OBSERVATION IX

(Obs. rapportée par M. Cadenat à la Société de Chirurgie en 1929)

Luxation du semi-lunaire en avant et du scaphoïde en arrière.

B.., 4 ans, plombier, fait une chute de 15 mètres. Il présente des contusions multiples à l’épaule droite, aux genoux el à la face, mais se plaint surtout de son poignet gauche, Celui-ci est tuméfié et augmenté de volume, surtout dans son diamètre antéro-postérieur. IL existe un très léger dos de fourchette, mais les styloïdes sont en position normale. Légère sensibilité au niveau de la styloïde cubitale, mais la douleur est plus vive à la face antériétre du poignet. À ce niveau, on perçoit d'ailleurs une saillie anormale, et le malade ne pouvant faire aucun mouvement du poignet et se plaignant d’irradiations douloureuses dans les doigts (surtout le médius), c’est avec le diagnostic de luxation du semilunaire probable qu'on fait faire deux radiographies. Cellesci confirment cette impression clinique, mais montrent également une luxation du scaphoïde en arrière. Cet os, qui ne présente aucune fracture, a pivoté de telle façon que son extrémité supéro-interne s’est luxée en arrière du radius, tandis que sa base inféro-externe a conservé ses rapports normaux. Le semi-lunaire est subluxé en avant et de plus déplacé en dedans, puisque sur la radiographie de face il chevauche l’interligne grand os-os erochu. Le pyramidal semble également fracturé, mais a conservé sa forme générale et sa position normale.

Devant ces importantes lésions et dans l'impossibilité où l'on est de réduire le semi-lunaire san saccentuer vraisemblablement le déplacement du scaphoïde, on décide de tenter une réduction sanglante par voie dorsale.

Opération, 22 mai 1929. Anesthésie au Schleich. Incision médiane postérieure de résection du poignet passant au niveau de la dépression de la tête du grand os. Les tendons de l’extenseur commun sont reconnus et écartés en dedans. Celui du long extenseur est récliné en dehors. Immédiatement au-dessous de lui se trouve la saillie du scaphoïde luxé en arrière. Le tendon du 2° radial est découvert sur son bord externe et facilement écarté en dehors, sans qu'il soit nécessaire de le désinsérer du 3° métacarpien.

Sans m'occuper pour le moment du scaphoïde, dont le déplacement en arrière est plutôt favorable, puisqu'il augmente le jour sur la partie profonde de l'articulation, je me dirige aussitôt vers le semi-lunaire luxé en avant. En exagérant avec un écarteur le déplacement du scaphoïde en dehors, et | en exerçant, par la face antérieure du poignet, une pression douce sur l'os luxé, j'arrive à en apercevoir la face prostérieure. Après plusieurs essais infructueux au davier je parviens sans beaucoup de peine à remettre cet os en place en procédant de la façon suivante. Une pince de Museux à deux dents est démontée et va me fournir les deux crochets nécessaires. Le bord inférieur du semi-lunaire est accroché et soulevé pour lui permettre de contourner la tête du grand os. Avec l’autre crochet, je saisis la face latérale interne de l'os et celui-ci se remet en place avec la plus grande facilité. Reste le scaphoïde : à vrai dire, il suffit d'appuyer sur lui pour qu'il rentre au contact du semi-lunaire réduit. Je cherche ensuite qu'elle est la position de la main qui s’oppose à la reproduction du déplacement. La flexion fait rebasculer en arrière le scaphoïde, le semi-lunaire restant en place. Au contraire, l'extension du poignet maintient la réduc-

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tion. Après reconstitution de la partie postérieure de la capsule et suture de la peau, c'est donc en extension que la main sera immobilisée dans un petit plâtre (de préférence à une attelle qui eût gêné la radiographie).

Observations de reposition sanglante par voie palmaire

OBSERVATION X (inédite)

(Due à l’obligeance de M. Lapointe)

Enucléation du semi-lunaire à 90° avec fracture de la styloïde cubitale.

F. M.., 4o ans, manœuvre. Le 29 mars 1929, il fait une chute sur la paume de la main droite en hyperextension et sur la tête.

