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tielle de Pautre côté ? De fait, nous croyons que le cas se prête favorablement à une tentative itérative du côté opposé ; mais il ne faut pas se hâter. Et Leriche insiste, à juste titre, sur le fait qu'à la suite d'interventions semblables l’amélioration est rarement

immédiate mais progressive.

Quelles conclusions pouvons-nous tirer de l'exposé de ces quelques cas de résection splanchnique pour hypertension artérielle ?

Un fait apparaît clairement : les résultats de splanchnicectomie sont très inégaux. De beaux succès voisinent avec des échecs complets. Est-ce un écueil de la méthode ou une erreur d'indication opératoire ? Et les autres opérations envisagées pour lutter contre l'hypertension artérielle offrent-elles plus de sécurité ? C’est ce que nous voudrions tout d’abord exposer avant de faire le bilan des avantages et des inconvé-

nients de la splanchnicectomie (1).

(1) Nous ne pourrons faire état dans ce bilan des 60 malades hypertendus opérés par Max M. Peet de résection bilatérale des nerfs splanchniques avec extirpation de 10, 11-12e ganglions sympathiques. Cet auteur aurait obtenu 85 %, d'amélioration variant de la simple cessation des céphalées jusqu’à la guérison apparente complète. Mais son rapport n’a fait l’objet que d’une communication orale au [Ie Congrès neurologique international de Lendres, 1935 et n’a pas été publié.

erO) ee

39 Comparaison avec les autres méthodes chirurgicales.

La même impression d'incertitude dans les effets escomptés ou pour mieux dire d’inégalité dans les résultats obtenus se dégage quand on dépouille les statistiques des autres opérations.

Nous ne nous attarderons pas sur certaines tentatives isolées ou infructueuses. Sur celles de S. E. Cutler et S. A. Lévine qui auraient obtenu une disparition des crises angineuses et hypertensives par thyroïdectomie totale. Sur celles de Brünings (1922) ou de Rowntree (1925) qui essayèrent de traiter certaines formes graves d’hypertension au moyen de sympathectomies étendues. Les tentatives de A. W. Adson et de G. E. Brown également ne peuvent retenir longtemps notre attention, non qu’elles aient abouti à l’échec, mais parce qu’il s’agit d'opérations trop graves et qui laissent une énervation des muscles abdominaux qui nécessite le port d’une gaine abdominale. Ces auteurs semblent avoir eu deux succès dans deux cas d’hypertension sévère par la section bilatérale après laminectomie des racines antérieures des nerfs spinaux (de la 6° dorsale à la 2° lombaire incluse) (1).

(1) Depuis cette communication, A. W. Adson a eu l’occasion d’exposer sa conception de la chirurgie de Fhypertension artérielle à ce même Congrès neurologique de Londres. Il estime que la rhizotomie ventrale large ou la résection des nerfs splanchniques sont

les meilleures thérapeutiques chirurgicales de l’hypertension. Mais son rapport n’a pas été publié non plus.

En fait, il s'agit surtout de comparer les résultats de la splanchnicectomie à ceux de la surrénalectomite, de l'énervation tronculaire de la glande à ceux de

son ablation (1).

Le lecteur trouvera à Fappendice de ce travail les observations de surrénalectomie pour hypertension artérielle dont nous ne faisons ici qu’esquisser les grandes lignes. Ce que nous voudrions dégager, c’est que dans cette chirurgie où bien des inconnues subsistent encore, il ne faut pas opposer la chirurgie énervatrice et la chirurgie glandulaire, mais au contraire montrer que les deux méthodes comportent individue lement des résultats à peu près aussi aléatoires l’une que l’autre et que l'avenir est peut-être

dans une association, une combinaison des deux.

