CHAPITRE I

Traitement de l'hypertension artérielle.

19 Préliminaires.

On a pendant longtemps considéré que le traitement de l'hypertension artérielle ne pouvait être que d'ordre médical. Sans doute cela tient-il au fait que pendant longtemps l'hypertension a été considérée comme ayant obligatoirement une cause organique, comme étant le plus souvent la conséquence de lésions rénales, ou cardio-vasculaires, ou pulmonaires... Les travaux de Josué (1903), de Vaquez (1904), qui firent pour la première fois entrevoir le rôle des surrénales à l’origine de certaines hypertensions et envisager celui de lhyperadrénalinémie dans leurs genèses, créèrent un aperçu entièrement nouveau sur cette question de pathologie, et ce sont eux qui ouvrirent la voie aux tentatives chirurgicales actuelles.

Dans le vaste ensemble des hypertensions artérielles, il est en effet patent à l’heure actuelle que certaines paraissent mériter vraiment l’individualisation et se comporter comme des entités pathologiques

J. BRÉHANT 4

autonomes. C’est leur absence apparente de causes qui, fort empiriquement d’ailleurs, les individualise. Et c’est précisément cette absence de cause objective qui permet de tenter contre elle un traitement chirurgical. S’il est en effet impossible à l'heure actuelle d'agir chirurgicalement dans tous les cas où l’hypertension résulte d’un dérèglement des facteurs de base, il n’en est pas de même quand la perturbation fonctionnelle résulte ou semble résulter d’un trouble du système régulateur. Le mécanisme de la régulation tensionnelle, tel que nous l’avons exposé, étant connu, il n’est pas impossible de songer à corriger l’effet d’un déséquilibre de ce système par lattaque de linflux presseur, dont nous connaissons le circuit qu’il emprunte obligatoirement. Traitement purement palliatif, sans doute, et qui n’agit nullement sur la cause même de l’hypertension, maïs diminue simplement ses effets et pare à ses dangers les plus redoutables.

Traitement également provisoire.

Cette chirurgie, en plein essor, en est seulement à l’âge où elle s’oriente comme le montre l’inégalité des résultats obtenus et l’incertitude des indications cliniques.

Ceci nous conduit à penser qu’il ne faut envisager le traitement de l’hypertension artérielle qu'avec la plus grande circonspection. Et, néanmoins, malgré les critiques qu’on peut leur faire, malgré toutes les réserves dont il faut, en toute impartialité, les entourer, on ne saurait méconnaître l’énorme intérêt des

tentatives chirurgicales récentes. L’hypertension arté-

tes

rielle est une affection redoutable, tant par son évolution progressive, que par les troubles fonctionnels qu'elle détermine, par la façon dont elle retentit à la longue sur le rein et l’appareil cardio-vasculaire ct par les complications subites des poussées hypertensives. Aussi, en présence des formes particulièrement graves de la maladie, devant l’échec complet, dans ces cas, du traitement médical et de la physiothérapie, est-il légitime de s’adresser à la chirurgie pour essayer d’en entraver la marche, à la condition toutefois de faire un choix judicieux dans les hypertensions à traiter.

Tout d’abord un choix que nous pourrions appeler un choix de principe.

Nul n’ignore en effet que l'hypertension est très souvent un phénomène d’adaptation à un état pathologique et qu’elle a, partant, un rôle de compensation nécessaire et utile à l’organisme. Il est bien évident que ce serait une erreur de jugement et de fait que d'intervenir chirurgicalement pour faire baisser de telles hypertensions.

Mais il n’en est pas de même si l’hypertension, au lieu d’être un phénomène d’adaptation tolérée, devient dangereuse par son exagération et son dérèglement, par la gravité de ses poussées paroxystiques, par la possibilité d’accidents redoutables ou simplement par les lésions organiques qu’elle détermine à la longue, sur les vaisseaux, sur le rein, sur le cœur. Si l’on doit donc respecter l’hypertension en tant que

phénomène d'adaptation utile, il est légitime par

Pine

contre de la traiter en tant que manifestation de dérèglement ou de compensation exagérée.

Mais, la légitimité de traiter chirurgicalement une hypertension étant admise, il restera encore à faire le choix des hypertensions à traiter chirurgicalement.

Nous avons vu que d’une façon générale rentraient dans le cadre des hypertensions chirurgicales, celles qui relevaient d’une perturbation du système régulateur de la pression artérielle et qu’il fallait exclure des indications thérapeutiques de cette méthode celles qui relevaient d’altérations organiques.”

