HER
trée très efficace, améliorant subjectivement le ma-
lade et lui permettant de reprendre son activité.
OBSERVATION VIIT (Donati).
Homme de 56 ans, ictus, troubles moteurs et épileptiformes, gros cœur ; hypertension permanente aux environs de 20-12 avec poussées jusqu’à 28-14, s’accompapagnant de manifestations subjectives et objectives graves. Légère albuminurie. En somme : état de pléthore sanguine, manifestations vaso-motrices congestives, à prédominance encéphalique, manifestations angiospatiques épisodiques ; existence de lésions organiques vasculaires et périvasculaires. Dès l’opération, soulagement considérable, disparition des accidents congestifs et épileptiformes, des bouffées hypertensives : T. A. 22-11. 7 mois après l’intervention, bon état général, reprise du travail : T. A. entre 20-11 et 22,5-11,5.
L'opération a donc agi plus sur les troubles fonctionnels et les accès d’hypertension paroxystique que
sur le fond tensionnel qui reste inchangé.
Des tentatives intéressantes ont eu lieu également en France, Ce sont, à notre connaissance, Langeron et Vincent qui publièrent les premiers deux observations, à vrai dire peu concluantes, de splanchnicectomie. Il est vrai que le second cas (obs. X) concernait
celui d’une malade présentant des lésions cardioré-
J. BRÉHANT ES
Pa eee
nales et semblait bien peu propice à une semblable
intervention. Voici leurs observations :
OgservarTion IX (Langeron, Camelot et Vincent).
Femme de 53 ans, se plaignant de vertiges, céphalée, dyspnée d’effort, douleurs angineuses. Ménopause à 50 ans. Cœur et reins normaux. Azotémie de 0,35. Traces d’albumine passagères. Tension 30-16 s’élevant parfois jusqu’à 34-17. Echec de diverses thérapeutiques dont la radiothérapie sinucarotidienne.
Résection des nerfs splanchniques gauches en novembre 1933 (Anesthésie au Schleich).
Variations tensionnelles observées :
avant l'opération . "1 rl immédiatement après....... — 02515 les heures suivantes ........ 20-19
le lendemain en ere —118:12 (état de choc intense nécessitant adrénaline, camphre, caféine).
Puis la tension remonte à 26, 27, 29 et 30 bien que la malade se sente subjectivement mieux.
Morte 6 mois après d’accidents méningés.
En somme, influence nulle de la résection des nerfs splanchniques, la baïsse de la tension post-opératoire devant être, semble-t-il, plutôt attribuée à l’état de choc déterminé par l’opération.
OBsERvATION X (Langeron, Vincent et Desorgher).
Femme de 30 ans, mariée; un enfant bien portant ;
pas de fausses couches. Depuis un an douleur dans la région rénale et essoufflement. Hématurie en novembre 1933 à l’occasion de laquelle on trouve une tension à 22 puis 26.
Examen clinique négatif à part un cœur un peu gros mais sans souffle ni galop, une tension à 31-18 et une albuminurie de 1 gr. 20 p. 1000. Urée sanguine 0,67. Constante 0,18. L’atteinte rénale est donc très probable.
Divers traitements sont institués dont la radiothérapie. Aucune modification tensionnelle.
Malgré les signes d’imperméabilité rénale et en supposant, comme le fait est d’ailleurs classique, que cette imperméabilité pourrait être consécutive à l’état hypertensif, on propose une résection splanchnique qui est acceptée. Intervention le 30 mars 1934. Région rénale et surrénale normales à gauche. Le rein paraît pourtant scléreux et sa capsule épaissie. Résection du splanchnique gauche sur une longueur de 1 centimètre à sa sortie du diaphragme.
Tension :
avant l’anesthésie ............ 32-18 pendant l’anesthésie .......... 25-13
— 21-12 au moment de la section ...... 28-16 immédiatement après ......... 19-10 DURS PR ee et el 24-12 9theures après... 26-14
(on fait adrénaline).
G'heures apres TE TRE rer 23-13 Dheures API LOT 27-15 96:heurés aPrése.2 7 cee 25-15 ASiheures ADIS CRE 24-17
Quinze jours après, la malade se trouvant bien par ailleurs, on trouve un pouls à 150, un visage pâle, une vision trouble, une T. A. à 19-12. Des selles noires abondantes sont la preuve d’hémorragies intestinales qui expliquent ces symptômes. Un traitement approprié fait remonter la tension à 22-12, mais l’état s'aggrave et brusquement une crise d’œdème aigu du poumon emporte la malade malgré saignée et ouabaïne.
