut, pour relever en dehors le muscle grand dorsal, il faudra d’abord le séparer des faisceaux du “ue petit dentelé postéro-inférieur C’est parfois difficile, car l’adhérence est absolue au niveau de leurs tendons respectifs, c’est-à-dire en arrière de la masse sacro-lombaire. On amorcera plus facilement un plan de clivage au niveau du bord inférieur du 4° faisceau du musele petit dentelé, dans sa portion musculaire, à savoir juste au-dessus de extrémité supérieure de la section de la charnière aponévrotique lombaire. On remarquera l’imbrication des 4 faisceaux musculaires qu’on laissera en place pour étudier plus tard le quadrilatère de Grynfellt.
Ceci fait, on pourra soulever laponévrose sacro-lombaire et Le muscle grand dorsal jusqu’à ses insertions osseuses que l’on étudiera (voir p. 85). Puis on les sectionnera de la 12° à la 9° côte.
Dès lors (1), tout le plan grand dorsal-grandæblique pourra être rabattu jusqu’à la ligne axillaire. En haut, à mesure que l'on dissèque en dehors, l'importance du grand dorsal diminue, celle du grand oblique augmente. En bas, la même gaine fibreuse d’enveloppe grand oblique-grand dorsal ne présente aucune adhérence, par sa face antérieure avec le faisceau interne du petit oblique (2).
(1) Bien entendu il faudra sectionner le plan, en haut le long du bord supérieur du quadrangle de disseclion, en bas le long de la crête iliaque.
(2) Le faisceau interne du muscle petit oblique nous a paru constamment dépourvu de gaine aponévrotique. Un pérymisium fibreux n apparaît qu'à 5 ou 6 cm. en dehors du bord postérieur de ce muscle.
Mais les adhérences apparaissent de plus en plus nettes entre le grand et le petit oblique à mesure que l’on se rapproche de la ligne axillaire (près de la gaine du droit antérieur elles seront intimes).
On étudiera les insertions costales des deux muscles, la continuité de leurs fibres à l'embouchure des espaces intercostaux, l'importance des premiers faisceaux du grand oblique. Au niveau de la crète iliaque on remarquera l'insertion de plus en plus puissante à mesure que l’on se rapproche de lépine iliaque antérosupérieure, d’abord fibreuse, puis entremélée de fibres charnues ettrès unies à célles du petit oblique.
En relevant le grand dorsal on ne sous-tend qu’un pédicule vasculo-nerveux inconstant, branche perforante latérale du pédicule intercostal des 10° et 9° espaces.
Au contraire, en relevant le grand oblique on sous- tend les branches superficielles des XIE, XL. Xe et IX! nerfs intercostaux, suivies généralement d’une artère et d’une veine.
On étudiera l’arrivée de chaque pédicule intercostal (un nerf surmonté de deux veinules entourant une artère) au niveau de la petite arcade fibreuse d'insertion du grand oblique, tendue entre les deux extrémités de chaque côte. Tantôt ce pédicule passe audessus et en arrière de cette arcade pour cheminer entre les fibres du muscle et ne sortir à sa face postérieure que de 2 à 4 cm. plus en dehors et en bas. Tantôt Le pédicule perfore cette arcade, est compris entre petit et grand oblique durant quelques centimètres, puis traverse ce dernier et saille à sa face postérieure au mème point que dans le premier cas.
Ces pédicules se dirigent plus obliquement en bas et en dehors à mesure que l’on suit un pédicule plus inférieur. Ils sont toutefois moins obliques que les fibres du muscle. Ils sont entourés par une gaine fibreuse émanée de l’aponévrose d’enveloppe du muscle grand oblique. Ils donnent de nombreuses branches pour le muscle, à sa face postérieure
On disséquera avec soin le XII° nerf intercostal qui donne constamment deux branches superficielles, dont l'inférieure donne la branche trochantérienne. On remarquera qu'entre la crête iliaque et le XII° intercostal il existe un assez grand espace dépourvu de nerf — parallèlement et au-dessous du trajet oblique du XIT° intercostal, serait la ligne d’incision idéale pour néphrectomie. Pour nombre de nets et d'opérateurs, la section de ce
Fr. AMAN-JEAN :G Ÿ R. AMAN-JEAN LA REGION TIHORACO-LOMBAIRE
PLaANcHE III. — Le plun moyen.
