PROCÈS-VERBAL
DE DÉCLARATION D'AGGIDENT(*)
(Ali. 15 de la loi du 2 nov. 1892.)
Par-devant nous ('), maire de la commune d déparlement d soussigné, a comparu, le (*) MO
qui nous a remis, en vertu de l'article 15 de la loi du 2 novembre 1892, une déclaration relative à un accident isolé ou multiple (*) survenu le (*) dans (')
Cette déclaration constate que ; 1* L'accident résulte de la circonstance suivante :
2° Que les témoins de Paccident sont (')
À celle déclaration était joint un certificat de M. C)
(a) Sont seuls considérés comme accidents ceux qui paraissent devoir entraîner une incapacité de travail de trois jours au moins.
médecin à
donnant par Yictime les renseignements suirants :
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