A l’autopsie, gros cœur gauche, œdème pulmonaire, reins petits et granuleux, atrophiés. Surrénales normales.
En somme, échec de l’opération en raison de l’état de sclérose rénale et de la défaillance cardiaque qui emportent la malade.
Beaucoup plus heureuses furent, dans la voie de la chirurgie des nerfs splanchniques, les tentatives du professeur Leriche qui, avec une obligeance à laquelle nous nous plaisons à rendre hommage, nous a communiqué quatre observations encore inédites de splanchnicectomie.
OrsERvATION XI (Leriche).
Th. R..., 15 ans. Malade depuis sa toute première enfance.
À 18 mois, hémorragie intestinalé, accompagnée de
tn —
convulsions avec fièvre élevée. Depuis ce moment, il a toujours été souffrant. Vers 2 ans 1/2, crises de dyspnée. A chaque crise, l'enfant est abattu, a des vomissements, de la fièvre et une oppression très forte, avec gémissements, pendant près de 24 heures. L’oppression ne durait pas tout le temps. La crise se répétait à peu près tous les mois.
Vers 6 ans, on trouve de l’acétone et de l’albumine. De plus, l’enfant présente des ganglions médiastinaux.
À 7 ans, maux de tête, rhumes. À certain moment, on parle de méningite. Une ponction lombaire est faite, qui ne révèle rien. On supprime tout travail. .
À 11 ans, l'enfant a de la toux, dela fièvre (bronchite ?). Il doit suivre un régime contre l’albumine.
À 12 ans, poliomyélite, accompagnée de vomissements, fièvre, maux de tête, embarras gastriques. Pendant 2 à 3 jours, le malade a des douleurs dans la jambe gauche, suivies de paralysie de cette jambe. Puis cela rétrocède, et l’enfant est soumis à une thérapeutique par les rayons, pour les séquelles de sa poliomyélite. Il ne persiste bientôt qu’un peu de boiterie. L’enfant ne va pas au lycée pendant un an. |
A 13 ans, quelques bronchites, et des accès fébriles d’une nuit. Un peu d’asthme.
À 14 ans (1934), le malade a des vomissements, de la fièvre, des embarras gastriques, un furoncle à l’aîne.
A ce moment, on découvre que la tension artérielle maxima est à 17.
Le malade ayant de l’albumine, on le traite par de petites doses d'insuline.
Janvier 1935 : syncope, vertiges, incapacité de travail, maux de tête, insomnie, pas d’appétit. Dégoût de la viande
de boucherie. .
En février 1935, un soir brusquement, il dit se trouver mal, accuse des douleurs dans le thorax, dans la région précordiale, des céphalées intenses. Le D' Walter, consulté, constate une tension Mx à 26, Mn à 15.
En mars 1935, le malade est montré à M. Leriche qui, devant les troubles accusés et l’état de la tension artérielle, conseille de rechercher une tumeur surrénalienne par radiographie, en vue d’une intervention: On fait donc une pyélographie par voie intraveineuse, et un examen fonctionnel des reins. L’examen de donne aucun renseignement valable. À l’examen du ventre, on ne perçoit rien. Peutêtre éveille-t-on un peu de douleur à gauche, dans la fosse lombaire. Mais c’est bien peu net.
Pendant tout le mois de mars, les crises douloureuses préthoraciques et les céphalées se répètent tous les soirs. Le malade est soulagé par une ponction lombaire.
En mai 1935, le malade est triste, abattu. On l’envoie à la campagne. Sa tension Mx a un peu baissé — 20.
Il passe l’été à la campagne, dans l'impossibilité de travailler. Sa tension est tantôt à 23-13, tantôt à 17-13.
Un jour, soudain, apparaissent des troubles de la vue. Pendant 24 heures, brusquement, il ne peut plus lire de l'œil droit, et ne voit plus même à 2 mêtres. Puis tout cesse aussi brusquement que cela est apparu.
Un examen ophtalmologique fait à la suite de cet incident ne montre aucune lésion du fond de l’œil, ni des vaisseaux.
Un examen du sang est fait à ce propos : azotémie 0,44, glycémie 1,30.
La tension artérielle est à 19-13.
