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intercostal donne son rameau fessier qui descend vers la crête iliaque sur la face postérieure du muscle petit oblique. Ce rameau est toujours accompagné de faisceaux intercostaux qui saignent au cours d'une incision longue pour néphrectomie.
c) Très en avant, au delà de la ligne axillaire, il devient difficile de séparer l’aponévrose d'insertion antérieure du muscle petit oblique, et celle du grand oblique. On ne peut poursuivre la dissection jusqu’à la gaine du muscle grand droit antérieur de Pabdomen. On ne peut donc voir les branches profondes des nerfs intercostaux perforer cette aponévrose pour passer immédiatement au travers de celle du grand oblique. Nous allons voir, en soulevant le muscle petit oblique que c’est à la face postérieure de ce muscle (souvent dans sa gaine antérieure) que cheminent les branches profondes des nerfs intercostaux. Ceux-ci passent le plus souvent du plan transverse au plan grand oblique, et cela, tout près de la gaine du droit antérieur.
7° Dissection du plan profond transverse-diaphragme. — Après avoir enlevé la masse sacro-lombaire et relevé en dehors le petit oblique, on découvre un nouveau plan musculaire transverse-diaphragme. On remarquera que pour ces muscles, les insertions sont intriquées, les directions de fibres se prolongent, les hiatus sont communs. Mais pour continuer notre dissection vers le rein, une difficulté va surgir : c’est le gril costal qui apparait en haut pour protéger le sinus pleuro-pulmonaire.
La dissection de la face postérieure du plan transverse-diaphragme comprendra successivement celle de la région lombaire, puis celie de la région thoracique. Elle devra être menée de bas en haut, car plus facile et mettant bien en évidence trois notions essentielles :
Continuité des fibres du transverse dans celles du diaphragme;
Perforation du plan par les pédicules intercostaux ;
Apparition du système pleuro-pulmonaire.
1° RÉGION LOMBAIRE. FACE POSTÉRIEURE DES MUSCLES TRANSVERSE ET INTERTRANSVERSAIRES. — Nous avons déjà étudié ce plan en disséquant Je plancher de la loge de la masse sacro-lombaire et celui de l'espace de Grynfellt. Dégagée de tous muscles, l’aponévrose d'insertion du transverse peut être étudiée dans son ensemble.
Loi. 4
OPEN PSE
Le sujet est placé sur un billot, incurvé, de manière à faire tendre ce plan nacré, aponévrotique en dedans, à fibres musculaires horizontales en dehors.
Une première constatation : l’aponévrose d'insertion s’insère solidement sur le bord externe des costiformes et se continue avec le bord externe des muscles intertransversaires (ne laissant passer dans leurs interstices que le 12° nerf dorsal postérieur et les 3 premiers nerfs lombaires postérieurs). C’est une insertion nette, solide, indiscutée. Mais en haut et en bas, sur les bords du cadre osseux rénal, l’aponévrose a tendance à plonger en avant de ce cadre — comme la glace d’un tableau est bordée et retenue par son cadre.
En haut les fibres horizontales de l’aponévrose s’insèrent sur le bord inférieur de la 12° côte, car elles sont gênées par l'insertion du muscle carré des lombes. Mais sur les 2 ou 3 centimètres du bord inférieur de chaque côte, près de la pointe, les fibres s’insèrent de plus en plus en avant, se continuant avec celles du diaphragme de telle sorte que les pointes des côtes, souvent prolongées par un moignon cartilagineux, saillent fortement sur le plan de la dissection.
En bas, l’aponévrose d’insertion du transverse saute de la 4 et de la 5° apophyse transverse, à la partie supérieure de la fosse iliaque, suivant une ligne ascendante qui est d’abord sousjacente de 2 cm. à l’épine iliaque postéro-supérieure et ne rejoint la lèvre interne de la crête iliaque qu’à 5 cm. en dehors. Cette insertion inférieure est bridée par celle du muscle carré des lombes. Mais plus en dehors elle ne fait que se continuer avec celle du muscle iliaque.
Deuxième constatation : le plan de l’aponévrose d'insertion du transverse est solide par lui-même. Outre l’intrication des fibres horizontales et en éventail, parties des costiformes, il est renforcé :
En haut, par le dédoublement profond, en forme de faux, du ligament lombo-costal de Henle ;
En bas, par la puissante charnière aponévrotique lombaire.
Entre les deux renforcements, l’aponévrose d'insertion du transverse est traversée obliquement par le gros nerf XII: intercostal. Mais cette traversée n’amorce pas de point faible, créant au contraire un épaississement, dû à de multiples tractus fibreux qui fixent le nerf à son chenal. Celui-ci s'étend du bord supéro-
externe de la charnière aponévrotique lombaire au bord supéroexterne du carré des lombes, à 2 ou 3 mm. au-dessous du bord inférieur de la 12° côte. Nous Le verrons mieux lors de lincision de l’aponévrose d'insertion du transverse.
