IL. — L'architecture osseuse
Les muscles et aponévroses que l’on doit traverser pour découvrir un rein s'insèrent :
En haut, sur les 5 dernières côtes; En dedans, sur la colonne vertébrale dorso-lombaire; En bas, sur la crête iliaque.
Ces os constituent un cadre dans lequel s'inscrit le rein. Ce cadre osseux rénal est essentiellement constitué : En haut, par le bord inférieur de la 11° côte ; En dedans, par le bord externe de la colonne vertébrale, de la 10° dorsale, à l’aileron du sacrum ; En bas, par le bord supérieur de la crête iliaque, Nous étudierons successivement :
1° L’ostéologie de la région rénale :
a) Vertebres ; b) Côtes ;
c) Crète iliaque.
2 Le cadre osseux rénal :
a) Ses dimensions, Ses variétés de forme ;
b) Ses rapports avec le rein aux points de vue : «) Clinique ; 8) Radiologique; y) Chirurgical.
Elle comprend l’étude successive :
Le De la colonne vertébrale, de la 11° dorsale à La 5° lombaire; 2° Des deux dernières côtes; 3° De la crête iliaque.
1° Les vertèbres. — Nous devons considérer les 2 dernières vertèbres dorsales et les 5 lombaires. Elles diffèrent toutes par des détails qui portent sur les corps, les pédicules, les apophyses surtout. ‘
Les corps, cylindriques, ont un diamètre qui croit dé Tai: D. à la 5° V. L.; les surfaces circonférencielles sont concaves en avant et en dehors. Leur hauteur, mesurée sur la ligne médiane, est sensiblement la même et varie en moyenne de 22 à 25 mm. Sur la 11° V. D., se place une seule facette articulaire pour la 11° côte. Elle est située près du bord supérieur du corps, débordant sur le pédicule en arrière, donc dégageant le trou de conjugaison sousjacent (1). Sur la 12° V. D., la facette articulaire costale est située plus bas, près du trou de conjugaison sous-jacent.
LES PÉDIQULES, courts, épais, dirigés en haut et en arrière, sont, à mesure qu'on les considère à un niveau plus inférieur, plus tra: pus, plus horizontaux. Par leur bord supérieur et inférieur, ils constituent le plancher et Le plafond des trous de conjugaison.
Les Apopayses. — Nous n'insisterons pas sur la double colonne que forment les apophyses articulaires orientées sagittalement.
Beaucoup plus importante pour la chirurgie rénale, apparait la colonne transversale que forment de chaque côté, les apophyses . costiformes (ou costoiïdes, ou transverses), prolongée en haut par les deux dernières côtes (car les apophyses transverses des 11° et 12° V. D. sont négligeables).
Dirigées de dedans en dehors, légèrement en arrière et en bas, les apophyses costiformes sont effilées et croissent en longueur de la fr à la 3° V. L. Les deux dernières sont plus trapues, plus horizontales, à extrémités carrées.
Elles affectent une forme de lame. Leur hauteur varie entre 10 et 15 mm. Leur longueur ne descend jamais au-dessous de 15 mm.
(1) Ce qui a son importance pour l'anesthésie tronculaire du XI: nerf intercostal, plus facile que celle du XIt-.
Re
et n'excède pas 3 cm. Nous avons toujours s trouvé que l’apophyse costiforme de la 3 V. L. était la plus longue. Elle mesure en moyenne 27 mm.
Ces apophyses costiformes présentent une importance anatomique, pathologique, chirurgicale.
a) Anatomique. — Importance considérable, puisque c’est sur les apophyses transverses que vont s’insérer la plupart des muscles
de la région :
Sur leurs bords antérieur et supérieur : muscles inter-transversaires ;
Sur leur face postérieure: faisceaux de la masse sacro-lombaire ;
Sur leur face antérieure : psoas et carré des lombes ;
Sur leur pointe : muscle transverse par sa solide aponévrose d'insertion prolongée en haut : du ligament lombo-costal, en arrière, des arcades du psoas et du carré des lombes, en avant.
L'ensemble forme une puissante cloison qui sépare la région en deux départements bien nets :
En arrière de la colonne costoïde : muscles de la paroi ;
En avant de la colonne costoïde : muscles rétro-rénaux « dans le ventre ».
b) Pathologique. — Cette colonne osseuse transversale, doublée d’un feutrage aponévrotique considérable, constitue une cloison solide, surtout en haut, au niveau du rein. Cette cloison forme une barrière longue et douloureuse à franchir, pour les infections rétro-rénales.
Nous insistons sur l’importance de la 3° costiforme qui se trouve être la plus longue, en même temps que la plus près du rein, étant donné la position oblique de celui-ci. Surtout à droite, où le rein est situé plus bas, son pôle inférieur, lors de traumatismes violents, peut être lésé par choc direct sur cette apophyse, malgré linterposition de la graisse rétro-rénale et des fibres du Psoas.
c) Chirurgicale. — Au point de vue anesthésie régionale tronculaire, on n'oubliera pas trois points :
Le bord supérieur d’une costiforme est situé en moyenne 15 mm. plus haut que Le bord supérieur de la pointe de l’apophyse épineuse d’une même vertèbre ;
Le trou de conjugaison d’où sort une racine nerveuse est situé en moyenne à 15 mm. , au-dessus, en dedans et en avant, du milieu du bord supérieur d’une costiforme ;
Chaque racine nerveuse, issue d’un trou de conjugaison, donne
deux branches, une antérieure qui rase la face antérieure de lextrémité de chaque costiforme ; une postérieure qui chevauche le bord supérieur de chaque costiforme dans son 1/3 interne et devient postérieure. Re
D'où trois conclusions pratiques lors d’une anesthésie régionale :
L’apophyse costiforme constitue une butée repère, en dehors de laquelle il ne faut pas s’égarer et sur le milieu du bord supérieur de laquelle il faut pousser l'aiguille.
Lorsqu'on aura senti celui-ci, on dirigera l'aiguille en dedans (vers son 1/3 interne) et l’on poussera une partie de la solution pour anesthésier la branche postérieure du nerf.
Puis on dirigera l'aiguille en dehors, vers le 1/3 externe de La costiforme, et après avoir dépassé de 1 cm. la traversée de la cloison aponévrotique intertransversaire, on poussera le reste de Pinjection, pour anesthésier la branche antérieure du nerf.
Les apophys2s épineuses sont trapues, devenant plus horizontales, plus massives à mesure que l’on descend vers la 3° vertèbre lombaire. Les deux dernières sont moins volumineus?s.
En résumé les sept vertèbres de la région rénale croissent d'importance :
Par leurs corps jusqu'à La 5° lombaire ;
Par leurs apophyses jusqu’à la 3° lombaire, qui est ainsi pour le rein la plus dangereuse.
Voyons-les en place, s’articulant. Elles vont former, grâce aux disques inter-vertébraux, une colonne, percée latéralement de trous de conjugaison. Nous étudierons successivement :
Les disques intermédiaires ;
La colonne vertébrale et ses sinuosités ;
Les trous de conjugaison.
a) Les disques. — Formés de tissu fibro-cartilagineux ils réunissent les faces aplaties des corps vertébraux. Leur épaisseur est en moyenne le tiers de la hauteur des vertèbres sus et sousjacentes. C'est dire que ces disques croissent d'épaisseur Lors qu'on les mesure à un niveau plus bas. Elle est en moyenne de 9 mm. entre la 11e et la 12° V. D., et de 12 mm. entre la 3° et la AN TL
b) La colonne vertébrale. — Les sept vertèbres décrites forment