On se rend bien compte sur cette figure que le petit oblique est sur un plan plus antérieur que celui de la masse sacro lombaire et que le 4° faisceau du petit dentelé postéro-inférieur réunit ces deux plans. De sorte que le quadrilatère de Grynfellt est véritablement un espace. Une fente ménagée dans l'aponèvrose sacro-lombaire ne montre pas assez nettement l’adhérence sur le bord externe de la masse sacro-lombaire, avec l'aponévrose d'insertion du transverse A remarquer que le dernier nerf dorsal postérieur (XII D) et les deux premiers nerfs lombaires postérieurs (II L, I L), sont sur le bord externe de la partie inférieure de la masse sacro-lombaire et doivent perforer l'aponévrose sacro-lombaire (puis le coussinet graisseux de Charpy) avant de passer à la région fessière. La branche superficielle du XI1° nerf intercostal est sectionnée juste après avoir donné un petit rameau pour le petit obliqueet une longue branche trochantèrieune
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-nerf n'amènerait que des troubles parétiques localisés et transi-
toires, aussi est-elle négligeable en pratique (1).
6° Dissection du plan moyen. — Lorsqu'on a relevé en dehors le plan grand dorsal-grand oblique et replacé la masse sacro-lombaire dans sa loge, on découvre les éléments du plan moyen.
Dans ce plan moyen nous devons étudier 3 régions :
En bas eten dedans, le quadrilatère de Grynfellt :
En haut et en dehors, le gril costal ;
En dehors, le muscle petit oblique.
1. LE QUADRILATÈRE DE GRYNFELLT. — Ce quadrilatère est délimité :
En haut, par le bord inférieur du faisceau inférieur du muscle petit dentelé postéro-inférieur ;
En dedans, par le bord externe dela masse sacro-lombaire ;
En bas, par la crête iliaque;
En dehors, par le bord postérieur du muscle petit oblique.
Les classiques ont décrit ce quadrilatère comme une surface plane, bordée par des muscles sur le mème plan. Ce peut ètre sur un sujet très maigre. Au cours de nos dissections nous avons toujours trouvé qu’au lieu d’une surface, le quadrilatère de Grynfellt était un espace, et qu’au lieu d’être un point faible, cette région était extrêmement solide, véritable clef de vote des aponévroses de la région lombaire.
Espace de Grynfellt. — Nous avons déjà vu que le plancher du quadrilatère de Grynfellt était formé par laponévrose d’insertion du muscle transverse tendue sur le cadre rénal : fausses côtes, costiformes, crête iliaque.
Sur ce plancher, deux côtés sont sensiblement sur le même plan :
C’est, en dehors, le bord postérieur du petit oblique ;
C'est, en bas, la crête iliaque (2).
Les deux autres côtés sont dans un plan plus postérieur. En effet, le bord externe de la masse sacro-lombaire est saillant. Son épaisseur au niveau de la crête iliaque mesure 1 cm. 5 ; au niveau
(1) Voir à ce sujet l'étude électro-physiologique de 5 opérés, in thèse de BROUET,
. 42-57. AE: ; L (2) Remarquons déjà qu’au niveau de l'angle inféro-interne du quadrilatère, la crête
iliaque est plus en arrière que l’aponévrose du transverse. Celle-ci est, en moyenne, à 1 cm. 5 de celle-là.
de la pointe de la 12° côte, il atteint presque 3 cm. Or, à ce niveau, le bord supérieur du quadrilatère est formé par le muscle petit dentelé postéro-inférieur, qui, parti de la 12° côte (plan du transverse) abouti en arrière de la masse sacro-lombaire (plan de laponévrose du grand dorsal) (1).
D'ailleurs sur une coupe (voir fig. 23 et les coupes), l'espace
1 Et Van | = Tutene fs
4% Vue.
