PROCES-VERBAL

DE DÉCLARATION D'AGGIDENTC)

(Art. 15 de la loi du 2 noY. 1892.)

Par-devant nous ('), maire de la commune d département d soussigné, a comparu, le (') MO

qui nous a remis, en vertu de l'article 15 de la loi du 2 novembre 1892, une déclaration relative à un accident isolé ou multiple {*) survenu le (*) dans (*)

Cette déclaration constate que: i<> L'accident résulte de la circonstance suivante :

2"" Que les témoins de l'accident sont (')

À cette déclaration était joint un certificat de M. C)

(•) Sont seuls coQsidérés comme accidents ceux qui paraissent devoir entraîner une incapacité de travail de trois jours au moins.

médecin à

donnant par victime les renseignements suivants :

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des

victuobs.

SUITES x«'AOCxonrr.

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