C’est à Vaquez que nous devons l’idée de combattre l'hypertension par l’attaque de la surrénale. Trois observations non publiées de malades qu’il fit opérer par Delbet (1912-1914 ouvrirent la voie de la chirurgie de l’hyperiension, bien qu’elles aient abouti à des échecs. Les trois fois l'opération entraîna la mort

rapide (de quelques jours à quelques heures). Cepen-

(1) Nous ne connaissons pas d'observation d’hypertension artérielle traitée par énervation surrénale. Cependant chez deux diabétiques pour lesquels Giordino pratiquait cette énervation, l’auteur a constaté une chute simultanée de la glycémie et de la tension.

PEUES

dant les auteurs constatèrent une chute notable de la tension. Et malgré le désastre de cette première tentative, l’essor était donné. La théorie de « Phypertension endocrinienne » était juste, confirmée qu’elle fut

depuis par les travaux de Duthoit, Goldzieher.…

Volhard, sous l'influence de cette théorie de lhyperépinéphrie émise justement par Vaquez, fit pratiquer plus tard Pextirpation d’une surrénale chez un hypertendu dont la tension maxima était de 24 centimètres. Cette fois la chute de la pression fut toute passagère et l’état de la malade ne fut guère amélioré. Il est vrai que l’autopsie faite plus tard montra que l’autre surrénale pesait 9 grammes, c’est-à-dire

presque le poids de deux surrénales normales.

Stéphan fit opérer par Filôrklen deux malades atteints d’'hypertension permanente. L’un âgé de 41 ans ne tira nul bénéfice de l’opération. L’autre âgé de 36 ans éprouva une grande amélioration de son état, mais les suites éloignées sont inconnues (voir Appendice, obs. 1).

De Crile, nous connaissons quatre cas de surrénalectomies pour hypertension. Dans un cas, forte chute de la T. A. de 21-11 à 16-9. Mais nous ignorons les suites éloignées. Dans un autre cas, amélioration

légère portant sur neuf années. Dans les deux der-

niers Cas : échec.

Galata, de Rome, étudiant les hypertensions de la ménopause et se rendant compte de leur résistance

à tous les traitements médicaux fit opérer une ma-

UC © ar

lade par Antonucci et eut un résultat excellent tant immédiat qu'éloigné. La tension qui oscillait entre 25-13 et 30-15 est tombée et se maintient cinq ans après à 18-10 (voir Appendice, obs. 2).

À la suite du succès de Galata et Antonucci qui est vraiment le premier en date dont on ne puisse contester le résultat excellent, d’autres auteurs ont effectué des surrénalectomies pour hypertension per-

manente.

Monier-Vinard et Desmarets publient les observa-

ons :

— d'une malade de 61 ans présentant une hypertension permanente ayant débuté à la ménopause et pour laquelle une surrénalectomie pratiquée en 1929 eut un effet heureux. La tension qui était de 27-12 passe à des chiffres allant entre 22-11 et 16-10 (voir Appendice, obs. 3).

— Je second cas concerne un homme de 47 ans, opéré en 1934, avec un résultat moins favorable. Les troubles fonctionnels s’améliorent, mais la tension artérielle qui oscillait entre 25-16 et 27-18 ne tombe

qu’à 24-16 (voir Appendice, obs. 4).

Wilmoth opère en 1932 une femme de 31 ans, hypertendue à 30-15. La surrénalectomie (glande normale) fait baisser la tension (23-14,5), mais n’a qu’une action très temporaire et très limitée sur les troubles fonctionnels qui sont rebelles (voir Appendice, obs. 5). Wilmoth se demande si la cause de l'hypertension ne

siège pas dans la surrénale droite qui n’a pas été

FRET Tps

explorée et fait implicitement, à ce propos, le procès. de la surrénalectomie gauche systématique (1).

Desplas rapporte une communication de Meillère et Olivier concernant 3 observations de surrénalectomie pour hypertension artérielle (2). Deux ont trait à des hypertensions permanentes et donnent lieu l’une à un insuccès thérapeutique, l’autre à une issue fatale (voir Appendice, obs. 6 et 7). La troisième observation est celle d’une hypertension paroxystique pour laquelle Meillère, en 1933, enlève une surrénale gauche normale. À ja suite de l'intervention, les crises hypertensives disparaissent totalement et l’état général est si parfait que la malade reprend une vie très. active (voir Appendice, obs. 8).

