Plan aponévrotique recouvrant diaphragme

la limite entre le bord externe du pôle supérieur du rein et la face postérieure du foie s> fait suivant une ligne qui coupe obliquement le 10° espace intercostal, d’un point situé à 13 cm. de la ligne médiane sur le bord supérieur de la 11° côte, à un point situé à 10 cm. de la ligne médiane, sur le bord inférieur de la 10° côte (fig. 12).

c) Le 9° espace intercostal — En haut et en dedans le 9° espace intercostal dépass2 notre carré de dissection. Plus en dehors il s'incline et rentre dans les limites de notre région.

Les dispositions musculaires et vasculo-nerveuses sont les mêmes que pour le 10° espace.

Le sinus pleuro-pulmonaire, de plus en plus effilé, poursuit son trajet légèrement ascendant. Toujours coincé entre le fascia endothoracique et la face postérieure du diaphragme, il est situé en moyenne à 4 em. au-dessus de l'insertion en arcade du diaphragme qui réunit les extrémités des 10° et 9° côtes. D’ailleurs à ce niveau le sinus pleural est en rapportavec le foie.

Le 9 espace intercostal est donc sus-rénal, pré-pleural, rétrohépatique, dans toute son étendue.

La 10° côte esten général, à droite rétro-polaire supérieur, sur un court espace de 2 cm. à 6 cm. de la ligne médiane. À gauche, le pôle supérieur du rein dépasse fréquemment de 1 à 2 cm. le bord supérieur de la 10° côte ;

d) Enlèvement des côtes. — La lame du scalpel étant à plat, on attaquera l'extrémité proéminente de la côte en rasant l'os, de la pointe à l'angle. ILest difficile d'arriver à désarticuler. On se contentera de sectionner le col à la pince coupante. Ce faisant on a rasé le périoste des deux dernières côtes, en laissant intact leur «lit », constitué par une gaine fibro-périostique.

Nous pouvons sur ce plan flexible sentir la forme trans-diaphragmatique du rein et décrire exactement dans son ensemble le trajet du sinus pleuro-pulmonaire, tout en ayant gardé le rapport visuel des côtes sous la forme de leur empreinte.

On verra que le sinus pleural atteint le lit de chaque côte aux distances indiquéos par les classiques (voir p. 62-63). Que ce sinus est en dedans très proche de la naissance du XII° nerf intercostal et très adhérent au col de la 12° côte.

À peu près à mi-distance du lit de la 12 côte le sinus pleural affleure le sommet en ogivedes deux faisceaux diaphragmatiques qui forment la partie supérieure de l'hiatus costo-diaphragmatique.

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Un point capital, que l’on percevra bien par la palpation bidigitale du sinus pleural, est que celui-ei est de plus en plus mince à mesure qu'on se rapproche du lit de la 11° côte, de plus en plus épais à mesure que l’on se rapproche de l'angle de la 12° côte.

Autre notion essentielle : deux coups de ciseaux sur ce sinus pleural donnés au niveau de chacun des lits des deux côtes révéleront : |

Au niveau de la 12° côte : deux feuillets pleuraux largement ouverts avec descente du sinus pulmonaire ;

Au niveau de la 11° côte, deux feuillets pleuraux accolés avec ascension du sinus pulmonaire formant une sorte d’incisure.

Il découle de ces notions qu’une plaie pleurable est négligeable au niveau du lit de la 11° côte, tandis qu’au niveau du lit de la 12° côte, une plaie pleuro-pulmonaire peut être beaucoup plus grave.

8° Incision du plan transverse-diaphragme. — On mènera une longue incision verticale, partant du milieu de Ja crête iliaque, rasant l'extrémité externe du lit de la 12° côte, coupant le milieu du lit de la 11° côte et aboutissant à la limite du 1/3 interne et du 1/3 moyen du bord inférieur de la 10° côte.

On remarquera que l’incision faite intéressera, de bas en haut, le plan continue transverse-diaphragme, aponévrotique au niveau du transverse, musculaire au niveau et au-dessus de l’arcade d’insertion du diaphragme, entre l’extrémité des 12° et 11° côte.

On relèvera les 2 lambeaux de l’incision en dehors et en dedans. On aura soin de ménager le plan capsulaire sous-jacent, d’ailleurs. protégé par un coussinet plus ou moins important de graisse pararénale.

Dans le lambeau externe on étudiera la continuité des fibres du transverse et du diaphragme au niveau de chaque lit costal et par système d'arcade entre chaque extrémité d’empreinte costale. On. remarquera que ce lambeau externe forme un plan surtout musculaire, contractile, solide, sans orifices vasculo-nerveux. Avec un stylet on séparera de la face antérieure du muscle transverse, un périmysium de recouvrement qui tient assez fortement aux fibres musculaires. C’est l’aponévrose antérieure de recouvrement du transverse. Elle adhère faiblement à une mince nappe de graisse plus antérieure, qui est pararénale, rétro-capsulaire. En