Aucun autre nerf intercostal ne perfore le transverse.
Le nerf grand abdomino-génital sort de la face postérieure du transverse par une fente située à quelques millimètres au-dessus de la crète iliaque, en un point variable situé en dehors de Paire du triangle de J.-L. Petit, distant de 7 à 10 cm. en arrière de l’épine iliaque antéro-supérieure. Ce nerf reste à peine 1 cm. sur la face postérieure du transverse et perfore aussitôt les insertions du petit oblique.
Deux pédicules vasculaires perforent également le plan aponévrotique du transverse, nous les avons déjà rencontrés :
En haut, c’est le 12° pédicule vasculaire intercostal qui chemine longuement sous la 12° côte entre le ligament lombo-costal et les fibres horizontales d’insertions propres du transverse ;
En bas, c’est la 3° veine lombaire qui perfore laponévrose par 2,3 ou 4 veines pour l’amas graisseux de Charpy.
2° RÉGION THORAGIQUE. — On disséquera plan par plan chaque espace intercostal, jusqu’au diaphragme. On commencera par le 11° espace, puis par le 10°, etc. On commencera chaque fois la dissection de dehors en dedans et de bas en haut.
Puis on réséquera les côtes.
a) Le 11° espace intercostal. — On incisera l'insertion inférieure du muscle intercostal externe qui s’étend charnu jusqu’à la pointe de La 12° côte. On incisera au ras du bord supérieur de la 12° côte, légèrement. En dedans, près de l’angle de la côte, on sectionnera ls deux faisceaux du dernier muscle surcostal qui forment un fuseau en éventail assez épais.
On relèvera le lambeau musculaire vers la 11° côte. Ce faisant, on découvrira un plan aponévrotique. Très solide en dedans : c’est le muscle intercostal interne, parfois absent, toujours peu développé, rarement musculaire. Très fin en dehors: c’est une aponévrose ténue, transparente, qui se confond avec celle du transverse.
En arrière du muscle intercostal interne, passe horizontal le XI: nerf intercostal. En dedans il est franchement à mi-distance
PLancue V. — Vue postérieure du plan profond.
Sur l’aponévrose d'insertion du transverse on reconnait la puissante charnière aponeévrotique lombaire dont le volet externe présente deux anomalies puisqu'on y voit s'insérer, en haut le 4° faisceau du petit dentelé postéro-inférieur, en bas le petit oblique.
Les trois dernières côtes ont été enlevées.
1. 12° nerf dorsal posterieur. — 2, 3, 4. 1°" 2° et 3° nerfs lombaires postérieurs. — baire et ses branches. — 6. 19° pédicule intercostal et ses branches. — 7 11° pédicule intercostal — 8. 10° pédicule intercostal. — 9. 12° nerf intercostal. — 10. Branche profonde du 12° nert intercostal. — 11 Branche fessière du 12° nerf intercostal — 12. 4° faisceau du P. D. P. I. (anomalie) — 13 Charnière aponévrotique lombaire. — 14, 15. Aponévrose lombo-dorsale, sacro-lombaire. (14, tendon du grand dorsal.) (15, gaine postérieure de la masse sacro-lombaire } — 16. Aponévrose d'insertion du transverse. — 17. Carré des lombes — 18. Ligament lombo-costal (adhérence du carré des lombes à l’aponévrose d'insertion du transverse. — 19. Diaphragme (faisceau externe de l’arcade du psoas). — 19° Diaphragme (arcade du carré des lombes et insertion sur la {12° côte) — 19/ Diaphragme (arcade entre les 11° et 12° côtes et insertion sur la 11° côte). — 20. Hiatus costo-diaphragmatique vu par sa face postérieure. — 21. Limite inférieure dela plèvre — 22 limite inférieure du poumon.
3* veinelom-
des 2 dernières côtes (1). Plus en dehors du musele, il tend à se rapprocher de la 11° côte et de son pédicule vasculaire sus-jacent.
Celui-ci (artère en haut, veine en bas) est engainé par les tissus fibreux et périostés. IL faut le sculpter littéralement dans la rainure osseuse du bord inférieur de la 11° côte. Il disparait d’ailleurs le plus souvent en avant du muscle intercostal interne. Le nerf reste en arrière et la dissection mal commode le perd très en dedans, dans un amas graisseux qui annonce le trou de conjugaison.