Leriche a opéré 6 malades atteintes d’hypertension permanente par surrénalectomie unilatérale.

Dans le premier cas (Paliard et Leriche), il s’agit d’une femme de 44 ans pour laquelle la surrénalectomie a un effet très discutable (voir Appendice, obs. 9).

Le deuxième (Paupert-Ravault et Leriche) a trait à une femme de 50 ans chez laquelle la surrénalectomie a fait tomber la tension de 25 à 21 mais temporairement, en sorte que le résultat final est nul (3) (voir Appendice, obs. 10).

(1) Bulletin et Mémoires de la Société de Chirurgie, 28 février 1934. 3

(2) Bulletin et Mémoires de la Société de Chirurgie, 14 février

(3) Communication de Leriche au Congrès de Chirurgie de Paris,

es, rm

La troisième surrénalectomie entraîne une grosse: amélioration dans l’état d’une femme de 44 ans atteinte d’hypertension solitaire. La tension passe de: 20-10 à 14-10 après l'opération et s’y maintient (1).

Le quatrième cas concerne un hypertendu dont la tension artérielle passe de 20 à 13 le lendemain de l'opération et se maintient ensuite pendant plusieurs. mois à 16 (2).

Enfin les deux dernières surrénalectomies se ter-minent par la mort, l’une au bout de 48 heures par pancréatite hémorragique (Leriche, Hans et Israël). l’autre trois jours plus tard par urémie.

De Piéri nous connaissons deux observations de surrénalectomie pour hypertension permanente :

— un échec pour une hypertension à 22,5 (Riva Rocci) qui ne s’améliore pas après opération.

—— une amélioration transitoire (voir Appendice,. obs. 11).

Rowntree et Judd opèrent une homme de 40 ans présentant des crises d’hypertension paroxystique: (T. A. normale dans l'intervalle des crises et montant à 20 pendant les accès). Surrénalectomie unilatérale (surrénale histologiquement normale, simplement hy-

perplasiée). Mort au troisième jour.

Telles sont les observations de surrénalectomie

unilatérale pour hypertension solitaire que nous pou-

(1) Observation in Presse médicale, 20 mars 1935. (2) Fontaine, Bulletin de la Soc. de Thérapeutique, octobre 1935, nor

En vers vons offrir en parallèle aux observations de splanchnicectomie pour les comparer. Il nous faut néanmoins auparavant rapporter deux intéressantes observations de :

De Courcy (de Cincinnati). Nous avons vu que ce chirurgien, devant les dangers, les résultats aléatoires, et les échecs fréquents de la surrénalectomie unilatérale pratiquait toujours systématiquement les surrénalectomies partielles bilatérales en deux temps (1). Il fait généralement le deuxième temps dix jours après le premier. Il a ainsi opéré 6 malades, tous les 6 avec succès, mais il n’en rapporte que deux observations :

— La première concerne une femme de 27 ans, hypertendue à 25-15 (voir Appendice, obs. 12). Le premier temps fait tomber la pression à 15-12. Le deuxième abaisse la minima à 10. La tension reste à 16-10 six mois après.

— La deuxième concerne une femme de 55 ans chez laquelle la T. A. passe de 23-14 à 15-8 après l’opéra-

tion en deux temps.

Au total, nous pouvons donc faire état de 32 observations de surrénalectomies pour hypertension artérielle permanente, dont nous pouvons comparer les résultats à ceux des 15 splanchnicectomies que nous

avons rapportées.

(1) Voir p. 40.

Quelles conclusions pouvons-nous tirer de la discussion de l'intérêt de ces deux procédés opératoires ?

Tout d’abord celle-ci : S’il est vrai que l’hypertension est une maladie redoutable et que dans les formes particulièrement graves qu’elle revêt elle légitime une intervention chirurgicale, le dépouillement de cette quarantaine d'observations nous oblige à redire ce que nous avons dit précédemment d’une façon générale : à savoir que l’indication opératoire est délicate à poser ; que, malgré les succès qu’il a à son actif, le traitement chirurgical de l'hypertension n’en demeure pas moins un traitement dont il ne faut envisager l'opportunité qu'avec la plus grande réserve ; et que c’est bien plus le médecin que le chirurgien qui est qualifié pour la poser.

