CHAPITRE III

Traitement du diabète sucré.

Nous avons vu (1) que la glycorégulation normale nécessitait l’équilibre de deux systèmes hormonaux, vago-pancréatique et surrénalo-splanchnique ; et que dans le diabète sucré tout se passait comme si le système surréno-splanchnique avait pris pour une cause que nous ignorons, la prédominance sur le système antagoniste. D'où les tentatives de rétablir l’ordre détruit et de modérer l’hyperglycémie en supprimant la surrénale ou en détruisant son innervation.

C’est Oppel qui le premier a essayé, sans succès, de traiter un diabétique par la surrénalectomie. Puis Piéri qui avait observé, à la suite d’une surrénalectomie pour hypertension, une baisse durable de la glycémie, tenta de traiter pareillement un diabétique.

Cette surrénalectomie fut suivie d’une baïsse de la glycémie mais on ne peut faire état de cette observation, car le malade est mort cinq mois après dans des

conditions imprécises. Sussi essaya également une

(1) Voir p. 22 : Action des nerfs splanch niques sur la glycorégulation.

J. BRÉHANT 8

surrénalectomie chez un diabétique, mais sans succès.

La plupart des auteurs qui se sont adressés à l’énervation surrénale ont été au contraire beaucoup plus heureux. Donati pense que la surrénalectomie unilatérale est inefficace par compensation de la glande restante, et il est partisan de l’énervation bilatérale des surrénales.

C’est à la suite des expériences de Ciminata que nous avons rapportées (1), qu’il essaya pour la première fois, en 1929, sur une femme de 54 ans, d’influencer un diabète grave par l’énervation de la surrénale gauche. «Après l’opération, dit Donati, non seulement on n’observa pas l’habituelle hyperglycémie post-opératoire, mais la glycémie baissa graduellement (de 2,85 elle tomba en six semaines à 1,40, puis 1,20) ; la glycosurie disparut, et cela malgré la cessation de toute médication insulinique et malgré administration d’un régime riche en hydrates de carbone. En même temps, la polyurie, l'impression de soif et de faim disparurent. J’ai eu l’occasion de revoir la malade trois ans après l'intervention chirur- ‘gicale. Le résultat n’a pas intégralement persisté, ce que d'ailleurs j'avais prévu à cause de l’énervation unilatérale. Mais le diabète (remarque d’autant plus -importante qu’il s’agit ici d’une malade négligeant -depuis longtemps tout régime diabétique) était beaucoup moins grave. [l était influencable par des doses

légères d’insuline.

(H)EVOirap 25:

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« L'intervention chirurgicale avait donc montré la possibilité d'apporter une profonde modification dans le métabolisme des hydrates de carbone en diminuant Pélaboration adrénalinique et compensant, du moins en partie, les insuffisances de la sécrétion de l’insuline (1).

Ce succès démontrait l’influence heureuse de lénervation surrénale sur les relations neuro-hormonales pancréatico-surrénales. Il fut encore confirmé par Corachan et Simarro (1930) qui, de leur côté, et sans connaître le cas de Donati, traitèrent avec succès un cas de diabète sucré par l’énervation de la surrénale droite, et par Schmidt (1932) qui obtint également un résultat favorable par l’énervation unilatérale de la

glande. Voici l’observation de Corachan et Simarro :

OBsERVATION XVIII (Corachan et Simarro).

Jeune femme de 30 ans, diabétique depuis 4 ans, suivant très consciencieusement son régime et maintenue en équilibre avec 23 unités d'insuline et un régime approprié à un poids voisin de 59 kilogrammes. Glycémie : 0,87 par litre.

Cependant la maladie s'aggrave. La malade maigrit devient anorexique et la déperdition de glycose urinaire augmente. La tendance extrême à la glycosurie, malgré la glycémie normale fait penser à l'existence d’un abaissement du seuil d’excrétion du glycose par le rein.

L’énervation de la surrénale droite a un effet remarquable

sur l’évolution de ce cas. Avant l’opération la malade ne

(1) Lyon chirurgical, mars-avril 1934.

tolérait pas un régime de 80 grammes d’hydrates de carbone, 100 grammes de protéines et 70 grammes de graisses sans l'injection de 30 unités d’insuline par jour. Le poid, allait en diminuant peu à peu. Après l'opération, quand les troubles passagers provoqués par celle-ci eurent complète- “ment disparu, la malade tolérait parfaitement un régime de 136 grammes d’hydrates de carbone, 94 de protéines et 62 grammes de graisses, soit 56 grammes d’hydrates de carbone de plus, sans prendre une seule unité d'insuline. Le poids va en augmentant. En 10 jours elle passe de 56 kgr. 700 à 59 kilogrammes. Sans régime depuis 3 jours après sa sortie de l'hôpital, l’urine ne contenait plus trace de glucose et 48 jours après l’opération la malade est en excellent état (sans insuline) et pèse 60 kgr. 800.

Enfin, Giordano a exécuté à plusieurs reprises des énervations bilatérales à court intervalle. IL estime que nous exerçons par l’énervation des surrénales une action favorable sur la teneur en sucre des urines.

Nous connaissons de lui trois cas ainsi traités, qui se traduisirent par des résultats heureux dans l’en-

semble.

OBsERvaTION XIX (Giordano).

