CHAPITRE I

Parallèle des divers procédés chirurgicaux au moyen desquels on peut agir sur le fonctionnement surrénal.

On peut s'adresser à différents moyens pour réduire l’hyperactivité du système surréno-splanchnique.

D'une façon générale, quand on se propose comme but de modérer l’activité d’une glande, on peut soit enlever cet organe en partie ou en totalité, soit diminuer ou supprimer sa vascularisation, soit s’attaquer à son innervation. Tous ces procédés ont été employés vis-à-vis de la surrénale. Mais certains sont préférables aux autres. |

Débarrassons-nous tout d’abord du procédé qui consiste à diminuer ou supprimer la vascularisation des capsules surrénales. À priori il semblait logique puisqu'il s’adressait à une glande endocrine ; en réalité il est inefficace. Vincent et Thompson ont montré chez l’animal, que la ligature de la veine capsulaire moyenne, voie principale d’excrétion de l’adrénaline,

ne provoque pas une chute importante de la tension

artérielle en raison de la suppléance de la circulation collatérale. Ils n’obtinrent une chute de la pression sanguine qu'après ligature supplémentaire des collatérales, ce qui est impossible à réaliser chirurgicalement, si l’on veut respecter la glande et ses pédicules nerveux. Aussi la ligature ou mieux la section entre deux ligatures de la veine capsulaire moyenne qui avait été préconisée est-elle, à l'heure actuelle, délaissée par tous.

Restent les procédés qui consistent à supprimer l'organe en partie (médullectomie) ou en totalité (surrénalectomie) et à détruire son innervation directe (énervation juxta-glandulaire) ou à distance (splanchnicectomie).

La médullectomie ou évidement de la partie centrale de la glande surrénale est très séduisante dans son principe. Respecter la corticale et enlever la partie adrénalinogène de la glande, telle est la possibilité qu’elle offre et qui est précisément le but que lon cherche à atteindre.

À la suite de Weeler et Vincent, de Houssay et Lewis qui avaient montré qu’on pouvait chez l'animal détruire électivement la médullo-surrénale sans sacrifier la corticale, Costantini essaya le premier de réaliser chirurgicalement la médullectomie. En réalité, cette opération s’avéra d’une technique extrêmement difficile, en raison surtout de la friabilité de la glande et n’est nullement comparable à la médullectomie expérimentale chez les animaux dont la surrénale

est beaucoup plus ferme et cohérente.

J. BRÉHANT

En raison de ces difficultés, cette opération fut donc très peu pratiquée, et à notre connaissance il n’en existe que trois tentatives : celle de Costantini et deux essais de Leriche, qui échoua les deux fois et dut terminer par une surrénalectomie.

Sa difficulté n’est d’ailleurs pas le seul reproche qu’on peut faire à cette opération.

Si elle semble séduisante au premier abord, elle est en réalité illogique pour qui sait que très souvent la substance médullaire est inégalement répartie dans la totalité de la glande.

Elle est dangereuse, car elle expose la veine centrale de la surrénale à être blessée par la curette.

Elle est illusoire enfin, car c’est affronter beaucoup de difficultés pour finalement s’apercevoir.… qu’on a curetté la corticale.

Pour obvier à ces difficultés de réalisation technique, Stricker a cherché à détruire la médullaire chimiquement (au moyen d’alcool à 95° ou de bichromate de potasse). En réalité, ce procédé est aveugle et grossier, au dire même de son auteur, car il risque de léser la corticale.

Aussi, pour conclure, pouvons-nous dire que l’opinion unanime de tous les chirurgiens qui ont l’habitude de la chirurgie surrénale est qu’on ne peut matériellement pas, même au bistouri électrique, réaliser

effectivement et sûrement la médullectomie.

Les trois procédés qui nous restent à étudier sont,

au contraire, d’un usage beaucoup plus répandu.

Chacun a ses partisans et ses détracteurs. Et de fait,

chacun présente des avantages et chacun des inconvénients.

L'énervalion juxta-glandulaire a surtout été exécutée par Donati, par Corachan et par Crile.

C’est une opération qui, sans doute, est logique dans son principe et qui, entre ies mains des chirurgiens qui en ont l'habitude, a donné en général de bons résultats. Les nerfs coupés ne se régénèrent pas et les résultats ont été, dans l’ensemble, longtemps maintenus, surtout si l’énervation a été pratiquée des deux côtés. Crile, qui en a le plus lhabitude et en a réuni un nombre considérable de cas (son expérience porte sur près de 300 opérations sur la surrénale ou son innervation), conseille d'opérer bilatéralement à une semaine ou plus d'intervalle.

