OBSERVATION XIX

(Obs. rapportée par M. Grimault (d’Algrange) dans la Revue d’Orthopédie en 1927)

Enucléation du semi-lunaire à 90°

P... Victor, 32 ans, minéur, est gravement blessé le 7 octobre 1925, par la chute d’un bloc de minerai qui produit une plaie pénétrante du coude gauche, une plaie du cuir chevelu dans la région occipitale, une contusion de la poitrine avec fracture des côtes et un traumatisme du poignet gauche. L'accident a entraîné une forte commotion cérébrale et le blessé est amené à l'hôpital dans un état grave. A son arrivée, la commotion a disparu, et le blessé est très shoké : pouls petit, rapide, pâleur de la face, etc... Après avoir réchauffé le malade et l'avoir remonté par les moyens habituels, on a procédé sous anesthésie locale, à l’excision et à la suture de la plaie pénétrante du coude, ainsi qu’à l’excision et à la suture de la plaie du cuir chevelu. Le poignet gauche, qui était gonflé et tuméfié, mais dont les lésions passaient au second plan a été immobilisé dans une gouttière ouatée.

Les suites immédiates de l'accident ont été assez alarmantes par suite du traumatisme de la poitrine : l’accidenté a présenté à différentes reprises, des hémoptysies assez abondantes qui ont nécessité un repos au lit prolongé. Les plaies

du coude et du cuir chevelu ont évolué avec la plus grande simplicité et se sont cicatrisées par première intention. Ce n'est qu'un mois après l'accident, lorsque le blessé était à peu près rétabli, qu’il a attiré notre attention sur son poignet gauche. Ce poignet qui était augmenté de volume avec ecchymoses étendues après l'accident, avait d’abord été immobilisé dans une gouttière, puis massé. L'état grave dans lequel se trouvait le blessé n'avait pas permis de le radiographier et surtout de faire une intervention quelconque sans anesthésie générale.

Le 9 novembre, l’état du poignet gauche est le suivant : à l’inspection on note un épaississement global accusé, surtout dans le sens antéro-postérieur, L’axe de la main n'est pas dévié, mais celle-ci présente des troubles trophiques légers : sudation, cyanose facile des téguments, atrophie des interosseux et des muscles des éminences thénar et hypothénar. I} existe, en outre, des troubles sensitifs intenses à l’extrémité de l'index et du médius, qui sont le siège de fourmillements et d’élancements douloureux avec diminution de la sensibilité tactile.

A Ja palpation du poignet, on sent un empâtement qui occupe toute l’interligne articulaire, aussi bien en arrière qu'en avant ; dans cet empâtement, en avant, on palpe une masse osseuse saillante, dont la pression provoque une douleur très violente qui se répercute jusqu'à l'extrémité des doigts.

Il existe, en outre, des troubles importants de la mobilité : la flexion du poignet est impossible, l'extension très limitée, les mouvements de latéralité du poignet sont à peu près normaux. Les mouvements d'extension et de flexion des doigts sont très limités ; ils sont immobilisés en demi-flexion.

Une radiographie du poignet montre une énucléation du semi-lunaire en avant, avec rotation de 90° : la face articulaire qui, normalement regarde le grand os, est maintenant

orientée vers la peau.

pp

Le 10 novembre, sous anesthésie générale au chloroforme, nous essayons une réduction du semi-lunaire par des manœuvres externes ; toutes les tentatives échouent. C’est pourquoi nous recourons le 13 à l'intervention sanglante. Nous nous sommes proposé, dans cette intervention, de faire la réduction du semi-lunaire, ne devant recourir à la résection de cet os qu’en cas d'échec de la réduction.

Sous anesthésie générale au mélange de Schleich, incision palmaire qui permet de découvrir le semi-lunaire directement sous les tendons fléchisseurs, qui font saillie en avant et sont comprimés, ainsi que le nerf médian par la saillie osseuse.