On incisera ensuite le musele intercostal interne. C’est facile en dedans, difficile en dehors à cause de sa ténuité. On dégagera alors un nouveau plan, déjà deviné par transparence.
En dedans, c’est un2 cloison blanche, fibreuse, fragile au bistouri, qui adhère à la 12° côte au niveau de l’angle, quitte le milieu du bord supérieur de celle-ci (quand elle est de longueur moyenne) pour traverser horizontalement le 11° espace et disparaitre audessous du milieu du bord inférieur de la 11° côte : c’est le sinus pleuro-pulmonaire.
En dehors, c’est un fuseau musculaire, tendu obliquement en haut, en dehors, en avant : ce sont les fibres aplaties du diaphragme qui s’insèrent sur la 12° côte et sur l’arcade tendue entre les extrémités des 12° et 11° côtes.
A petits coups de bistouri prudents, on arrive très bien à soulever le sinus pleuro-pulmonaire, de dehors en dedans. Il est libre, mince, uniquement pleural en dehors. Il est adhérent, épais, pleuro-pulmonaire en dedans. Durant sa traversée de l’espace intercostal, de fins tractus l’attachent aux tissus voisins ; une section aux ciseaux n’intéresse que le cul-de-sac virtuel de la séreuse.
En dedans au contraire, le cul-de-sac semble fixé à la face antérieure de l’angle de la 12° côte par un véritable ligament. Il est à ce niveau très épais. On sent que le cul-de-sac, de costal va devenir médiastinal. Un coup de ciseaux fera constater qu’à partir du tiers interne du bord supérieur de la 12° côte, le sinus pulmonaire descend presque toujours au fond du sinus pleural (v. fig. 25, A).
Cette notion, passée sous silence par les classiques, est d'im-
(1) Le fait que la moilié interne de la 12° côte soit chevauchée de très près par le XII: nerf intercostal en bas, et par le XI* nerf intercostal en haut, expliquerait pour ivus la douleur névralgique qui survient parfois chez les opérés de néphroplose parle procédé de suspension du rein à la 12° côte par catgut. Pour éviter cette complication nous pensons qu’il faudrait faire porter cette suspension en un point:
1 Qui soit le plus possible en dehors ;
2° Qui rase les bords supérieur et inférieur de la côte.
e AMAN-JEAN. 9
portance. S’il est oiseux de craindre un pneumothorax, par transfixion du cul-de-sac pleural, il est préférable de ne pas léser le cul-de-sac pulmonaire. Notamment, au cours d’une néphropexie, on n’exécutera le procédé de suspension sur la 12° côte que sur ses deux tiers externes, lorsque celle-ci est longue (1).
On pourra relever suffisamment le sinus pleuro-pulmonaire, en libérant quelques adhérences costales et vertébrales. On dégagera ainsi le plan diaphragmatique plus antérieur : plan vertical à lextrémité externe de l’espace, déjà coupole à l'extrémité interne (voir fig. n° 25, À, B, C.). Entre les deux se dessine l’hiatus costodiaphragmatique masqué par la 12° côte. Nous verrons mieux ces détails lorsque nous aurons enlevé les côtes.
Le 11° espace est en rapport uniquement avec le rein.
Du côté droit il est sus-hilaire. Du côté gauche, l’extrémité interne de l’espace correspond assez exactement au hile du rein gauche. |
b) Le 10° espace intercostal. — Il est plus schématique que le précédent, moins variable.
Le muscle intercostal externe est plus développé. Le muscle intercostal interne est plus musculaire.
La disposition des vaisseaux et du nerf du 10° pédicule intercostal est la même.
Le sinus pleural avait abordéle bord fnférieur de la 10° côte à 10 ou 11 cm. dela ligne médiane. Il reparait à son bord supérieur et légèrement ascendant, traverse le 10° espace pour atteindre le bord intérieur de la 10° côte à 14 cm. de la ligne médiane.
Alors que le 11° espace est en rapport profond uniquement avec le rein, le 10° espace présente des rapports différents; en rapports :
Avec le rein pour sa moitié interne ;
Avec le foie pour sa moitié externe (à droite).
On se souviendra, lors de la prise des points de repère, que la pointe de la 12° côte, lorsqu'elle est moyennement longue (11cm.), marque à peu près la limite entre :
À droite, le milieu du bord externe du rein droit et l’angle postéro-externe du lobe droit du foie ;
À gauche, Le bord externe du rein gauche et le pôle supérieur de la rate. |
Au niveau du 10° espace intercostal et du côté droit seulement,
(1} Ou mieux sur la moitié externe de la 11° côte,
F1G. 25. — Coupe du 11° espace intercostal.
A. partie externe. B. partie moyenne. C. partie interne.
