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(8) 8*U s'agll d*iin accidoit arrité dans uoa miaa, minière ou carrière, indi<ia«r fingéaiear des miiiea auquel lepracèa-Terbaldoii être traniniis.

La déclaration et le certificat médical ont été annexés au présent procès-verbal pour être transmis à M. l'inspecteur départemental (') en résidence à

Fait et arrêté le présent procès-Yerbal les jour, mois et an que dessus, lequel a été signé avec nous par le déclarant après lecture faite.

(Signatures.) Va pour être annexé au décret du 21 avril 1893. Le Ministre du commerce, de l'industrie et des coloni. s,

TSBAUiB.

tbâtail dans l^industbib. 19