Très effrayés, les parents se décident à l’opération. Le malade entre à la clinique le 4 novembre 1935.
pilier
Le 5 novembre 1935, splanchnicectomie par voie latérale sous-péritonéale gauche (Prof. Leriche, Dr Fontaine, Dr Sousa Péreira), sous-anesthésie générale :
Courte incision transversale, à cheval sur le flanc, allant en arrière jusqu’au carré des lombes. Décollement sous-péritonéal et rétro-rénal. On explore la surrénale, on n’y voit pas de tumeur. Le splanchnique est alors cherché au-dessus de la veine rénale. On le voit sortir du pilier du diaphragme, recouvrant le petit splanchnique. On découvre le ganglion semi-lunaire, et l'identification étant parfaite, on sectionne les deux splanchniques. Puis, on fait une biopsie de la surrénale qui paraît anormale, noirâtre et aplatie, assez dense.
Le rein paraît un peu sclérosé. La capsule présente des cicatrices fibreuses.
Le soir de l'intervention, la tension artérielle est :
M=16 Mn 12
Les suites opératoires sont simples. Légère ascension thermique à 380 le 22 jour, puis retour à la normale.
Contrôle de la T. A. :
Onovembre 103527" rer. 14 -10 HLnovenibre 1085 Learn 12-195 S novembre. 19548... 27. 13 -10 Ynovembre 1955724 12,5-10 lPnovembre 109527... OR RD
L’opéré quitte le service le 15 novembre 1935, donc au bout de 10 jours. Cinq jours plus tard, on l’examine : tout va bien. Il n’y a plus aucun malaise. T. A. 14,5-9.
Le 28 novembre 1935, T. A. 14-9.
Histodiagnostie : Le fragment de cortico-surrénale
Hire
envoyé ne paraît nullement pouvoir expliquer lhypertension : il n’a en aucune façon l’apparence d’être en hyperfonctionnement, si la glomérulaire est peut-être un peu épaisse, la fasciculée est parfaitement normale et régulière ; les spongiocytes sont plutôt moins nombreux que dans une surrénale « moyenne ».
Le 3 décembre 1935, vers 7 heures du soir, mal de tête, impression de cerveau bouillonnant, yeux pleurant sans cause, douleur au cœur, avec battements ; le malade a peur que son cœur s'arrête. Pendant quelques secondes, il a une sensation d’étouffement. Il se met à table quand même, mais se force pour manger, et éprouve des bouffées de chaleur après le repas.
Vers 9 heures du soir, le D' Walter trouve une tension de 18-14. Le lendemain, elle revient à 15-11,5. Le pouls est à 54.
Puis tout rentre dans l’ordre, et depuis cet incident, le malade va très bien. Il ne se plaint que de crampes à la cuisse.
Le 4 décembre 1935, la tension est de 17-12, le pouls autour de 75. Il n’y a pas d’albumine dans l’urine.
Le malade n’a plus de secousses nerveuses, et se sent amélioré. |
Be 12 décernbre 1935 TA %=/125-95.
La tension oculaire est normale.
En janvier 1936, exaltation d’esprit, avec visées politiques. L’enfant laisse entendre qu’il va « faire un coup ». On l’envoie donc à la campagne dans l'Ardèche. Au bout de quelques jours, il s’enfuit de nuit, en laissant une lettre où il expose la nécessité de son départ, l’état de ses affaires, donne le nom de gens auxquels il a emprunté pour partir. Au bout de 48 heures, on le retrouve à Paris, où on le
Re =
confie au D' Courbon. Celui-ci le fait entrer à l'asile Sainte-Anne, fait le diagnostic de démence précoce, et est très pessimiste. Cependant tout s'arrange en quelques semaines, et le 17 octobre 1936, la mère donne les meilleures nouvelles. Son fils va très bien, n’a plus aucun malaise. Elle le considère comme complètement guéri. Il dort bien, mange bien, n’accuse plus aucun malaise, n’a ni crampes, ni maux de tête.
Le 2 janvier 1937, donc 14 mois après l’opération, je reçois un mot de l’opéré, très heureux de sa vie agricole et en excellente santé. Il n’a plus aucun malaise. Malheureusement, il ne donne pas le chiffre de sa tension.
Etant donné qu'avant c'était un grand malade, sans cesse arrêté, on peut considérer que le résultat est excellent.
En somme, histoire d’hypertension artérielle paroxystique avec nombreuses crampes et céphalées. La section des nerfs splanchniques gauches a une in-
fluence heureuse.
OBsERvATION XII (Leriche).
M. L. G..., 26 ans.
Antécédents personnels : rougeole, rhumatisme articulaire aigu à l’âge de 10 ans. Puis bonne santé jusqu’en 1930. A ce moment, à l’âge de 20 ans, apparition de maux de tête, avec troubles passagers de la vision dès qu’il se fatigue. Cet état va en s’accentuant dans les années qui suivent. Dès qu’il fait une marche un peu longue, il a de plus des battements de cœur très pénibles.