A priori, et d'avance, certaines tentatives parmi celles que nous avons rapportées devaient être vouées à un insuccès certain : La raison en est que les divers facteurs de succès ou d’insuccès de l’opération projetée n’ont pas été soumis à une critique assez sévère. Il est bien de tenir compte des facteurs habituels d’opérabilité. Mais ce n’est pas assez. Il faut tenir compte de la forme (permanente, paroxystique ou intriquée) de l'hypertension. Tenir compte de l’âge du sujet et du pronostic de la maladie au point de vue de son évolution, des complications déjà survenues ou menacçantes ; de l’action nulle ou temporaire ou illusoire des autres traitements envisagés. Tenir compte — et cela est capital — de l’état fonctionnel et organique des reins, du cœur, des artères. Etudier le ca-

J. BRÉHANT 7

+ es

ractère de la tension en vue de préciser la part du facteur spasmodique et du facteur organique. Et surtout, savoir limiter les indications aux cas particulièrement graves dans lesquels est patent l’échec de tous les traitements usuels : hygiénique, diététique, crénothérapique, physiothérapique, médicamenteux. Ce n’est que dans les cas où les traitements précités ne donnent que des déboires ou des sédations temporaires (telles les hypertensions des sujets jeunes chez lesquels l’insuccès thérapeutique est constant et équivaut à un arrêt de mort) qu’on est autorisé à tenter

quelque chose de plus dans le domaine chirurgical.

Mais alors, dans ces cas, à quoi faut-il s'adresser ? À la surrénalectomie ou à la splanchnicectomie ?

Plusieurs cas sont à envisager :

— Il est bien évident que s’il s’agit d’une hypertension apparaissant au cours de l’évolution d’une tumeur surrénale il faut s’attaquer directement à la cause du mal. Cela va de soi, mais les cas sont rares. Le plus souvent on est en présence soit d’un syndrome d’hypertension paroxystique, soit d’un syndrome d’hypertension permanente progressive dont la cause échappe.

— Dans le premier cas, l’indication opératoire est nette. Il faut opérer et il faut opérer sur la surrénale. I faut opérer parce que les poussées hypertensives sont habituellement d’une telle gravité qu’elles peuvent entraîner des accidents redoutables et parce

qu'elles sont en outre sous la dépendance habituelle

d’une tumeur surrénale (médullome, paragangliome surrénalien.) sur lequel la radiothérapie surrénale ne peut amener qu'une amélioration transitoire sans empêcher l’évolution fatale (Cas de Laubry). Et il faut opérer sur la surrénale puisque le seul traitement logique en présence d’une telle tumeur est de la découvrir et de l’enlever. Même si après l’exploration la plus attentive et bilatérale, toute recherche reste infructueuse, il paraît néanmoins que dans ces cas la splanchnicectomie doive céder la place à la surrénalectomie qui peut ramener une glande d’aspect normal mais histologiquement adénomateuse. Bref, en cas d'hypertension paroxystique nous pensons que le seul but à atteindre est d'enlever la tumeur qui en est le plus souvent à l'origine et donc contre-indique formellement toute chirurgie physiologique destinée à énerver la glande.

— C’est en cas d’hypertension permanente progressive cryptogénétique que le problème est le plus difficile, le bilan sur lequel nous devons nous baser, en dehors des 60 cas de Max M. Peet dont nous ne pouvons faire état (1) étant composé de tentatives encore trop isolées pour nous permettre de nous orienter

dans une voie définitive.

Quels résultats ont été obtenus dans les 15 cas de splanchnicectomie que nous rapportons ?

__ À succès maintenus à longue échéance dans les

deux cas de Piéri (obs. I et II) dans l’observation IV de

(1) Voir la note de la p. 89.

