OBSERVATION XIV

(Leriche, Wertheimer, P.-E. Martin).

Mne B... Louise, 43 ans, entre dans le service du Professeur Pic le 23 septembre 1934, pour des vertiges et des troubles parétiques du membre inférieur gauche. En l’interrogeant soigneusement, on ne retrouve chez elle aucun antécédent spécifique ou autre (un enfant mort à 12 mois de méningite probablement tuberculeuse, pas de fausse couche, pas de mort-né). Une légère imprégnation éthylique professionnelle est à retenir.

Quelques mois avant son entrée à l’hôpital, elle avait éprouvé des vertiges, des maux de tête et surtout des mouches volantes devant les yeux, ainsi que des crampes musculaires dans les mollets. A l’examen, on avait observé à ce moment-là une légère parésie gauche avec Babinski, de l’exagération des réflexes tendineux et une parole embarrassée sans troubles psychiques. La tension artérielle était à 20-14. I n’y avait ni sucre, ni albumine dans ses urines.

Sans attendre le résultat sérologique, on entreprenait un traitement spécifique au cyanure de mercure. Après sa sortie de l’hôpital, elle accusait à nouveau des vertiges

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jusqu’au 1er janvier 1935. A cette date, au cours d’une discussion violente, elle fait une crise d’aphasie brutale, avec agraphie, qui régresse en 3 jours, laissant subsister un peu de dysarthrie.

Quelque temps après, elle s'aperçoit, en marchant, de l'installation subite d’une légère parésie droite qui rétrocèdera également en quelques jours.

Elle entre à nouveau dans le service le 18 février 1935, où le D' Froment l’examine. Il constate comme seul signe objectif une tension artérielle à 20-10,5 et un éclat clangoreux du 2 bruit cardiaque, quelques signes déficitaires des membres inférieurs, avec Babinski bilatéral et légère vivacité des réflexes aux membres supérieurs.

Il conclut à des phénomènes d’oblitération artérielle à répétition chez une femme de 42 ans. Malgré une sérologie négative, il suspecte la spécificité et fait continuer le traitement. Deux mois après, on constate que l’état de la malade n’a pas changé. Il s’est installé un état pseudobulbaire avec accès faciles de rire et de pleurer. Elle sort de l’hôpital le 18 mars 1935. Elle contracte alors une diphtérie, qui est soignée à la Croix-Rousse, dans le service du Dr Chalier.

Le 20 novembre 1935, elle se fait à nouveau hospitaliser à l'Hôpital Edouard-Herriot où nous l’examinons. Elle présente des signes nerveux déficitaires diffus : des phénomènes parétiques bilatéraux, avec un signe de Babinski bilatéral et une légère vivacité des réflexes tendineux des quatre membres, sans troubles de la sensibilité ; des accès de rire et de pleurer fréquents signent un état pseudobulbaire.

Sa parole est embarrassée. L’examen oto-rhino-laryngologique révèle une parésie du voile surtout marquée à

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droite et une hypoesthésie de la face postérieure du pharynx. On ne peut provoquer facilement le réflexe nauséeux, et quand il se produit, on ne constate pas de mobilisation de la paroi postérieure du pharynx. Le larynx est normal.

Du fait de cette altération vélo-pharyngée, la déglutition est difficile ; elle prétend que les liquides ressortent fréquemment par le nez ; ces troubies auraient débuté quelques mois avant la diphtérie qui ne peut être évoquée dans cette étiologie.

La tension artérielle au Gallavardin est de 20-10,5 à son entrée; quelques jours après, elle tombe à 18-12. A l'appareil de Pachon, elle est de 24-10, avec un indice oscillométrique de 7 et des supramaximales allant jusqu’à 30.