Mais, à notre avis, là n’est pas linconvénient de la méthode. Il réside surtout dans la difficulté de l’opération, ce qui n’entrerait pas en ligne de compte, si les résultats obtenus par ce procédé opératoire étaient meilleurs que les autres, mais qui a tout de même son poids quand, en définitive, les résultats ne sont ni moins bons ni meilleurs que ceux réalisés avec des techniques chirurgicales beaucoup plus faciles, beaucoup plus simples et beaucoup plus courtes. (Nous serions tenté d’écrire beaucoup moins graves si les résultats obtenus par Crile notamment n’avaient été aussi favorables dans l’ensemble.) Néanmoins on ne

peut s'empêcher de penser que cette intervention, si

hote elle est efficace entre les mains d’un chirurgien qui en a une grosse pratique, risque d’être non seulement dangereuse, mais inopérante, entre les mains d’autres chirurgiens, mêmes excellents, mais moins entraînés à cette spécialisation. Lorsqu'on considère l'extrême complication de l’innervation surrénale (1), le nombre considérable (jusqu’à 38) des filets nerveux qui se rendent à la glande, on ne peut que penser qu’il est bien difficile de sectionner tous les filets nerveux qui abordent la glande sans léser la vascularisation. Même si on complète l’intervention, comme Donati, Durante, par une sympathicectomie chimique, on n’est jamais certain, en pratique, d’avoir détruit entièrement l’innervation d’une glande « qui est sur le réseau sympathique comme l’araignée sur sa toile » (Crile).

Tel est à notre avis l’écueil de la méthode, qui serait la plus efficace cependant, si l’on était sûr de la réa-

liser effectivement et complètement (2).

C’est donc en définitive entre la surrénalectomie et la splanchnicectomie que le parallèle demande surtout à être tracé. L’une est une opération classique, entrée dans les mœurs peut-on dire ; l'autre est d’une

chirurgie plus neuve, moins bien connue, mais très

(1) Voir: Etude anatomo-chirurgicale des nerfs splanchniques.

(2) Certains auteurs cependant en sont des détracteurs de principe, tel de Courcy qui la juge « aussi insuffisante que l’attaque du sympathique cervical dans l’hyperthyroïdie » à cause de l’hyperplasie constituée.

à l’ordre du jour à cette époque où l’on assiste à l'essor de la chirurgie neuro-endocrinienne,

Nous allons discuter les arguments en faveur ou en défaveur de chacune des deux méthodes et tenter d'en dégager les conclusions —— provisoires sans nul doute.

Dans l'ensemble, on peut leur attribuer respective-

ment les avantages et les inconvénients suivants :

— La surrénalectomie permet toujours l’exploration préalable de la glande. Elle a généralement une action plus complète ; mais elle supprime en même temps la cortico-surrénale. En outre, c’est une opération délicate et qui a donné jusqu'ici un certain pourcentage de mortalité.

— La splanchnicectomie apparaît en regard comme une opération plus facile, plus bénigne. Elle est également à la fois plus élective puisqu'elle respecte la cortico-surrénale et plus complète puisqu’en cas d’hypertension elle permet d’agir à ia fois sur la vasomotricité abdominale et sur ladrénalino-sécrétion. Mais elle risque dans certains cas de laisser passer un médullome surrénal et dans l’ensemble elle a donné jusqu'ici des résultats un peu plus inégaux que

la surrénalectomie.

Nous allons nous expliquer sur chacun de ces. points.

I1 est bien évident que dans la discussion parallèle de deux opérations semblables, il faut tenir compte

de deux facteurs essentiels :

D ne

—- L'efficacité des méthodes.

— Leur gravité relative.

Au point de vue de l'efficacité des méthodes, nous voyons que ces deux opérations, bien qu'ayant un but semblable, diffèrent cependant assez sensiblement dans leurs conséquences physiologiques :

La surrénalectomie supprime de façon complète la fonction adrénalinogène de la glande enlevée, la splanchnicectomie la diminue simplement.

Ceci est indiscutable, mais si l’on veut se pencher un peu plus sur la question, on s'aperçoit que le problème est plus complexe qu’il ne paraît et que ce qui semble un avantage ne lPest peut-être pas en réalité.