(owtarre
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F1G. 23. — Un spécimen des veines autour du XI[° nerf intercostal (dissection de l’espace de Grynfellt. L’artère 12 intercostale n’est pas dessinée pour ne pas compliquer la figure. Elle suit le tronc de la 12° veine intercostale).
quadrilatère de Grynfellt apparait bien comme un prisme dont le sinus est costal, dont la base est constituée par le bord externe de la masse sacro-lombaire.
La paroi postérieure du sinus quadrilatère de Grynfellt {est formée par le plan grand dorsal-grand oblique, de telle sorte que la partie interne du triangle de J.-L. Petit recouvre la partie inféro-externe du quadrilatère de Grynfellt.
L'espace compris entre les différents plans du quadrilatère de Grynfellt, est occupé par la charnière aponévrotique lombaire.
(1) D'ailleurs le M. P. D. P. I. adhère fortement à la gaine antérieure du grand dorsal. En arrière de la masse sacro-lombaire le plan de clivage entre leurs deux plans tendineux est absolument artificiel.
DISSECTION PLAN PAR PLAN, D'ARRIÈRE EN AVANT 121 Ce RER nt nn
Celle-ci, en effet, présente les dimensions suivantes, prises sur un sujet moyen, normalement musclé :
Largeur de base : 7 min. à 1 em. ;
Hauteur : 1 cm. ;
Longueur : 5 à 6 cm.
Cette charnière aponévrotique lombaire commence insensiblement à quelques millimètres au-dessus de la crète iliaque, au niveau du bord inférieur du tendon du grand dorsal. A. peu près verticale, où mieux légèrement oblique en haut et en dehors, elle s’interrompt brusquement, au bord inférieur du ligament lombocostal de Henle, en avant, au bord inférieur du dernier faisceau du muscle petit dentelé postéro-inférieur, en haut.
La charnière aponévrotique lombaire est parallèle au bord externe de la masse sacro-lombaire. Elle constitue la partie externe de la gaine de ce muscle. Elle contribue à l’amarrage de l’aponévrose sacro-lombaire dans le fond du sillon lombaire.
La charnière aponévrotique lombaire, en même temps qu’elle comble l’espace quadrilatère, le sépare en deux portions :
1° Une bande interne, avasculaire, qui est à l’intérieur de la gaine de la masse sacro-lombaire ;
2° Un espace quadrilatère, externe, lieu de pénétration de nombreuses veines et du XIL° nerf intercostal.
Au cours de l’incision pour néphrectomie, on sentira la bande interne, point de repère à ne pas inciser. Au contaire, le bistouri pénétrera en dehors de la charnière, dans le quadrilatère externe, au travers des éléments suivants qu’il s’efforcera d'éviter :
a) De la région moyenne du bord externe de la charnière aponévrotique lombaire, saillent les veines du versant interne du sillon lombaire qui perforent à ce niveau l’aponévrose du transverse. Parfois au nombre de 3, le plus souvent au nombre de 2, la veine supérieure, très importante, va se jeter dans la 3*veine lombaire, l’inférieure dans la 3° ou la 4° veine lombaire. Ces deux veines viennent de l’amas graisseux de Charpy;
b) Du bord externe de la partie supérieure de la charnière aponévrotique lombaire apparait le gros tronc du XII° nerf intercostal, à 1 et même 2 cm. 5 en bas et en dedans de la pointe de la 12° côte (lorsque celle-ci est de longueur moyenne). Très aplati, très large, on voit ses fibrilles par transparence, apparaitre à travers le tendon d'insertion du transverse (venant de la gaine du carré des lombes) et se diriger en bas et en dehors.
Les deux faisceaux de fibrilles se clivent bientôt sur le bord externe du quadrilatère de Grynfellt. La branche profonde disparait en avant du faisceau postérieur du muscle petit oblique. La branche superficielle passe sur sa face postérieure. À ce moment, elle donne son rameau trochantérien qui descend verticalement vers la crète iliaque, le plus souvent en arrière du muscle, mais parfois en plein quadrilatère ;
c) Au-dessus de l'extrémité supérieure de la charnière aponévrotique lombaire, se dégageant du bord inférieur du muscle petit dentelé postéro-inférieur, tout en haut du quadrilatere, descendent une artère et deux veines : c’est le 12° pédicule vasculaire intercostal.