La tension de l’artère rétinienne est de 85 à 90. Le champ visuel est normal. Les pupilles réagissent bien à la lumière et à l’accommodation. La motilité oculaire est normale. Il n’y a pas de nystagmus. La sensibilité cornéenne est normale. Le fond d’œil (Prof. Bonnet) est à peu près normal. Il n’y a pas d’hémorragie, ni d’exsudats visibles. Il y a un léger aspect œdémateux de la rétine centrale péri-papillaire et des signes de sclérose artérielle avec coloration cuivrée et trajet tortueux. Il n’y a pas d’écrasement veineux aux croisements avec les artères. Les réactions sérologiques dans le sang sont négatives (Wassermann-Hetch et Kahn). Dans le liquide céphalo-rachidien, elles sont également négatives. L'examen cytologique et chimique du liquide céphalo-rachidien le révèle normal. La tension rachidienne est de 15.

Le cœur a un volume normal. On note un léger éclat clangoreux du 2e bruit. L’aorte est saine radiologiquement

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parlant. L’orthodiagramme montre une légère saillie des cavités droites.

Il n’y a ni sucre, ni albumine dans les urines, la dernière est de un litre.

L’azotémie est de 0 gr. 45 par litre ; glycémie : 1 gr. 90 9/60. cholestérinémie : 1 gr. 90 °/,, ; sérine sur globuline : 49 /60- 39 0 ; albumine totale : 83 gr. 20 0. Le métabolisme de base est abaissé de 21,7 %. Un urosélectan montre des reins normalement situés.

Devant ce tableau d’oblitérations artérielles successives entraînant des troubles moteurs bilatéraux et un état pseudo-bulbaire au début et devant la progressivité des signes. oculaires de rétinite hypertensive, on n’hésite pas à rattacher ces troubles à l'hypertension artérielle relativement élevée qu’elle présente. On écarte l’étiologie spécifique devant l’absence d’antécédents, la négativité répétée des épreuves sérologiques et devant l’inefficacité du traitement. d’épreuve.

17e Intervention : Surrénalectomie gauche.

Le 6 décembre 1935, une intervention chirurgicale est tentée (Leriche, Wertheimer, Mathieu). La surrénale gauche est enlevée. Elle est relativement volumineuse (elle pèse 6 gr. 15). Pour des raisons spéciales, nous n’avons pas pu pratiquer le dosage biologique de son adrénaline.

L’examen anatomo-pathologique pratiqué par le Dr Guichard dans le laboratoire du Professeur Favre montre que la cortico-surrénale et la médullaire sont normales. Cependant en un point de la médullo-surrénale, on aperçoit 3 îlots inflammatoires manifestes ; l’un strictement nodulaire, autre formé de coulées et de traînées lymphocytaires qui s’insinuent entre les cordons glandulaires. Il s’agit donc

très probablement d’un léger degré d’inflainmation de la médullo-surrénale.

Après l'intervention, la tension artérielle tombe le lendemain à 16-11,5, pour remonter à 17-11,5 le troisième jour et à 18-12 le septième jour. Par la suite, la tension semble se fixer à ces chiffres.

Un mois après, la malade déclare que ses céphalées ont disparu, mais que son état oculaire a nettement empiré. Elle lit avec difficulté.

Un examen ophtalmologique (Prof. Bonnet et Dr Blanc) montre des lésions certaines de rétinite hypertensive. Le fond d’œil est œdémateux, sans que la papille soit saillante. Les vaisseaux sont caractéristiques d’une hypertension artérielle (veines dilatées, coudées par des artères, quelques petites hémorragies très discrètes). La tension de l’artère rétinienne a nettement augmenté, elle est de 90 à droite et de 115 à gauche.

La glycémie est de 0 gr. 90 ; l’azotémie est de 0 gr. 42 ; le rapport sérine sur globuline : 1,71 ; la constante d’Ambard : 0,08.

L'étude oscillométrique du bras indique une modification nette de la circulation artérielle. Alors que les supra-maximales remontaient à 30 à l’appareil de Pachon, actuellement elle ne débute qu’à 22. L'indice oscillométrique est tombé de 7 à 4.

En somme, l'intervention semble avoir modifié et abaissé la tension périphérique et avoir augmenté au contraire la tension de l’artère rétinienne, qui entraîne actuellement des signes de rétinite hypertensive.

On songe alors à compléter la première intervention par une splanchnicectomie droite.

2e Intervention : Splanchnicectomie droite.