CHAPITRE I

Etude anatomo-chirurgicale des nerfs splanchniques.

Les nerfs splanchniques, au nombre de deux, le grand et le petit splanchnique, participent à la formation des grans plexus abdominaux.

Tandis que les rameaux supérieurs du système sympathique thoracique aboutissent directement aux plexus des viscères thoraciques, les rameaux inférieurs présentent cette particularité de se réunir en deux troncs nerveux, les nerfs splanchniques, qui vont participer à l’innervation viscérale abdominale.

Cette fusion de tous les filets inférieurs du sympathique en deux troncs nerveux explique que les nerfs grand et petit splanchnique constituent ce que l’on a pu appeler la « clef du système sympathique abdominal ».

Sur le vivant, les nerfs splanchniques se présentent comme des cordons blancs, de consistance ferme, et se rapprochent par là plutôt de l’aspect des nerfs rachidiens que de celui des nerfs sympathiques (on

sait d’ailleurs qu’ils sont essentiellement constitués

par des fibres rachidiennes qui ne font que traverser les ganglions sympathiques thoraciques : le nombre des fibres sympathiques atteignant à peine le cin-

quième des fibres spinales) (Rüdinger).

Le nerf grand splanchnique est formé par la réunion d’un nombre variable de racines détachées des ganglions sympathiques thoraciques, du VII au X°, parfois du cordon intermédiaire. En général, il y a trois racines détachées des VIF, VIIT, IX° ganglions. Il n’en naîtrait jamais des XI° et XII ganglions ; cependant, sur 8 sujets disséqués avec Meillère, nous avons rencontré trois fois des racines émanées du XIe ganglion, et une fois dans une autre série de 6 sujets disséqués par nous.

En règle, la racine supérieure la plus volumineuse se porte en bas, en dedans et en avant pour cheminer sur la face antérolatérale du rachis ; elle reçoit successivement par son bord externe les racines sousjacentes.

Le nerf, constitué à un niveau variable, en général au niveau du corps de DxI ou des disques adjacents, : plutôt plus bas à gauche qu’à droite, continue la direction de la racine supérieure. Appliqué sur le rachis, à l’union de ses faces antérieure et latérale, par la plèvre médiastine, il traverse ensuite l’espace infra-médiastinal postérieur, puis le diaphragme

entre ses piliers interne et moyen pour devenir abdo-

pois

minal. [l'croise alors le pilier interne en décrivant une anse concave en haut et en dedans, longue d’environ 1 cm. 5 pour se jeter sur la corne externe du ganglion semi-lunaire ou de sa masse externe surréno-splanchnique (P. Walther).

Dans le thorax, il donne quelques filets aux artères dorsales, au diaphragme. Dans 2 cas sur 8, nous avons vu, avec Meillère, le grand splanchnique droit se diviser en deux rameaux, l’un externe suivant le trajet classique, l’autre interne passant en arrière de l’aorte par l’orifice aortique du diaphragme:pour gagner le plexus solaire.

À sa terminaison, le nerf paraît se jeter en totalité sur la corne externe du ganglion semi-lunaire : en réalité, il donne des filets à la face postérieure du ganglion semi-lunaire près de son extrémité externe, des filets internes allant directement au plexus. cœliaque, des filets externes allant à la surrénale, et parfois des filets au diaphragme et au plexus rénal.

Le nerf petit splanchnique naît, en général, par deux ou trois racines nées des X° et XIe ou XII: ganglions thoraciques. Les racines se réunissent rapidement, en général, au niveau du corps de Dxn pour former un tronc assez grêle, oblique en bas et en avant, qui traverse le diaphragme entre pilier moyen et pilier externe, avec la chaîne sympathique. Au niveau de la paroi postérieure de l’abdomen, il chemine en dehors du grand splanchnique et, après un trajet plus long, presque vertical, il se divise en plu-

sieurs filets allant à la convexité du ganglion semi-

FA2z./RE 9.

Fic. 1. — Flanc gauche du rachis dorso-lombaire : figurefschématique montrant le trajet et les rapports des nerfs splanchniques gauches et la disposition de la chaîne sympathique.