Le 18 février 1936, brusquement, crise d’oppression
yes
thoracique avec angoisse, fourmillements, surtout au niveau du bras gauche, avec des troubles vasomoteurs du type constrictif au niveau de ce bras, sueurs profuses généralisées. En somme, crise de vaso-constriction très intense.
Le malade est transporté d'urgence à la Clinique médicale A, où l’on constate un souffle systolique net au niveau du foyer aortique, et une tension artérielle à 210-
L'examen radiographique montre une légère hypertrophie du ventricule gauche. Il n’y a pas d’albumine. Le reste de l'examen est négatif. |
On conclut à une hypertension artérielle, avec début de décompensation cardiaque, et on met le malade au repos et au régime.
Après 8 jours d’hospitalisation, le malade quitte le service légèrement amélioré.
Deux jours plus tard, il y revient parce qu’il a présenté brusquement des troubles analogues à ceux de la première crise, aggravés par un engourdissement des membres inférieurs. À l’entrée, la tension artérielle est à 180-85. Elle passe ensuite à 165-85.
Tous les examens médicaux pratiqués à ce moment-là sont négatifs, sauf l'examen rénal, qui montre les reins aisément perceptibles surtout à gauche. L’élimination du rouge est de 60 %.
L’azotémie et la glycémie sont normales.
On fait alors une série d’épreuves fonctionnelles suivies de mesure de la pression artérielle. Elle passe de 1445-90 à 205-165 après 30 mouvements de flexion et d’extension du tronc. Après 5 minutes de repos, elle est de 160-105, et passe aussitôt à 215-105 après 30 mouvements de flexion du tronc. Par moments elle atteint 240-160.
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Par ailleurs, les oscillations sont normales au niveau des membres.
En somme, extrême variabilité de la tension. Au moindre effort, il y a une hypertension notable. Il semble qu'il s’agisse d’hypertension solitaire, avec crises vasoconstrictives graves.
Le malade est montré à M. Leriche, qui considère le cas comme justiciable d’une énervation surrénale par section du splanchnique. Le malade, qui a été très impressionné par ses deux crises, accepte de suite l’idée d’intervention.
Le 22 mars 1936, sous-anesthésie générale, section du grand et du petit splanchniques, et ablation du 1€7 ganglion lombaire; par incision transversale, découverte facile du pilier du diaphragme (Prof. Leriche, DT Fontaine, Dr Sousa Péreira). De plus, découverte de la surrénale. Elle est normale en apparence ; on en enlève le pôle externe à titre de biopsie. Fermeture sans drainage.
L'étude histologique faite par le Professeur Géry donne les résultats suivants : « 10 Fragment de surrénale : L’hyperépinéphrie paraît indiscutable ; la zone des spongiocytes est extrêmement développée. Il n’y a aucune trace d’hyperplasie. 20 Ganglion sympathique : Les cellules paraissent petites, rabougries, foncées. Les figures de neurophagie sont extrêmement fréquentes. Les vaisseaux sont souvent hyalins, ce qui est frappant, étant donné le jeune âge du malade.
Suites opératoires normales, apyrétiques.
La tension artérielle ne baisse que lentement. Elle reste plusieurs jours à 20-12.
Le 27 mars 1936, T. A. (Vaquez) 20-12.
Quitte le service le 4 avril 1936, au 132 jour : il n’a eu
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aucune crise, se sent bien. Sa tension.est à ce moment de 17-10 au Vaquez.
Le 27 avril 1936, T. A. 17-10. Le malade dit ne plus avoir les battements de cœur qu’il ressentait avant l’intervention dans la marche. Il se sent beaucoup mieux. Le 3 janvier 1937 le malade est revu en excellente santé. Il a pris 5 kilogrammes, ne suit pas de régime, a recommencé à travailler et n’a pas été obligé d'interrompre un seul jour. Il n’a plus eu une seule crise depuis l’opération, ni maux de tête, ni troubles de la vue. Sa pression au Vaquez est de 19-13.
En résumé, bon effet de la résection des nerfs splanchniques chez un hypertendu de 26 ans présentant un début d’hypertrophie du ventricule gauche.
OBsERvATION XIII (Leriche, Pierre-Etienne Martin).
Mme H.., Joséphine, 48 ans, entre à l'Hôpital de Grange-Blanche le 23 septembre 1936, parce qu’elle accuse des maux de tête violents, et depuis 7 mois, des vertiges avec chute brutale à trois reprises.