Tout d’abord, en enlevant une surrénale en totalité, le chirurgien enlève une partie corticale qui peut être utile à l’organisme.

En outre, s’il semble au premier abord qu’il fasse une opération complète et en quelque sorte définitive, il n’en est rien en réalité, puisqu'il laisse subsister une autre glande de même valeur que la glande enlevée, susceptible de s’hypertrophier dans la suite et de reprendre à son compte, au bout d’un temps variable, les fonctions intégrales du système surrénalien total.

Bien plus, en enlevant en totalité la première surrénale qu’il trouve, il fait un geste dont il lui est impossible de calculer et de contrôler la portée. Etant donné la plus grande simplicité de la surrénalectomie à gauche, il a l’habitude, en présence d’une artérite,

d’une hypertension, voire d’un diabète de découvrir

et d'enlever cette glande pour modérer l’activité adrénalinogène du système surrénalien. Ceci est bien, en cas d’artérite, voire de diabète ; mais c’est une faute grave de conduite en présence d’une hypertension, puisqu'elle peut relever d’un surrénalome, dont rien ne fait présager le côté. Même s’il ne s’agit pas d’un surrénalome, comment s'étonner des résultats inégaux de la surrénalectomie totale unilatérale, si l’on veut bien songer à la fréquence de surrénales d’importance tout à fait inégales ? Simmonds n’a-t-il pas trouvé à l’autopsie de divers sujets des surrénales très dissemblables ? Telle cette femme de 33 ans dont les deux surrénales pesaient l’une 2 grammes et l’autre 19 grammes, ou cet homme de 26 ans dont les surrénales pesaient respectivement 19103 %et 11 grammes. Et nous ne citons là que des cas frappants entre de nombreux autres.

Nous allons même plus loin : L’acte qu’il fait, non seulement il ne peut en calculer la portée, mais nous l'estimons dangereux et aveugle puisque rien ne lui permettra plus d'éviter des accidents d'insuffisance surrénale si par hasard l’autre surrénale est absente ou déficiente, crainte qui n’est pas chimérique du tout. Oppel conservait toujours un petit fragment de surrénale pour parer à ces accidents. Leriche faisait de même au début, mais depuis plusieurs années il ne fait plus que des ablations totales unilatérales. Et il

dit n'avoir jamais eu d’ennuis (1). Nous voulons bien

(1) Bull. et Mém. de la Soc. de Chirurg. Paris, 28 février 1934.

croire que le risque soit petit, mais il existe néanmoins.

Tous ces faits :

— Dangers de l’exérèse aveugie d’une glande quand on ne connaît pas le fonctionnement de celle qui peste:

— Risque d’hypertrophie compensatrice de la glande restante, qui, bien que controversé, ne semble pas cependant illusoire.

— Possibilité de méconnaître un surrénalome de l’autre côté ont fait renoncer certains chirurgiens, tel de Courcy, à cette opération. Aussi cet auteur fait-il systématiquement des surrénalectomies bilatérales partielles en deux temps, en conservant de chaque côté un moignon de parenchyme surrénal appendu aux pédicules. Et il faut reconnaître qu’il a obtenu, par cette conduite opératoire, une série de résultats

excellents et particulièrement homogènes.

Si donc la surrénalectomie. partielle bilatérale représente à nos yeux la meilleure des opérations surrénalienne, nous voyons par contre que le reproche qu’on peut faire à la splanchnicectomie de supprimer incomplètement la fonction glandulaire ne tient guère, puisque c’est précisément ce qu’on cherche à atteindre comme étant la condition sine qua non de pouvoir agir des deux côtés.

Reste le fait que la splanchnicectomie ne permet pas l’exploration des surrénales et risque de laisser

évoluer un surrénalome. Cela est vrai si l’on aborde

le nerf par le thorax. Mais, la voie d’abord sous-diaphragmatique du nerf permet un complet examen de la surrénale ; et rien n’empêche le chirurgien s’il trouve une tumeur glandulaire de délaisser la splanch--

nicectomie pour l’exérèse de la glande (1).

Dans l’ensemble, surrénalectomie partielle et splanchnicectomie ont done des indications assez voisines.

Quelle est maintenant leur gravité relative ou si l’on veut quelles sont leurs difficultés techniques respectives ?