Ainsi sont exclues les hypertensions des artérioscléreux, des brightiques, des aortiques, des saturnins, des obèses, des diabétiques ; les hypertensions secondaires à une cardiopathie orificielle ou à une pneumopathie chronique, etc...

Au contraire, peuvent bénéficier d’un traitement chirurgical les hypertensions paroxystiques et parmi les hypertensions permanentes, celles dites essentielles qui apparaissent à peu près pures : hypertensions dont la cause échappe, qui surviennent le plus souvent à l’âge moyen de la vie, et sont fréquemment de caractère héréditaire. Leur longue période de tolérance complète leur a valu l’épithète de solitaires. On les appelle encore hypertensions diathésiques.

Notons d’ailleurs qu'hypertensions paroxystiques et hypertensions permanentes essentielles peuvent s’intriquer ou s’associer. Des bouffées d’hypertension paroxystique peuvent compliquer une hypertension

permanente progressive. Ou bien une hypertension

paroxystique peut aboutir à une hypertension permanente.

Mais dans les deux formes les plus pures, chacune comporte une individualité clinique nette. Nous ne pouvons ici développer leurs descriptions cliniques. Rappelons les grandes lignes du tableau qu’a dressé Dumas de l’hypertension permanente progressive ou maladie hypertensive. Celle-ci évolue selon trois

phases :

1° Une longue période d’hypertension solitaire, souvent méconnue où la maxima oscille entre 16 et 18, la minima entre 10 et 12, période parfois entrecoupée de troubles banaux qui bien souvent attirent pour la première fois l’attention : migraines, vertiges, parfois tenaces et répétés cependant, période éminemment chirurgicale.

2° Puis peu à peu se constitue la phase dite organique où apparaissent des troubles fonctionnels divers (sensations angineuses, troubles dyspnéiques), des signes progressifs d'insuffisance rénale, l’hypertonie artérielle, l’hypertrophie du cœur. La tension artérielle oscille entre 25 et 30 comme maxima et entre 15 et 20 comme minima.

3° Puis dernière période : insuffisance rénale nette : subasystolie, période d’hypertension décompensée. La

maxima baisse, la minima s'élève.

Quant à l'hypertension paroxystique, elle se manifeste à l’état de pureté dans des crises aiguës que

caractérise une poussée hypertensive ample et bru-

tale affectant maxima et minima. C’est l’expression clinique bruyante d’une vaso-constriction généralisée ou localisée avec céphalée, crises angineuses ou dyspnéiques et qui s’accompagne habituellement d’un syndrome humoral témoin de la perturbation des milieux intérieurs. Ces crises peuvent se renouveler à intervalles variables et réaliser parfois, surtout chez les sujets jeunes, un véritable état de mal hypertensif, quelquefois fébrile.

Telles sont dans les formes pures, Jes deux types d’hypertension que le chirurgien peut avoir, avec quelque raison, l’espoir légitime de combattre. (Notons d’ailleurs par anticipation qu’il aura rarement à envisager l’opportunité d’une splanchnicectomie dans le cas d’hypertension paroxystique, celle-ci relevant le plus souvent d’un adénome de la médullaire surrénale, pour lequel toute chirurgie physiologique, énervatrice serait illusoire.)

Or, dans ces cas, s’il est facile de poser une indication opératoire précise, parce que l’hypertension se révèle avec netteté diathésique, il faut cependant savoir qu'il est bien des cas où le tableau clinique est beaucoup moins net et où l’indication opératoire peut être beaucoup plus difficile à poser parce que l’hypertension n'apparaît plus aussi nettement comme une simple maladie de dérèglement tensionnel.

Il est cependant indispensable de cataloguer l’hypertension avec certitude et de la ranger soit dans les

hypertensions influençables par la surrénalectomie ou

ire l’énervation surrénale, soit dans les hypertensions inacessibles à la chirurgie.

Faute de quoi, on se heurte d'avance et à coup sûr à un échec thérapeutique. Nombreux sont-ils, mis sur le compte de la méthode, qui sont en réalité imputables à de mauvaises indications d'opérer, chez des sujets présentant des lésions fixées de sclérose vasculaire ou rénale !

Dans ces cas, où le diagnostic d’hypertension essentielle est douteux, de par la clinique, certains auteurs ont préconisé de se baser sur divers examens complémentaires, pour tenter en sorte d'évaluer au préalable la part du facteur vasospastique et du facteur organique de l'hypertension, l’un se jugeant aux fluctuations horaires de la pression, l’autre au niveau constant de la pression au repos, à l'aspect des artérioles de la rétine à l’ophtalmoscope. On a même proposé de se baser sur la structure des artérioles des muscles prélevés par biopsie.