Il ressent alors une douleur très vive au niveau de son poignet droit et présente une plaie cutanée dans la région de l’arcade sourcilière droite.

Le blessé redoutant l'hôpital se fait conduire chez lui.

Son poignet est alors augmenté de volume et ne peut être mobilisé. Les doigts sont en crochet et incapables de tout mouvement.

Quarante-huit heures après l'accident, la douleur a un peu diminuée, mais l’impotence fonctionnelle complète persiste.

Un médecin, consulté, fait alors immobiliser le poignet sur une planchette pendant 8 jours. Comme il n’y a aucune amélioration, il conseille alors une radiographie au blessé,

La radiographie, faite le 10 avril 1929, montre :

1°) Une énucléation du semi-lunaire, avec rotation de 90°.

2°) Ün arrachement de la styloïde du cubitus.

Ce même jour, le blessé est examiné par M. Lapointe, qui constate : un épaississement du diamètre antéro-postérieur du poignet ; le poignet est cloué en extension ; les doigts en demi-flexion ne peuvent être mobilisés.

Intervention le 13 avril 1929, 15 jours après l'accident :

Sous anesthésie générale, tentative de réduction par manœuvres externes qui échoue. Incision antérieure médiane. Section du ligament annulaire antérieur. On récline le paquet des fléchisseurs et le médian. L’osselet à nu montre sa face concave.

A l’aide d’une traction opérée sur la main, la reposition est facile par pression sur la corne postérieure. Suture, puis immobilisation en flexion.

La consolidation est acquise le ro juin 1929 avec un déchet de 15 %. Les mouvements de flexion et d'extension du poignet sont très limités. La flexion a perdu les 4/5° de sa valeur, les mouvements d’extension sont inexistants et pratiquement la main ne dépasse pas le prolongement de l’avant-bras. Les mouvements de pronation sont limités des 2/3 de leur valeur, la supination est normale. La flexion des quatre derniers doigts est limitée, dans la flexion active maxima, la pulpe des doigts reste distante de 1 cm. de la paume de la main. Il existe une atrophie de r cm. et demi des muscles de l’avant-bras.

Le blessé, revu le 15 février 1931, soit 10 mois après l’intervention, s’est nettement amélioré. La flexion du poignet atteint 45 degrés, l'extension 30 degrés. La pronation et la supination s'effectuent bien. La flexion des doigts reste limitée, la pulpe atteint à peine la paume de la main, d’où difficulté pour serrer les petits objets. L’atrophie musculaire de l'avant-bras persiste.

OBSERVATION XI (inédite) (Due à l’obligeance de M. Lapointe)

Enucléation du semi-lunaire à 90° avec fracture

du scaphoïde et fracture de la styloïde radiale.

J. P.., 30 ans, manœuvre. Le 14 mars 1929, traumatisme dé la tête et du poignet droit.

Le blessé, conduit à l'hôpital Saint-Antoine, présente un poignet immobile avec doigts en crochets. 11 n'y a pas d’anesthésie du médian.

La radiographie montre

1°) Un déplacement palmaire du semi-lunaire avec rotation de 90° et remise du grand os à l’aplomb du radius.

2°) Une fracture du scaphoïde.

3°) Un arrachement de la styloïde radiale.

Le 9° jour seulement, tentative de réduction sous écran par manœuvres externes, échec. Immédiatement, incision palnaire médiane, Dégagement du semi-lunaire sur le flan externe duquel on voit attacher le petit fragment du scaphoïde. Reposition facile par pression sur la corne postérieure. Le ligament annulaire du carpe sectionné est reconstitué par un catgut. Immobilisation en flexion.

Le blessé est revu le 18 juin 1929, c’est-à-dire 3 mois après. Il présente un enraidissement du poignet encore important, la flexion et l’extension Sont diminuées de moitié. Les mouvements des doigts sont normaux. L’atrophie musculaire est un peu marquée. L'incapacité de travail est éva- Tuée 314596: |

Depuis cette date, le blessé n’a pu être retrouvé. ,

— Gr —