La surrénalectomie est en général bien supportée, mais c’est une opération délicate et qui jusqu'ici, même entre les mains des meilleurs chirurgiens, a donné un certain pourcentage de mortalité (2). Elle exige de la part de l’opérateur un certain entraînement. La glande est profonde et située dans une région dangereuse. Il est nécessaire d’opérer sans rien traumatiser, et de faire une hémostase parfaite. Il n’est pas rare, même en opérant avec la plus grande douceur, de n’avoir qu’une glande morcelée, écrasée,. soit à cause de la grande friabilité de l’organe, soit à cause de son adhérence aux organes voisins. Le parenchyme est d’une redoutable fragilité et se dilacère dès qu’on le pince avec des instruments, aussi délicats qu’ils soient, d'autant plus que la glande se

clive en général assez mal de la graisse qui l'entoure.

(1) Voir : Technique chirurgicale de la splanchnicectomie. (2) Voir p. 101.

Enfin l’hémostase est difficile en raison de la profondeur de la plaie et peut nécessiter l'emploi de clips. La surrénalectomie est donc une opération difficile, surtout si le malade est gras. Et ces difficultés opératoires expliquent la fréquente poussée thermique qui suit cette opération.

La splanchnicectomie apparaît en regard comme une opération plus bénigne, plus facile et qui présente l'avantage de pouvoir être faite, si on le désire, à l’'anesthésie locale.

En outre, s’il ne nous paraît pas qu'on puisse échouer dans la tentative d’une splanchnicectomie, il faut reconnaître par contre que la surrénalectomie peut se terminer par un échec opératoire : la glande peut être difficilement reconnaissable de la graisse, et l’examen histologique de la pièce enlevée a déjà consacré péremptoirement des erreurs. Bien plus, la glande peut être introuvabie. Certains chirurgiens, et non des moindres, ont loyalement avoué ne pas l’avoir trouvée ; et dans un cas de rein en ectopie iliaque, Leriche ne dut qu’à sa ténacité, de la trouver contre

le diaphragme.

Plus grande facilité de la splanchnicectomie, mais : résultats plus inégaux dans l’ensemble, telle est en somme la conclusion que nous croyons pouvoir donner de l’exposé parallèle de ces deux méthodes opé-

ratoires.

En outre, la surrénalectomie bénéficie d’un passé plus ancien, ce qui fait que beaucoup de chirurgiens lui restent, avec quelque raison, fidèles. Mais il ne faut pas pour cela méconnaître l’intérêt des tentatives de splanchnicectomie, qui furent souvent très heureuses ainsi que nous allons exposer dans le chapitre suivant.

Au surplus, pourquoi vouloir opposer surrénalectomie et splanchnicectomie. L'avenir n’est-il pas plutôt dans une association de ces deux opérations ? Pourquoi ne pas combiner la surrénalectomie totale ou partielle d’un côté avec une énervation de l’autre (1). Les travaux expérimentaux de Pende et de Stewart et Rogolf ont montré que l’ablation d’une surrénale et l’énervation de l’autre supprimait pratiquement la fonction adrénalinogène sans altérer la vitalité des animaux : intéressantes recherches et fer-

tiles en application pour l’avenir, eroyons-nous.

N.-B. — Dans ce chapitre, il n’a été traité que des opérations visant à réduire une hypertension en s’attaquant au fonctionnement surrénal. Nous avons donc laissé volontairement à l'écart les tentatives chirurgicales de Gaume et Chabannier qui obtinrent d’intéressantes améliorations au moyen d’énervations ré-

nales combinées à la décapsulation. Ces auteurs, se

(1) Nous ne connaissons, comme tentative de cet ordre, qu’un seul cas de Leriche, que nous rapportons (obs. XIV).

basant sur de nombreuses biopsies rénales chez des hypertendus ont toujours trouvé des lésions de glomérulonéphrites et d’angiosclérose même chez des sujets dont le fonctionnement rénal semblait normal. D'où leur conception d’agir sur le rein et non sur la surrénale, conception tout à fait différente de celle qui fait l’objet de notre travail qui vise à atteindre le facteur humoral de l'hypertension en combattant l’hyperépinéphrie, Nous nous en voudrions néanmoins de ne pas avoir mentionné les travaux de ces auteurs qui portent sur une cinquantaine de cas, tous améliorés ; ces travaux n’ont encore fait l’objet d’aucune publication d’ensemble et seront exposés au Congrès d’Urologie de 1937.