Souvent compris entre l’aponévrose d'insertion du transverse et le ligament lombo-costal, le pédicule reste parallèle a la 12° côte et ne rejoint la branche superficielle du XIT° nerf intercostal qu’au delà du quadrilatère au niveau de la face postérieure du petit oblique. Presque toujours il donne une branche veineuse verticale qui croise le tronc du nerf, soit en avant, soit en arrière, rasant les fibres du tiers supérieur du bord externe de la charnière aponévrotique : c’est la veine du sommet du sillon lombaire, fréquemment intéressée par l’incision de la néphrectomie.
En résumé, la puissante charnière aponévrotique lombaire sépare nettement l’espace quadrilatère de Grynfellt en 3 portions :
Une bande interne, verticale, puissante, avasculaire ;
Une portion externe, sinus quadrangulaire percé d’orifices vasculo-nerveux ;
Une portion supérieure, triangulaire, renforcée par le ligament lombo-costal de Henle, clivée par le 12° pédicule vasculaire intercostal.
Cet espace est essentiellement comblé par les aponévroses superficielles (grand dorsal-grand oblique) qui viennent s’amarrer sur la charnière verticale. Il ne peut en aucune façon être considéré comme un point faible de la région lombaire. Outre la solidité propre de lPaponévrose du transverse renforcée du ligament lombo-costal, c’est sur cette dernière aponévrose que viennent solidement s'attacher :
En arrière, laponévrose sacro-lombaire ;
En avant, la gaine du carré des lombes.
De sorte qu'immédiatement en dehors de la charnière aponévrotique lombaire, dans le plancher de l’espace quadrilatère de Gryn-
; ce * fellt, l’aponévrose d'insertion du transverse apparaît comme la vé-
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Fire. 24, — Le plancher de l’espace de Grynfellt. G. O. : Grand oblique. P. O.: Petit oblique. Tr. : Transverse. Int. : Intercostal externe.
Sur l'aponévrose d'insertion du transverse 0 à remarque : En haut l'épaississement du ligament lombo-costal (ou à l’adhérence du carré des lombes : C. L.) ; en dehors la charnière aponévrotique lombaire ; en bas et en dedans, à la hauteur des 3° et 4° costiformes les plis dus au passage des 3° et 4° veines lombaires.
Une incision faite sur le p'ancher de l’espace et mordant sur l'extrémité supérieure de la charnière, a ouvert la gaine du carré des lombes, laissant le ligament lombo-costal et montrant le trajet des éléments du XII‘ pédicule intercostal.
L'incision au cours d'une néphrectomie devra être menée légèrement plus haut et en dehors — il suffira alors d’effondrer la mince aponévrose de recouvrement antérieure du transverse pour être dans l’atmo-<phère graisseuse péri-rénale.
ritable clef de voûte de la néphrectomie. Entre la charnière aponévrotique en dedans et le petit oblique en dehors, un simple
coup debistouri effendre un fascia brillant, tendu, qui crisse sous le couteau (1). Par la mince boutonnière ainsi formée un peu de graisse saille : c’est la graisse pararénale.
2. LE Griz cosraz. — Nous avons déjà disséqué les quatre faisceaux imbriqués l’un sur l’autre du petit dentelé postéro-inférieur.
En incisant au ras des côtes Les insertions du grand oblique et du grand dorsal, on constatera les adhérences tres intimes entro l'aponévrose antérieure de ce dernier muscle avec la face postérieure des muscles intercostaux externes. Assez souvent on disséquera le prolongement de petits faisceaux musculaires de Pun dans l’autre.
On aura ainsi dégagé :
La 12° et la 11° côte en entier ;
La moitié de la 10° côte ;
Quelques centimètres de la 9° côte.
On disséquera les muscles intercostaux externes et les insertions costales du petit oblique. Ces dernières adhèrent fortement à celles du grand oblique au niveau des côtes.