Après avoir libéré le nerf médian pour bien le repérer, ïl est récliné sous un écarteur de Farabeuf et les tendons flé-. chisseurs sont aussi réclinés à droite et à gauche, le semilunaire apparaît, la face concave en avant au contact des tendons. Il est mobile en tous sens et pivole autour du ligament radio-lunaire antérieur resté intact et bien solide. Par contre, la loge du semi-lunaire est très réduite, le grand os est presque au contact du radius, ce qui reste de la cavité est en partie comblé par des/tissus fibreux. Nous avons d’abord tenté la réduction en tirant fortement sur la main en hyperextension pour ouvrir la loge du semi-lunaire dans laquelle nous voulions le replacer ; nos efforts ont échoué et il nous a fallu recourir à une autre manœuvre pour que le semi-lunairee puisse retrouver droit de cité dans l'articulation. A la curette, nous avons débarrassé la loge des débris fibreux qui la comblaient en partie, puis avec une rugine introduite dans la cavité et servant de levier, nous avons appuyé fortement sur le grand os pour l’écarter du radius. Après plusieurs poussées lentes et prudentes, la loge du semi-lunaire a été suffisamment agrandie pour que la réduction du semilunaire se fasse avec une très grande aisance en mettant la main en hyperextension.

PL OR ac

Pour fixer cette réduction, nous avons mis plusieurs points de suture sur les ligaments antérieurs du carpe, suturé les différents plans des parties molles et immobilisé le poignet fléchi dans une gouttière plâtrée postérieure prenant l'avant-bras et la main. |

La plaie opératoire s’est cicatrisée par première intention et dès le 10° jour après l'opération, nous avons commencé une mobilisation excessivement prudente, enlevant chaque jour, pendant quelques instants, la gouttière qui n’a été définitivement supprimée qu’au bout de 3 semaines.

A cette date, les troubles sensitifs des doigts ont beaucoup regressé, Les mouvements des doigts se récupèrent rapidement, grâce aux massages et à la mécanothérapie méthodiques.

Le 15 décembre, un mois après l’opération, nous avons noté que les mouvements de flexion et d'extension des doigts ont une amplitude normale, que les mouvements de flexion et d'extension du poignet se sont améliorés et ont une amplitude de 50 degrés environ et que les mouvements de latéralité sont normaux.

Le traitement est continué jusqu’au 20 janvier 1926, date de la reprise du travail. À ce moment, l’état est le suivant : les mouvements de flexion des doigts sont normaux, ainsi que l'extension ; les mouvements de préhension de la main se font avec force. Les mouvements de latéralité du poignet sont normaux ainsi que les mouvements d'extension ; par contre, la flexion du poignet reste un peu limitée, mais l’amplitude de ces mouvements est suffisante pour permettre tous les travaux.

L'’atrophie musculaire de l’avant-bras et du bras gauche est à peine appréciable.

Les troubles nerveux des doigts ont à peu près disparu ; il ne reste plus qu'un peu d’anesthésie à la pulpe de l'index! et du médius.

SGA LES

L'accidenté accuse en outre des troubles résultants des autres blessures : céphalée légère, vertiges, douleur dans le eoude gauche pendant le travail et douleur thoracique avec dyspnée d'effort,

OBSERVATION XX (Obs. rapportée par M. Mouchet à la Soc. de Chir. en 1925)

Enucléation du semi-lunaire avec. fracture du scaphoïde el arrachement de la styloïde radiale.

Réduction sanglante par M. Vergoz.

Le 26 avril 1924 entre à l'hôpital civil de Mustapha, dans la clinique chirurgicale (service de M. le professeur Vincent), M. B..., marin, qui après une chute à fond'de cale, présente :

1° Une fracture du crâne, embarrure de l’écaille temporale : trépanation immédiate à l'anesthésie locale.

> Un traumatisme du poignet droit : la radiographie mon- . tre les lésions suivantes : luxation en arrière du grand os avec énucléation du lunaire ventre en avant, fracture du scaphoïde ; il existe un déplacement important des fragments de cet osselet,l’inférieur très déjeté en dehors déborde de toute son épaisseur le fragment supérieur ; il existe de plus un arrachement de l'apophyse styloïde radiale. ee

Au point de vue clinique, ce sont les symptômes classiqués de la luxation subtotale rétro-lunaire du carpe avec fracture du scaphoïde ; là main est clouée , les doigts sont en flexion légère avec extension douloureuse, la région carpienna est épaissie dans son diamètre antéro-postérieur, la pression dans la tabatière anatomique est douloureuse ainsi que la propulsion des 1% et 3° métacarpiens, légère hyperesthésie dans le territoire du médian.

SIX jours après la trépanation, nous faisons une 1'° tenta-