H. Az. inf. g. Veine hémi-azygos inférieure gauche ; — P. S. [Petit splanchnique ; — G. $S. Grand splanchnique ; — P. ext., m., int. D. Pilier externe, moyen, interne du diaphragme ; — T7. C. Tronc cœliaque ; — $. g. Glande surrénale gauche (relevée) ; — PI. S. Plexus solaire ; — M. S. Artère mésentérique supérieure ; — N.$. Nerfs surrénaux ; — Ve. $. D. Veine surrénalo-diaphragmatique ; — P. R. g. Pédicule rénal gauche (relevé) ; — P. p. Plèvre pariétale (doublée du fascia endothoracique) ; — G.S. T. Ganglion sympathique thoracique — G. S. L. Ganglion sympathique lombaire ; — G. L. Ganglion lymphatique ; — Vx. D. Vaisseaux dorsaux ; — Vx. Int. Vaisseaux intercostaux ; — N. Int. Nerf intercostal ; — Chaîne S, Chaîne sympathique ; — Ram. Com. Rami communicantes ; — Æ. int. Az. Racine interne: de la veine azygos ; — C. des L. Carré des lombes. La ligne + + + répond à l’union des faces antérieure el latérale du rachis.

lunaire, au plexus rénal et au plexus mésentérique.

Le petit splanchnique peut s’anastomoser avec le srand, ou même se jeter en totalité sur lui. Enfin une racine née du XII° ganglion dorsal peut cheminer isolément en dehors du petit splanchnique pour gagner le plexus rénal (nerf splanchnique inférieur ou nerf

rénal postérieur de Walter).

On peut envisager chirurgicalement les rapports de ces nerfs :

— dans la région médiastinale postérieure ;

— dans la région sus-diaphragmatique, <«inframédiastinale postérieure » ;

— dans la région lombaire.

1° Région médiastinale postérieure (fig. 1 et 2). Appliqués sur les flancs du rachis par la plèvre médiastinale doublée du résistant fascia endothoracique, les splanchniques descendent presque verticalement dans un défilé en forme de fente, orienté sagittalement, communiquant en arrière avec les espaces intercostaux et en avant avec les angles postéro-laté- ‘aux du médiastin postérieur. Dans cet espace, les .Splanchniques en avant, la chaîne sympathique en arrière forment un plan superficiel externe sous-pleural, et sont croisés profondément au niveau des flancs excavés de chaque vertèbre par les artères et veines dorsales, dirigées d’avant en arrière : ces organes sont noyés dans un tissu cellulo-graisseux assez dense.

La chaîne sympathique a, en général, la disposition

suivante : tandis que, dans la région dorsale supé-

rieure, elle répond à la face profonde des têtes costales, dans la région dorsale inférieure elle se dévie progressivement en avant (Dreyfus-Le-Foyer) se projetant de la VII à la XIe dorsale sur l’arête interne des têtes costales et sur le ligament rayonné, puis se portant obliquement en bas et en avant suivant une ligne tendue de la tête de la XI° côte à la face latérale du disque sous-jacent à Dxn, à l’union de son tiers antérieur et de ses deux tiers postérieurs. Les VIIE, XF, X°, X[° ganglions, de forme triangulaire à base interne et à sommet externe, d’où se détache le rameau communicant, reposent en général sur le contour inférieur de la tête costale et le ligament rayonné qu'ils encadrent par leur bord inféro-externe concave. Le XII ganglion dorsal est plus antérieur : fusiforme ou triangulaire, il repose le plus souvent franchement sur la face latérale de la XI° dorsale, distant de 10 à 13 mm. de la tête de la XI côte ; plus rarement il reste proche de cette tête, à quelques millimètres d’elle.

Tandis que la chaîne sympathique est juxta-costale, le grand splanchnique est juxta-médiastinal, puisque au niveau de Dxr et Dxnt, on le trouve, en général, à l'union des faces antérieure et latérale du rachis, proche de l’aorte à gauche, de la grande azygos à droite. Si l’on suit le tronc principal, formé par la racine supérieure, puis par le nerf, on le voit le plus souvent, croiser obliquement la face latérale de la vertèbre sous-jacente à son origine pour se placer

plus ou moins près de son bord antérieur, puis se

J. BRÉHANT 10

F1G. 2. — Flanc droit du rachis dorso-lombaire : figure schématique. Le rein et la surrénale ont été relevés. Les piliers moyen et externe du diaphragme ont été séparés pour montrer le passage de la chaîne sympathique, du petit splanchnique et de la racine interne de l’azygos.