On ne relève dans ses antécédents ni syphilis, ni maladie infectieuse, ni dysendocrinie. Le début des troubles, qui remonte à 8 ans environ, est marqué par des céphalées vives et quelques vertiges.
Il y a 4 ans, elle consulta un médecin, qui trouva un chiffre tensionnel de 21, qu’il abaissa à 16 par un régime sévère et un traitement médicamenteux. Les urines ne contenaient pas de traces d’albumine.
Depuis cette époque, les malaises empirent progressivement. Depuis 3 mois, elle a fait deux chutes brutales
ht) RES
dans la rue, sans perte de connaissance d’ailleurs, ni phénomènes parétiques.
A lexamen, la tension artérielle est de 20,5-12,5, avec un indice oscillométrique de 3,5.
Le cœur est normal à l’auscultation. Le 1€ bruit est un peu prolongé, et il y a un léger clangor aortique. L’orthodiagramme met en évidence une légère hypertrophie du ventricule gauche.
L'examen pulmonaire et nerveux est négatif.
L'examen oculaire (Prof. Bonnet) montre une modification des fonds d’œil portant sur les vaisseaux. Les artères écrasent les veines aux croisements. Il existe une modification du calibre des artères, avec des segments rétrécis. Il n’y a pas d’altération rétinienne. Les réflexes pupillaires sont normaux, ainsi que la motilité oculaire.
La tension de l’artère rétinienne est de 65.
L'examen humoral donne :
azotémie, 0 gr. 35 ; cholestérinémie, 4 gr. 50 ; glycémie, 1 gr. 44; uricémie, 44 milligrammes.
Wassermann-Hecht, Kahn — négatifs : diurèse, 1 litre ; urée, 0 gr. 25 pour 1000 ; diurèse en 1 heure, 64 ; débit uréique, 9 gr. 50 pour 1000 ; Constante d’Ambard, 0,14.
Devant cet ensemble symptomatique, on porte le diagnostic d’hypertension artérielle solitaire à caractère évolutif, avec spasmes vasculaires, sans réaction cardiaque ni rénale appréciable cliniquement. L'approche de la ménopause n’est sans doute pas étrangère depuis quelques mois à cette poussée hypertensive.
On propose l'intervention chirurgicale à la malade, qui l’accepte d'autant plus facilement qu’elle se sent incapable de travailler depuis quelques mois.
Le 30 septembre 1936, M. Leriche pratique en un seu
temps la section du grand et petit splanchniques gauches, et la surrénalectomie gauche. La surrénale pèse 2 gr. 85, son aspect est normal. On note une forte périnéphrite et périépinéphrite.
L'examen anatomo-pathologique d’un fragment de la surrénale examinée par le DT Guichard montre un léger épaississement partiel de la capsule périglandulaire, avec artères oblitérées. En un point de la médullaire, 11 existe un nodule lymphocytaire de gros volume, témoignant d’un léger degré de surrénalite inflammatoire.
Les suites opératoires ont été très simples. Au 10€ jour, la malade sortait de l’hôpital guérie, avec comme seul reliquat de sa splanchnicectomie, une douleur irradiée dans tout le côté gauche, depuis les fausses-côtes jusque dans le genou. Mais ses céphalées et ses vertiges avaient complètement disparu. La malade est revue par le Dr Pierre-Etienne Martin le 10 janvier 1937. L'état fonctionnel est parfait. Elle n’a plus de céphalées, plus de vertiges, plus de brouillards oculaires, plus de palpitations cardiaques. L'état général s’est considérablement amélioré. L’appétit est bon. Reprise de poids de 4 kilogrammes. Euphorie générale. Le travail a été repris avec entrain. La tension artérielle est de 14-9. Tension rétinienne à 70. Les règles ont disparu depuis 2 mois. Il s’agit sans doute d’une hypertension de la ménopause.
En somme, amélioration manifeste après l’opération. Disparition des troubles fonctionnels, céphalées, vertiges. Abaïssement notable de Ja tension. Très beau résultat, mais qu’il est difficile de mettre sur le compte
de la splanchnicectomie seule.
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Voici maintenant une observation beaucoup moins heureuse où les auteurs pratiquent successivement une surrénalectomie gauche et une splanchnicectomie droite, sans arriver à un autre résultat qu’une stabilisation de la tension périphérique. Cette observation est la première, à notre connaissance, où surrénales
sont d’un côté enlevée, de l’autre énervée :