Plus intéressante, permettant en somme de juger de façon anticipée les effets du traitement chirurgical, et d’ailleurs d’une technique facile (1), l’anesthésie préalable des nerfs splanchniques permettrait en quelque sorte de préjuger l’action de l’opération projetée.

On voit que quand le tableau n’est pas net, le diagnostic d’hypertension chirurgical peut être difficile

à poser.

En somme, ce qu’il importe de retenir de ceci,

(1) Voir plus loin : Anesthésie des nerfs splanchniques.

PR) c’est qu’à côté des hypertensions de cause nettement définie (hypertension de suppléance des lésions cardiaques orificielles, des pneumopathies chroniques...), à côté des hypertensions de cause rénale (mal de Bright), ou vasculaires (artériosclérose), pour ne citer que les principales, il existe des hypertensions dont la cause n'apparaît pas cliniquement, surviennent chez des individus organiquement normaux quant à leur cœur, leurs artères, leurs reins. Ce sont dans ces hypertensions qui semblent relever d'une hyperépinéphrie et que l’on a qualifié d’endocriniennes, ou mieux de neuro-endocriniennes, que l'attaque du système surréno-splanchnique apparaît comme une opé-

ration logique, utile, nécessaire.

2° Les splanchnicectomies pour hypertension artérielle.

On peut dire que c’est Pende qui, le premier, au XXX° Congrès de la Société italienne de Pathologie interne, a ouvert la voie à la chirurgie des nerfs splanchniques en proposant leur résection dans le traitement de l'hypertension artérielle. Il préconisa, en termes dont il faut admirer la mesure (1), la section des nerfs splanchniques gauches (car il admettait que ces nerfs innervaient les deux glandes surrénales) dans le but de modérer leur activité et de combattre leur action sur la vasomotricité du territoire vasculaire abdominal et sur la sécrétion surrénale.

Depuis, quelques chirurgiens ont pratiqué la résec-

tion d’un ou des nerfs splanchniques. Nous avons pu colliger quinze observations de splanchnicectomies pour hypertension artérielle. C’est peu pour pouvoir se former une opinion sur la valeur de cette opération. Mais c’est assez, croyons-nous, pour nous encourager à suivre cette voie qui, en dépit de l’inégalité de ses résultats, offre néanmoins un intérêt qu’il serait vain de nier.

Au demeurant, il reste bien entendu que par cette opération le chirurgien ne prétend nullement et jamais atteindre la cause même de l'hypertension dont le primum movens est ailleurs. L’hypertension, à part le cas de surrénalome hypertensif, n’est pas d’origine surrénale, et n’avons-nous pas vu qu’en cas de surrénalome, il fallait délaisser ia splanchnicectomie pour

la surrénalectomie ?

Piéri, qui s’est fait l’un des pionniers de la chirurgie des splanchniques, a opéré en 1929 une malade souffrant de troubles gastro-intestinaux. C’est cette observation (qui montrait que la splanchnicectomie était suivie d’une chute de la pression sanguine), qui a ouvert la voie aux tentatives ultérieures. En voici le résumé : On voit que la résection nerveuse avait un tout autre but que celui de faire céder une hyperten-

sion en somme très modérée.

OBsERvVATION I (Piéri).

Rosa P.., de Voltago, ménagère.

Malade entrée dans le service le 20 juin 1929, souffrant de troubles gastriques depuis un an et demi. Ces troubles consistent surtout en inappétence, sensation de pesanteurs post-prandiales. Ils s’accentuent depuis quelques mois, malgré le traitement médical institué et s’accompagnent de vomissements. À l’examen radioscopique on ne constate pas de lésions organiques de l’estomae, mais un estomac ptosé, de grande capacité et atone. La tension, pendant cette période d'observation de la malade, était de 16-10 (indice 3) au Pachon.

Le 28 juin 1929, résection des nerfs grand et petit splanchnique avec extirpation des XIe et XIIe ganglions sympathiques. Un mois après la T. A. ‘est de 12,5-8 au même appareil (indice 3) ; le 28 décembre elle est de 12,5-7 (indice 4). Et trois ans après (7 mai 1932) elle se maintient à 13-7 (indice 5).

Nous ne voulons pas envisager ici la question de l'opportunité de cette intervention qui, certes, est discutable, mais montrer simplement que la résection du nerf splanchnique avait déterminé une baisse sensible de la tension artérielle maintenue trois ans après.

Encouragé par ce succès, Piéri. fit une opération analogue à une malade hypertendue. L'observation que nous résumons ici est en quelque sorte la pre-

mière des observations de splanchnicectomies dirigées

dans le but de traiter une hypertension artérielle vraie.