Dee

Craig et Brown et dans l'observation VIII de Donati ;

___2 succès de Leriche (obs. XI et XII), qui ne datent que d’un an ;

__ 9 améliorations manifestes, mais dont les suites éloignées nous sont malheureusement inconnues, dans l'observation VI (Craig et Brown) et VII (Craig et Brown) ;

— une simple stabilisation de la tension (obs. XIV de Leriche) ;

— 4 échecs : soit trois insuccès opératoires : obs. IIT et V de Craig et Brown, obs. IX de Langeron et Vincent, et une mort rapide (obs. X de Langeron et Vincent) ;

— quant à l’observation XIII de Leriche, nous ne pouvons en faire état, car la splanchnicectomie y est

associée à une surrénalectomie.

En regard, quel est le bilan des 32 observations de surrénalectomies rapportées ?

— 9 succès maintenus à longue échéance : Le cas de Galata et Antonucci (obs. 2), celui de Monier- Vinard et Desmarets (9bs. 3), celui de Meiïllère (obs. 8) et les 6 cas de de Courcy dont à vrai dire deux seulement sont publiés et dont nous rapportons l’observation 12.

— 8 améliorations : Le cas de Stephan et Flôrklen (obs. 1) qui manque à vrai dire de renseignements sur les suites éloignées, 2 cas de Crile (une amélioration durant 9 années et une dont les suites sont inconnues),

un cas de Monier-Vinard et Desmarets (obs. 4 où le

succès ne fut pas complet). Le cas de Wilmoth dont le résultat est éphémère (obs. 5), le cas également transitoire de Piéri, 2 cas de Leriche.

— 8 insuccès : le cas de Volhardt, 2 cas de Crile, 1 cas de Stephan et Flôrklen, 2 cas de Leriche (obs. 9 et 10), 1 cas de Meillère et Olivier (obs. 6), 1 cas de Piéri.

— 7 morts rapides : 3 cas de Delbet, 1 de Meillère (obs. 7), 2 de Leriche, 1 de Rowntree et Judd.

Dans l’ensemble, on peut dire qu’il se dégage de ce bilan les conclusions suivantes :

La surrénalectomie, tout comme la splanchnicectomie, est une opération dont les résultats sont irréguliers. De beaux succès voisinent avec des échecs. Seule la surrénalectomie partielle bilatérale aurait donné à de Courcy une série de 6 cas heureux sans échecs, mais dont 2 seulement sont publiés.

Moins égale que la surrénalectomie bilatérale partielle dans ses résultats, aussi aléatoires (à peu de chose près) que la surrénalectomie unilatérale totale, la splanchnicectomie semble être par contre une opération plus bénigne que la surrénalectomie. Nous ne relevons qu’une mort post-opératoire ( et dans un cas où l'indication chirurgicale était très discutable). Nous relevons au contraire 4 morts rapides au passif de la surrénalectomie et même 7 si nous faisons état des 3 cas de Delbet. Quant au reproche que l’on a fait à la résection des splanchniques de laisser des sé-

uelles digestives, il nous semble que c’est là un q S

reproche plus théorique que réel car dans aucun cas clinique il n’a été signalé.

Il serait actuellement prématuré de vouloir à tout prix se faire une opinion étant donné le petit nombre d'observations connues à cette heure et le caractère disparate de celles-ci (résection uni ou bilatérale, isolées des splanchniques ou associées à d’autres sections nerveuses sympathiques, etc). Tout ce qu’on peut dire c’est que la splanchnicectomie, opération plus bénigne que la surrénalectomie, pouvant même se faire à l’anesthésie locale, ne donnant pas en définitive des résultats plus aléatoires que la surrénalectomie unilatérale, est une opération intéressante dont le champ des indications peut s’agrandir et dont les résultats jusqu'ici acquis sont un gage permettant d’en poursuivre l’étude. Et plutôt que de l’opposer à la surrénalectomie il semble que l’avénir soit plutôt à une expérimentation associée des deux méthodes. La question est donc ouverte et ne saurait actuellement

être tranchée.