N. int. Nerf intercostal ; — Arc. Psoas. Arcade du psoas ; — B. C. Rami communicantes ; — @.$S. L. sup. Ganglion sympathique lombaire supérieur ; — C. des L. Carre des lombes ; — G.%S.T. Ganglion sympathique thoracique ; — G. $. Grand splanchnique ; — P. $. Petit splanchnique ; — X. dt. Pneumogastrique droit ;, — P. ext., m., int. D. Pilier extèrne, moyen, interne du diaphragme ; — $. Surrénale ; — G. semi-lunaire Dt. Ganglion semi-lunaire droit ; — R. int. Az. Racine interne de la veine azygos. La ligne +++ répond à l’union des faces antérieure

et latérale du rachis. Celle — — — marque le trajet du cul-desac pleural.

couder pour descendre presque verticalement. Plus rarement, le tronc suit un trajet presque rectiligne, s’'écartant progressivement des têtes costales. Le tronc principal, épais de quelques millimètres, reçoit par son bord externe les racines inférieures plus grêles et d'autant moins obliques qu’elles sont nées plus bas.

Le petit splanchnique dessine en général, sur le flanc de Dxn, avec les deux racines, un Ÿ assez grêle oblique en bas et en avant. suivant une ligne tendue de la tête de la XI° côte au tiers antérieur du disque sous-jacent. Il se rapproche progressivement du grand splanchnique plus antérieur. En arrière et souvent très près de lui, à quelques millimètres, glisse le filet très grêle représentant la chaîne sympathique : parfois existe, entre eux deux, un petit rameau, qui peut être soit une racine basse du petit splanchnique, soit le nerf splanchnique inférieur.

Nous avons cherché à préciser la profondeur à laquelle il faut chercher ces différents troncs nerveux sur la face latérale des corps vertébraux. Cette profondeur est très variable suivant les sujets. Nous avons pris comme repère l’arête interne de la tête costale. Voici les conclusions auxquelles avec Meillère

nous avons abouti :

Distance moyenne de la tête

de la XI côte

ES de la XII: côt

ee —

A la chaîne sympathique ............... 05 mm: 10 à 13 (parfois 3 à 8) Au petit splanchnique droit.............. 25 mm. 15

Au grand splanchnique LOIRE EPP 30 (25 à 83)

Au petit splanchnique gauche .......... 12 (8 à 18)

Au grand splanchnique DAUCHOR FE RErETR 20 mm. ON EX)

En dedans et en avant, les grands splanchniques répondent au médiastin postérieur avec laorte, les azygos, des troncs et des ganglions lymphatiques et le canal thoracique.

Les grands splanchniques, en descendant, se rapprochent de l’aorte, mais, à cause de la situation gauche de celle-ei, le droit en reste éloigné de 1 à 2 cm., tandis que le gauche n’en est souvent qu’à quelques millimètres au niveau de Dxu. Le canal

thoracique, médian, est, en général, à un bon centi-

Aorte TT ."@anal thor, 4, Sp/ench… LL (Crande 2zyg0s > 02 splanchnique Azyg0s..…….W 4 :

; +) ….PE splsnchnique Psplench. … D-\.A7° Congl 0772 Gaenglion.." eZ À Pr € sympathique KN fasciz endo-

oracique F1G. 3. — Coupe schématique du médiastin postérieur (au niveau

du bord inférieur du disque intermédiaire à Dxr et Dxxi).

mètre en dedans du splanchnique droit (fig. 3). Par contre, les veines azygos sont en rapport immédiat des grands splanchniques : formant chacune un tronc sinueux ou une arcade festonnée recevant les veines dorsales, elles montent en effet, le long de l’angle antéro-externe du rachis. L’hémiazygos inférieur gauche, en général postéro-externe au nerf au niveau de Dxu, le sous-croise pour s’insinuer entre lui et

l'aorte.

La grande azygos est le plus souvent d'emblée en

los

dedans du splanchnique droit, plus ou moins proche de lui. Il est à noter qu’au niveau des dernières vertébres dorsales, ces veines sont, en général, très peu

volumineuses.

2° Région infra-médiastinale postérieure. — Audessous des culs-de-sac pleuraux les organes du médiastin s’enfoncent dans un puits situé entre le rachis et les piliers du diaphragme. Cet espace, sur une coupe horizontale, est en forme de croissant ouvert en arrière (fig. 4). Sa paroi courbe postérieure, verticale, est constituée par la saillie des corps de Dxn et Li ; sa paroi courbe antérieure, concave, oblique en bas et en arrière, par la face postérieure des piliers du diaphragme. Ces deux faces s’unissent en arrière et en dehors au niveau de l'insertion vertébrale des piliers : le bord externe ainsi formé est dans l’ensemble oblique en bas et en avant, suivant d’abord l'insertion horizontale supérieure du pilier externe à la face latérale du corps de Lx, puis se coudant pour atteindre l'insertion du pilier interne à la face antérieure du corps de Lu. Le sommet inférieur du puits répond au pôle inférieur de l’orifice aortique du diaphragme. Son couvercle, ou base supérieure, est constitué latéralement par les lignes de ‘réflexion des plèvres diaphragmatiques sur le rachis et les organes du médiastin, et, entre celles-ci, par l’orifice inférieur du médiastin postérieur. Dans l’ensemble et en moyenne, ce couvercle est oblique en bas et en arrière, son

