CHAPITRE II

Traitement des artérites et des syndromes angio-spastiques.

Le rôle de l’hyperadrénalinémie dans le mécanisme pathogénique de certaines artérites semble depuis les travaux de Josué, et surtout depuis ceux d’Oppel, ne plus faire de doute.

Certes, la question des artérites est encore une de celles dont l’origine reste la plus obscure, et leur traitement un des plus controversés.

De leur origine, on peut dire que nous ne connaissons presque rien. Nous avons l’habitude de les classer en juvéniles ou séniles. Comme le fait remarquer Leriche, cette division est enfantine, et il est plus commode, au point de vue de leur traitement, de les scinder en artérites artériosclérotiques et celles que, dans un aveu d’ignorance totale quant à leurs causes, il appelle plus spirituellement que scientifiquement «les autres ».

C’est au sujet de ces «autres artérites » qu'Oppel, en 1913, émit l'hypothèse qu’il confirma par un en-

semble de travaux remarquables, qu’un hyperfonc-

tionnement surrénai était à leur origine. Selon lui, l'hyperadrénalinémie engendrerait un spasme des parois vasculaires ; ce spasme des artères et des vasavasorum conditionnant à la longue des troubles trophiques des parois, la desquamation de Pendothélium, la dégénérescence de la couche musculaire et finalement la thrombose.

Telle est l’explication de ce que l’auteur appelait l'artériose surrénale, explication qui fit de nombreux adeptes, qui souleva de non moins nombreuses controverses, mais qui semblent néanmoins rallier de plus en plus de suffrages. Tout récemment encore, Nicolo Maggi et Ernest Mazochi d’une part, Pescatori et Bernabeo d’autre part, appuyèrent de leurs intéressantes expériences la théorie d’Oppel : les uns en obtenant des altérations d’ordre artéritique par implantations répétées de greffes surrénales, les autres obtenant par injection de parathormone une prolifération de type œdémateux de la médullaire surrénale et des lésions d'ordre artéritique des artères de gros et moyen calibre (1).

Quoi qu’il en soit, en doit reconnaître que la thrombo-angéite est une affection dans laquelle l’élément spasmodique joue longtemps un rôle de premier plan. I domine l’évolution de la maladie, ainsi que le fait

remarquer Leriche : « Or qui dit spasme, ajoute cet

(1) Ces expériences viennent appuyer encore les hypothèses de Bastai et Dogliotti qui supposent un point de départ parathyroidien aux artérites, l’hypercalcémie stimulant le sympathique et

lPhyperfonctionnement sympathique déclanchant l’hyperadrénalinémie.

‘ auteur, dit action sympathique ou action surrénalienne. »

Ainsi, basée sur des faits expérimentaux précis, semblait apparaître très logique l’attaque du système surréno-splanchnique pour lutter contre cet élément angiospastique.

Presque tous les chirurgiens s’attaquèrent directement à la surrénale, et à notre connaissance, seuls Durante et Leriche se sont adressés jusqu'ici au splanchnique pour modérer l’adrénalinosécrétion.

En fait, les résultats obtenus, là encore, furent très inégaux et partant très décriés, et, néanmoins, parmi les échecs, émergent de beaux succès d’Oppel, de Leriche qui a obtenu par surrénalectomie deux guérisons datant de plus de sept années. Dans l’ensemble, il semble qu’il faille reconnaître que la surrénalectomie a une action assez jimitée sur l’évolution de la maladie ; qu’elle ne peut faire rétrocéder les accidents, mais qu’elle peut permettre de limiter et fixer les lésions et qu’elle amène une amélioration locale et générale manifeste, si elle est faite à un stade assez précoce de la maladie. Mais on doit reconnaître avec Leibovici combien il est difficile d'apprécier la valeur de ses effets sur une maladie d'évolution si capricieuse. |

Nous ne pouvons rapporter ici pour les comparer les observations très nombreuses de surrénalectomie pour thrombo-angéite. Elles ont été exposées et discutées au Congrès de Chirurgie de Paris, 1934.

De Durante voici une intéressante observation de

thrombo-angéite très améliorée par la splanchnicec-

tomie :

OBsErvaATION XVI (Durante).

G. P.., âgé de 30 ans, né à Gênes, chrétien, fumeur modéré, est entré à l'hôpital le 6 février 1931 avec le diagnostic de gangrène juvénile, pour endo-artérite oblitérante.

Anamnèse : Père mort d’une cardiopathie syphilitique ; mère et trois frères en bonne santé. Le malade a également joui d’une bonne santé jusqu’à l’hiver 1928, époque à laquelle il a commencé à noter que les extrémités des membres inférieurs devenaient très pâles, notamment quand elles étaient exposées au froid. Le malade éprouvait des sensations de fourmillement. Successivement, dans les mêmes parties, le malade commença à remarquer des douleurs intenses, surtout quand il marchait et lorsqu'il se trouvait au lit.

Ces douleurs s’atténuaient dans la position debout. Dix mois après le début de ces troubles, qui avaient augmenté de fréquence et d'intensité, des troubles trophiques commencèrent à se manifester dans le pied gauche avec appa- : rition d’un ulcère à l’orteil. En janvier 1931, un fort œdème du pied gauche étant apparu, le malade fut reçu à l’hôpital.