OBSERVATION II (Piéri).

Il s’agit d’une femme de 67 ans, ménagère Mme Villoria B..., de Mel. Sa mère est morte à 35 ans dans l’accouchement de deux jumeaux. Son père est mort à 65 ans d’un épisode pulmonaire. Elle a un frère mort à 40 ans de tuberculose osseuse. Elle-même a eu 6 enfants et fait 3 fausses couches. Ménopause sans incident notable à 50 ans.

Elle entre dans le service le 10 mai 1930 présentant une histoire clinique dont le début remonte à 14 ans auparavant et au cours de laquelle elle a éprouvé des troubles cardiaques divers : Un peu de dyspnée, des palpitations, des bouffées de chaleur qui n’attirent que modérément son attention, étant donné leur peu d’intensité. Cependant depuis un an elle souffre d’une douleur dans la région sternale accompagnée d’oppression quand elle fait un effort. Cette douleur est devenue très intense depuis un mois. En outre, des troubles visuels consistant en amblyopie, mouches volantes sont apparus, surtout accentués depuis quelques semaines, accompagnés de bourdonnements d’oreilles.

A l’examen, on est en présence d’une femme robuste, de type longilique, au teint pâle. Elle présente des signes nets de sclérose-vasculaire. Le pouls est petit, tendu ; à 128. La T. A. est de 20-11 (indice 4) au Pachon. Le corps thyroïde est normal. Poumons normaux. Pointe du cœur dans le 4e espace. Matité cardiaque légèrement augmentée. Viscères abdominaux normaux si ce n’est un léger degré de ptose. Traces d’albumine dans l'urine.

Après quelques jours de repos, la T. A. est à 18,5-10 (indice 4), le pouls à 100. Le réflexe oculo-cardiaque est inversé (de 99 à 104).

Le 14 mai 1930, sous-anesthésie générale à l’éther résection du grand splanchnique gauche sur plus de 3 centimètres et du cordon sympathique entre le 11€ et le 12e ganglion thoracique. Les suites sont excellentes.

Le 3 juin, T. A. 16-10 (indice 3). La malade sort le 6 juin. Elle est venue le 5 mai 1932 (2 ans après). Elle accuse quelques douleurs dans la région cardiaque, mais peu accusées et très espacées. Dans l’ensemble, elle dit éprouver une grande amélioration. Le pouls est à 94. La tension artérielle se maintient à 15,5-9 (indice 8).

L'opération a donc entraîné une grosse amélioration des troubles fonctionnels et une baisse notable

et durable de la tension.

Craig et Brown, qui ont pratiqué la résection des splanchniques dans cinq cas d’hypertension artérielle, ont eu des résultats plus inégaux, et dans l’ensemble discutables.

OBSERVATION III (Craig et Brown).

Homme de 39 ans qui entre à la clinique en septembre 1930 présentant une histoire d’hypertension artérielle dont le début remonte à 8 ans auparavant. Cet homme a une sœur hypertendue et son père est mort d’une complication de son hypertension. C’est surtout depuis 148 mois que les troubles sont très accusés : céphalée, vertiges,

insomnie. À l’examen on trouve une tension artérielle

oies

qui oscille entre 15 et 22 comme maxima et entre 11 et 14 comme minima. La matité cardiaque est un peu augmentée. Il existe une légère insuffisance rénale et à l’ophtalmoscope on trouve une sclérose des artérioles de la rétine. On le traite médicalement.

Pendant deux ans, il se soigne et prend sa propre pression artérielle qui est progressivement croissante avec de grandes fluctuations. Il se plaint de dyspnée, de céphalée de plus en plus vive, de troubles de la vue. Une hémoptysie.

En octobre 1932, quand on décide l’opération, il a une tension à 21-14, une sclérose nette des artères de la rétine avec léger œdème et exsudats hémorragiques. On lui résèque ses deux splanchniques gauches ainsi que les filets sympathiques émanés du 12€ ganglion thoracique et du 1er lombaire. Cette opération reste sans effet sur la tension qui 14 jours après est de 19-13. Cependant, le malade est mieux. Les céphalées cessent. Et il sort le 10 novembre.

Trois mois plus tard, il revient parce que les troubles réapparaissent et on résèque les nerfs splanchniques droits {(signalons une infection intercurrente (grippe ?) pendant cette période).

Pendant l’opération, on trouve une chute de pression de 4 centimètres après la résection du petit splanchnique et une nouvelle chute de 3 centimètres après celle du grand. Après l'opération la tension est de 13-10.