bord antéro-supérieur étant au niveau du bord supé-

rieur du corps de Dxn et son bord postéro-inférieur

au niveau du disque sous-jacent (fig. 5).

Grand Disphragme ,Aorte Veine cave inferieure 07 Pilier interne draphragme Surrénale gauche Q Pilier moyen d'sphragme Fe etit \ RE sp/enchnique “L | | à Chaine À) & ( TRÈ= S Je 74 NE N

Surrénale droite

Pilier externe du iaphragme

Ve. À G 4)

Canal Racine interne ge, > Lee

thoracique de /8zygos ms F1G. 4. — Espace infra-médiastinal postérieur. Segment inférieur

d’une coupe horizontale schématique passant au niveau du dis-

que intermédiaire à Dxrr et Li. En ===" ,1a coupe de la face

courbe antérieure (diaphragmatique) et de la face courbe pos-

térieure (rachidienne) de l’espace.

L’on conçoit que, pour ouvrir cet espace en l’abordant par voie postéro-externe, il faille donc refouler en haut le sinus costo-diaphragmatique de la plèvre

et en bas les fibres du pilier externe.

…..(Œsoph.

2. £ 4 LC CRD) Cu/ de sac pleural ANR (A Filer interne Plonertonee du diaphragme du Aaphragme * F1G. 5. — Espace infra-médiastinal postérieur : vue latérale sché-

matique montrant sa face antérieure diaphragmatique (= ===), sa face supérieure (— cul-de-sac pleural), son bord externe (....) longeant les piliers du diaphragme.

L’aorte occupe l’axe de cet espace qui est ainsi déporté à gauche. En abordant cet espace par voie postéro-externe, on rencontre d’abord deux rami communicantes allant au XII nerf intercostal, l’un venant du XII ganglion thoracique et accompagné des artères dorsales, l’autre venant du ganglion lombaire supérieur au travers du pilier externe du diaphragme (ce R. C. est souvent caché par un mince facia). En avant de l'insertion du pilier externe, on trouve Ia grêle chaîne sympathique, puis le petit splanchnique avec d'habitude la racine interne de lazygos : ces organes répondent au tiers antérieur de la face latérale du disque séparant Dxn et Li. Plus en dedans, au niveau du bord antérieur de cette face, on rencontre le grand splanchnique s’écartant de la paroi vertébrale pour s’enfoncer entre pilier moyen et pilier interne : le gauche est proche de l’aorte, le droit en est beaucoup plus éloigné, le pilier droit étant, en général, beaucoup plus épais que le gauche. L’aorte est longée à son flanc postéro-externe par le canal thoracique et parfois par un rameau du splanch-

nique droit (fig. 1 et 2).

3° Région lombaire, sous-diaphragmatique. Dans cette région les splanchniques et la chaîne sympathique sont plaqués par le feuillet postérieur de la loge rénale contre le flanc de la colonne lombaire, tapissé par les piliers du diaphragme et le psoas. En général, le grand splanchnique émerge entre les pi-

liers interne et moyen, le petit splanchnique et la

chaîne sympathique entre les piliers moyen et externe, tandis que l'aorte, plus antérieure et plus interne, descend sur la moitié gauche de la face antérieure du rachis, flanquée latéralement, à l’origine du tronc cœliaque et de la mésentérique supérieure, par les ganglions du plexus solaire.

Lorsqu'on a décollé et repoussé en avant la loge rénale, on n’aperçoit pas tout aussitôt les nerfs, noyés dans le tissu cellulo-lymphatique qui entoure les organes pré-vertébraux et masqués par le fascia qui recouvre les piliers du diaphragme et le psoas et aussi par la terminaison du feuillet postérieur de la loge rénale. La paroi, postérieure à ce niveau, est orientée obliquement en arrière et en dehors, presque sagittalement. Psoas et pilier externe tapissent les deux tiers postérieurs de la face latérale du rachis, l’arcade du psoas répondant en moyenne au milieu du corps de Lt Antérieur et interne, le pilier interne se détache de la face antérieure des corps vertébraux : le droit, large, s’insère sur la moitié droite de la face antérieure du rachis, le gauche, étroit, sur le bord gauche de cette face. Le pilier moyen, intermédiaire, se détachant du bord externe du pilier interne ou du corps de Lu, répond au bord antérieur de la face latérale du rachis : bien développé à droite et large en moyenne d’un centimètre, il est plus mince à gauche et peut même manquer.