Etat actuel. — Sujet de morphologie longiligne, hyperthymolymphatique. L'examen des organes internes ne présente aucune altération intéressante. B.-W. : négatif.

Le pied gauche est légèrement œdématié, froid, d’une couleur cyanotique avec des troubles trophiques évidents de la peau, qui sont d’autant plus accusés qu’on se rapproche de l’extrémité distale ; sur un orteil on note la formation d’une plaque gangréneuse. Aucune pulsation ar-

térielle à la pédieuse ni a la tibiale postérieure n’est perceptible.

Quelques jours après l'entrée du malade à l’hôpital, le Professeur Durante pratique la sympathectomie périfémorale gauche au tiers moyen et la sympathectomie périneurale selon la méthode Négro sur le nerf ischiatique au tiers inférieur à gauche et à droite.

N'ayant obtenu de cette intervention aucune amélioration et la gangrène s'étendant, il fallut amputer la jambe gauche au tiers supérieur. Après cette intervention les accès d’ischémie sur le membre inférieur droit se firent plus graves et plus fréquents, allant jusqu’à la formation d’une nécrose initiale du petit orteil.

Sur le conseil du D' Pende, on pratique alors la résection du grand et du petit splanchnique gauches par la voie lombaire extra-péritonéale. A la suite de cette intervention, le malade voit disparaître ses accès douloureux dans le pied droit, tandis que le trophisme du petit orteil s'améliore rapidement.

Les conditions générales du malade aussi s’améliorent rapidement parallèlement et l'appétit augmenta ainsi que le poids.

Voici les variations de la pression artérielle et de l’indice oscillométrique à la suite de l'intervention :

Avant

Quatre-vingt-dix l'intervention

Sept jours après | Vingt jours après fours après

Brastdroitee 7: 150/ 95 L.0.=51125/85 LO.—3)110/80 1.0.—4 }110/75 I.0.—#4 Membre inf. gauche au jarret ...[190/100 I.0.—1/150/95 L.0.—2/150/95 L.O.—2 |115/95 1.02 Membre inf. gauche aux malléoles|auc. oscill.

Membre inf. droit

AURAI PEER EE 220/110 1.0.—51160/95 [.0.—5]140/90 I.0.—4,5|145/95 I.O.—4 Membre inf. droit 4 :

aux malléoles ..|oscil. tr. pet. oscil. pl. gr. |oscil. pl. gr. oscil. pl. gr. POULE RE eee ce 792 80 65 68

Santucci commente en ces termes cette observation dans La Clinique (janvier 1932) : « Cette gangrène juvénile par endoartérite oblitérante, rebelle à toute thérapeutique et présentant un caractère de progressivité et d'intensité peu communes, semble avoir été influencée favorablement par l'intervention de Pende. L'amélioration obtenue à la suite de cette intervention a été si rapide et si progressive qu’il est difficile de penser à une simple coïncidence. En effet, il est vrai que cette forme morbide peut présenter des rémissions parfois si accentuées que l’on peut penser à une guérison complète, mais qui sont suivies bientôt de rechutes et de poussées de gravité croissante. Maïs si nous confrontons la longue histoire des souffrances presque continuelles qui ont torturé durant trois ans notre malade, et le peu de résultats obtenus avec les interventions précédentes, nous devons conclure à une influence favorable de la dernière intervention sur le syndrome morbide.» Et, de fait, on constate une amélioration portant non seulement sur les troubles trophiques, manifestations cutanées, les douleurs, mais encore se traduisant par une réapparition des oscillations.

Cette observation est donc intéressante non seulement par son résultat, mais encore par le parallèle qu’elle établit entre la splanchnicectomie (ou la surrénalectomie) et les sympathectomies locales. Les deux opérations ont leurs partisans. Certes, Diez, Adson et Brown qui se sont montrés les protagonistes et les

défenseurs de la sympathectomie lombaire ont eu des

Ho

résultats très intéressants : «La résection du sympathique lombaire, disent-ils, est la seule opération qui détermine régulièrement une vasodilatation durable de tout le membre inférieur. »

Certes, cela est vrai chez les sujets aux artères encore perméables, et il est incontestable que la sympathectomie lombaire a donné des résultats bien meilleurs que les autres sympathectomies locales.

Cependant, la sympathectomie lombaire a le défaut d'être une opération qui demeure unilatérale. Très souvent, après une amélioration temporaire, la maladie reprend du côté opposé, et ce genre d’opération sympathique présente sur la surrénalectomie ou la splanchnicectomie les inconvénients d’une opération locale sur une opération dont les effets sont d'ordre général et agissent sur toute la circulation.

Il serait facile chirurgicalement de combiner la résection du sympathique lombaire à une splanchnicectomie du même côté. Nous ne croyons pas que cette expérience ait été tentée. Peut-être des tentatives dans cette voie amélioreront-elles le pronostic de cette affection en combinant les bienfaits d’une opération locale vaso-diitatatrice, visant à améliorer les désordres anatomiques secondaires, et ceux d’une opération générale destinée à lutter contre le spasme et

& enrayer le facteur primitif de la maladie.

Si la thrombo-angéite oblitérante est mal connue