Mais elle remonte rapidement et bien que le malade se sente mieux, elle revient aux chiffres où elle se maintenait auparavant ; et au cours d’une poussée hypertensive, le

malade trouve la mort en juillet 1933.

En somme, influence absolument nulle des splanch-

moe

nicectomies bilatérales. Mais, à notre avis, mauvaise indication opératoire chez un sujet atteint d’insuffi-

sance rénale et de sclérose vasculaire.

OBsERvVATION IV (Craig et Brown).

Femme de 34 ans, d’origine syrienne. Pas d’histoire d’hypertension dans sa famille. À noter qu’au cours de sa 2e grossesse elle a fait des accidents de genre toxémique avec élévation de la tension jusqu’à 20 ; celle-ci retombant à 13 après la délivrance. La 3€ grossesse (5 ans après) fut normale. Les troubles dont la malade se plaint remontent à 2 années auparavant. La T. A. oscille entre 15 et 20 comme maxima. Les troubles fonctionnels sont marqués : céphalée, vertiges, troubles oculaires. À l'examen, cœur élargi, aorte élargie, T. A. — 20-13, rétinite angiospatique importante. Insuffisance rénale légère. L’anesthésie spinale fait baisser la T. A. à 14-10.

En décembre 1932, résection des splanchniques gauches et des filets issus du 17 ganglion lombaire. L'opération est suivie d’une chute de pression de 5 centimètres et d’un amendement considérable des troubles fonctionnels. La malade est revue 3 mois plus tard, est en excellent état et au bout d’un an le résultat semble si heureux qu’on diffère l’opération de l’autre côté. À ce moment T. A. — 18-12.

En résumé, excellent effet de la splanchnicectomie qui fait baisser la tension artérielle de façon modérée mais supprime presque complètement les malaises

éprouvés par la malade. Et ceci malgré l’état du sys-

tème vasculaire et des reins qui semblait peu propice

à une telle intervention.

OBsERvVATION V (Craig et Brown).

Femme de 33 ans, nullipare. Hypertension suivie depuis 8 ans, progressive aux environs de 20-24. Céphalée, dyspnée. Cœur élargi. Sclérose des artères de la rétine.

Résection des splanchniques droits le 1er avril 1933 et des filets issus du 17 ganglion lombaire. Pneumothorax post-opératoire.

L'opération est bien supportée malgré cet incident, mais n’est suivie d'aucune modification de la pression sanguine qui est de 21-16 le lendemain et de 20-14 au bout de 2 semaines. Et elle n'empêche pas la mort dans l'insuffisance rénale au bout de 6 mois (T. A. =: 24-15).

Au total, résultat nul de l’opération dont l’indication était là encore discutable étant donné l’état du

système cardiorénal.

OBsERVATION VI (Craig et Brown).

Homme de 34 ans, examiné en 1921 (la T. A. était normale). Vient consulter en 1932 pour céphalée, vertiges, palpitations, dyspnée. On lui trouve une tension à 22-14, un gros cœur, des artères scléreuses, de l’albumine dans les urines et une rétinite franche. Une biopsie musculaire montre l’état des artérioles qui sont très sclérosées. L’anesthésie spinale fait baisser la tension à 17-13.

En dépit des désordres anatomiques et our salisfaire les désirs du malade on lui résèque les splanchniques

gauches et les filets sympathiques du 12° ganglion thoracique et du 1er lombaire. | Tension post-opératoire 17-12. Le malade sort en bon

état, mais n’est pas suivi.

Nous le regrettons, mais nous ne nous faisons aucun doute sur les résultats d’une opération qui n’était

rien moins qu’'inopportune.

OBsERVATION VII (Craig et Brown).

Femme de 32 ans, sans histoire d’hypertension dans sa famille. Hypertendue depuis 8 ans (T. A. — 19-14 au repos). Vertiges, nausées, asthénie.

Urines normales. Urée sanguine à 0 g. 22.

L’hypertension paraissant essentielle on exécute une résection des splanchniques gauches et des filets du 12e ganglion thoracique et du 1eT lombaire. La tension baisse de 2 centimètres (août 1933).

Résection semblable (en septembre 1933) à droite. La malade se sent très soulagée et cette amélioration persiste jusqu’au départ de la malade qui n’est pas suivie.

Nous n’avons pas les chiffres de la tension artérielle après l’opération.

Les résultats immédiats semblent avoir été bons. En tout cas, des cinq observations de Craig et de Brown, c’est celle dont les indications nous paraissent

les meilleures.

De Donati, nous connaissons une observation inté-

ressante de splanchnicectomie gauche qui s’est mon-