COMMUNE

(1) Rom et prAnomi.

(2) Indiquer la data et llieiira.

(3) Indiquer les nom, prèname, profesnon et adretae; mentionner, en cas d*iibtence ou k dAftnt du chef de l'entreprue, que la dAclaration t bien été faite par ton préposé.

Eflhcer isolé ou liple snÎTaat les cas.

(5) Indiquer la nature de l'^taMissemcnt et le liea où il est situé, ainsi que l'atelier où a eu lieu l'accident.

(6) Indiquer les nom, prénoms, âge, sexe, profession et adresse de la victime on des TÎetimes.

(7) Indiquer les noms, professions et adresses.

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