Entre les côtes, les deux muscles sont mieux séparés et se jettent sur deux arcades fibreuses qui viennent se réunir pour s'insérer sur un plan aponévrotique intercostal, « interpointe », qui n’est autre que le plan diaphragme-transverse.
Au niveau de chaque espace intercostal (11°, 10°, 9°), on trouvera, sous Le dernier faisceau du musele intercostal externe, de 3 à 5 cm. de la pointe de la côte supérieure, Le pédicule intercostal, situé près du bôrd inférieur de la côte sus-jacente et constitué de haut en bas, par:
Une veine intercostale,
Une artère intercostale ;
Une veine surnuméraire inconstante ;
Un nerf intercostal.
À ce niveau, le nerf se bifurque et les deux branches restent côte à côte, cheminant sur Le plan profond qui n’est plus le muscle intercostal interne, mais l’arcade d'insertion du diaphragme. Dégagées du muscle intercostal externe, les deux branches nerveuses se séparent. |
(1) Ce fascia est l'aponévrose d'insertion du muscle transverse doublé de son aponé- . vrose antérieure qui enveloppe le muscle carré des lombes.
Fr. AMAN-JEAN LA RÉGION THORACO-LOMBAIRE
PLANCHE 1V.— Le plan profond.
(Vue postérieure du transverse, avec la masse sacro-lombaire laissee en place )
On voit nettement la charnière aponévrotique lombaire adhérant au plan aponevrotique pro fond du transverse et dont les deux « volets » sont incisés : volet interne, gaine postérieure de la masse sacro-lombaire: volet externe, tendon du grand dorsal.
De la face postérieure de la masse sacro-lombaire saillent les nerfs dorsaux postérieurs du 7° au 10° ou 11°. Les deux derniers nerfs dorsaux et les deux premiers nerfs dorsaux lombaires saillent du bord externe.
La branche superficielle, nous l’avons vu, passe en arrière et au-dessus de larcade d'insertion du grand oblique. Quelquefois elle reste comprise entre petit et grand oblique durant 2 à 3 em. mais sort parallèlement, de la face postérieure du grand oblique, à 3 ou 4 cm. en dehors et au-dessous de la pointe de la côte correspondante ;
La branche profonde passe sous Les arcades d’insertion du grand et du petit oblique, ne faisant que glisser du plan du diaphragme sur celui du transverse.
Veines et artères, toujours sus-jacentes, se bilurquent pour accompagner chacune des deux branches nerveuse
Cette bifurcation du pédicule intercostal fait prévoir qu'entre les muscles petit et grand oblique ne circulera ni artère, ni veine. C'est un plan de clivage avasculaire. Nous avons vu le pédicule superficiel passer sur la face postérieure du grand
Nous verrons le pédicule profond cheminer entre transverse et petit oblique.
3. DISSEGTION DE LA FAGE POSTÉRO-EXTERNE DU MUSCLE PETIT OBLIQUE. — Les fibres sont dirigées obliqueme2nt de haut en bas, de dehors en dedans. Elles forment des faisceaux costaux que l’on peut arriver à séparer sans artifices, surtout le faisceau issu de la 12° côte. Celui-ci est particulier ; il est complètement dépourvu d’aponévrose. Un mince périmysium ne fait son apparition qu’au niveau du faisceau de la 11° côte. Au niveau du faisceau de la 10° côte, la gaine est solide.
Rien à signaler sur la plus grande partie de [a face postérieure du muscle petit oblique, si ce n’est au niveau de ses contours.
a) Près de l’extrémité de chaque côte nous avons noté que parfois la branche superficielle de chaque nerf intercostal présente un court trajet de 2 à 3 cm. entre petit et grand oblique. Souvent il s’en détache une branche d’innervation pour le muscle petit oblique.
b) La branche superficielle du XI[° nerf intercostal passe le plus souvent au travers du muscle, entre les faisceaux issus de la 12° et de la 11° côt: (parfois entre ceux issus des 11° et 10° côtes), puis quittent ce plan pour perforer encore le muscle grand oblique ou rester quelques centimètres dans sa gaine profonde.
Durant ce court trajet la branche superficielle du XII° nerf