Homme de 62 ans, atteint de gangrène diabétique des 4 premiers orteils du pied gauche et absence complète d’oscillations dans la jambe gauche avec glycosurie à 3 p. 1.000 et glycosurie à 3,15 p. 11000. L’énervation de la surrénale gauche est faite surtout pour essayer d’enrayer la gangrène qui évolue rapidement. Cette intervention est

inopérante, elle n’arrive pas à améliorer une circulation

définitivement compromise, puisque quinze jours plus tard il faut faire un Gritti. Mais dès le deuxième jour le sucre disparaît entièrement des urines ; sept jours après, énervation de la surrénale droite. Malgré l’état stationnaire de la glycémie le sucre n’a pas réapparu depuis dans les urines et le malade est en bon état quand on le renvoie au bout de quatre mois.

OBSERVATION XX (Giordano).

Femme de 64 ans, atteinte de diabète grave (glycémie 3 p. 1.000, glycosurie 5 p. 1.000), malgré une cure d’insuline énergique.

L’énervation bilatérale des surrénales exerce une influence favorable sur le métabolisme des hydrates de carbone. La glycémie descend à 2,40 p. 1.000 au bout de 24 heures ; le septième jour elle est à 2,20 p. 1.000, avec 40 unités d'insuline seulement. Vingt-six Jours après, glycémie à 1,795 p. 1.000 et glycosurie de 7 p. 1.000, qui disparaît dès qu’on injecte de petites doses d’insuline (10 unités).

Cependant le résultat n’est pas durable et l’état s'aggrave à la suite d’une parathyroïdectomie entreprise contre les

troubles circulatoires dont se plaignait la malade.

OBSERVATION XXI (Giordano).

Diabétique de 62 ans, avec troubles circulatoires du pied droit. Le diabète, peu influencé par l’insuline et la glycémie, reste à 3,10 p. 1.000.

Après énervation de la surrénale gauche, on constate une amélioration de la circulation du pied droit et la glycémie descend à 2,40 p. 1.000. Huit jours après énervation à

AR

droite. La glycémie reprend temporairement, mais sous l'influence d’injections d’insuline, qui sont pratiquées pendant deux mois, l’état s'améliore et trois mois après l’opération la glycémie est à 2,14 p. 1.000 et il n’y a plus de sucre dans les urines.

Par la suite, le sucre dans les urines réapparaît et disparaît alternativement ; mais on est très rarement obligé de faire de l’insuline et en tout cas de petites quantités d’insuline suffisent à le réduire, alors que le malade était auparavant insulino-résistant. De même l’amélioration circu-

latoire s’est maintenue.

Quant à Crile, il a exécuté l’énervation de la surrénale dans deux cas de diabète associé à l’hyperthyroïdie, et obtenu deux résultats appréciables. Voici ce

que nous avons relevé de ses observations :

OBSERVATION XXII (Crile).

Malade chez laquelle la glycémie était à 3,98 p. 1.000 et ou il fallait de 30 à 36 unités d'insuline par jour. Opérée successivement d’une hémithyroïdectomie droite ; puis cinq mois après d’une énervation de la surrénale gauche. Enfin d’une hémithyroïdectomie gauche. Glycémie tombée à 1,33 p. 1.000 et la malade n’a plus besoin d'insuline.

Ogservarion XXIII (Crile).

Enervation bilatérale des surrénales chez un malade dont la glycémie était à 2,56 p. 1.000 et le métabolisme basal à 40. Après l’opération le métabolisme tombe à 14 et la glycémie à 1,62 p. 1.000. Une thyroïdectomie ultérieure fit tomber la glycémie à 1,11 p. 1.000.

Tels sont les résultats des opérations dont nous avons connaissance. Certes, les critiques n’ont pas été épargnées. Cependant il semble que l’énervation surrénale ou la splanchnicectomie, en réduisant la production adrénalinique, permette à la quantité d’insuline sécrétée par le pancréas d’être suffisante à conserver l’équilibre hydrocarboné, ou tout au moins fasse bénéficier le diabétique d’une plus grande sensibilité à l'insuline. De toute façon, les résultats connus permettent d'estimer que les diabétiques supportent bien cette intervention.

Ces résultats sont à rapprocher de ceux de Langeron qui a obtenu, par la radiothérapie de la région surrénale, une amélioration dans plusieurs cas de diabète : de ceux de Stelling, Ciceri et Gabrielli qui abaïissent le taux glycémique des diabétiques par le blocage anesthésique du splanchnique.

Et certes bien que le «traitement chirurgical du diabète >» en soit encore et surtout à l’ère de la chirurgie expérimentale, nous devons néanmoins nous intéresser aux résultats acquis et reconnaître que l’énervation surrénale ou la splanchnicectomie, peut être légitime dans certains diabètes médicalement

résistants.

A côté de ces tentatives chirurgicales de traitement de l'hypertension artérielle, des artérites et du diabète, qui reposent sur des données physiologiques précises, la résection des splanchniques ou lPénervation surrénale ont été encore pratiquées dans des buts variables, mais qui tous se ramènent à modérer l'hyperactivité du système adrénalino-sympathique.

C’est surtout Crile qui a essayé dans des domaines divers de faire entrer la chirurgie dans cette voie à peine défrichée. Son expérience porte sur 274 opérations sur les glandes surrénales ou leur innervation dans certains syndromes gastro-intestinaux ou neurocirculatoire, le goitre exophtalmique..

Nous allons rapidement passer en revue ce que l’on peut attendre de la chirurgie des splanchniques dans ces domaines où trop d’inconnues subsistent encore pour pouvoir, à l’heure actuelle, se faire une

Gpinion — quelle qu’elle soit — sur cette question.