COMMUNE

(l)Nom et prénoms.

(2) Indiquer la date et llieaTe.

(3^ Indiquer les nom, prénoms, profession et adresse; mentionner, en cas d'ubaence ou à défaut du chef de l'entreprise, que la déclaration a bien été faite par son préposé.

(4) Effacer isolé ou multiple suivant les cas.

(5) Indiquer la nature de l'étalillfisement et le lieu où il est située ainsi que l'atelier où a eu lieu l'acidcnt.

(0) Indiquer les nom, prénoms, ftge, sexe, profession et adresse de la victime ou des victimes.

(7) Indiquer les nom*, professions et adresses.