Entre piliers interne et moyen, l’orifice de sortie du grand splanchnique dessine une boutonnière en fente

verticale ; entre piliers moyen et externe, l’orifice

démergence du petit splanchnique et de la chaîne sympathique plus large, dessine une arche encadrant le tiers antérieur de Li. Lorsque le pilier moyen manque, l’orifice commun forme une arche encore plus large où un simple petit trousseau fibreux à disposition variable peut représenter le pilier moyen.

Le grand splanchnique émerge en général au niveau du bord supérieur du corps de Li. Il se porte aussitôt en bas, en dedans et en avant, en formant une anse à concavité supéro-interne, longue d’environ 1 cm. 5, qui croise le pilier interne pour se jeter sur le pôle externe du ganglion semi-lunaire. Il est souvent accompagné par un petit pédicule vasculaire diaphragmatique (fig. 1 et 2).

C’est au-dessous et en dehors de ce nerf qu’apparaissent petit splanchnique et chaîne sympathique. Assez grêle, le petit splanchnique descend verticalement pour se diviser en plusieurs rameaux, dont le supérieur récurrent, inconstant, gagne le plexus solaire. A quelques millimètres en dehors de lui, se dégage le mince filet de la chaîne sympathique qui se jette sur le ganglion lombaire supérieur : celui-ci, allongé ou fusiforme, repose sur le tiers antérieur de la face latérale du corps de Lr ou de En, en dedans de l’arcade correspondante d’insertion du psoas ; il donne par son bord externe plusieurs rami communicantes, le supérieur remontant en arrière et en dehors pour s'engager sous l’arcade du psoas ou au travers du pilier externe et gagner le XII° nerf inter-

costal.

Assez rarement, le petit splanchnique passe avec le grand ou perfore le pilier moyen. Enfin, un rameau du grand splanchnique droit peut passer avec l'aorte.

Il est bien illusoire d’essayer de préciser la distance à laquelle il faut, en profondeur, rechercher les nerfs : en effet, du sommet de l’apophyse costiforme de Lx, la chaîne sympathique est distante de 35 à 50 mm. (moyenne 40), le petit splanchnique de 38 à 52 mm. {moyenne 45 à 50), le grand splanchnique de 45 à 58 mm. (moyenne 50 à 55). De la base de cette apophyse, la chaîne sympathique est en moyenne distante de 30 mm. le petit splanchnique de 35 à 40 mm. le grand splanchnique de 40 à 45 mm. |

Lorsque existe la racine interne des azygos, elle passe classiquement avec le grand splanchnique. Meillère et nous-même l’avons toujours vue passer à gauche par lorifice externe, collée profondément contre le plan vertébral, souvent entre petit splanchnique et chaîne sympathique. À droite, nous l’avons vu accompagner soit le grand splanchnique, soit le petit splanchnique, soit l’aorte. Elle était, en tout cas, toujours très grêle.

En avant et en dehors, à leur émergence, splanchniques et chaîne sympathique répondent, par l’intermédiaire du fascia rétro-rénal, à la face postérointerne de la surrénale. Le grand splanchnique est près du bord antérieur de la glande et il est croisé par de nombreux nerfs nés du plexüs solaire et allant à la glande, à laquelle il donne des filets directs. Le

droit répond, en avant et en dedans de la surrénale,

à la veine cave inférieure ; au-dessus de lui chemine le rameau phrénique du plexus solaire venant du

ganglion phrénique.

4° En terminant cette étude anatomo-chirurgicale des nerfs splanchniques, nous ne croyons pas superfiu de rappeler comment se fait l’innervation des glandes surrénales.

Leurs nerfs sont très fins et très nombreux. Ils proviennent essentiellement du ganglion surréno-splanchnique et du grand splanchnique, mais aussi du ganglion juxta-cœliaque, des ganglions aortico-rénaux, du plexus rénal et à droite du rameau phrénique du plexus solaire.

Ils abordent la glande par sa face antérieure et postérieure dans sa moitié interne. Certains se groupent en plexus péri-artériels : plexus de l’artère capsulaire moyenne, venant du ganglion semi-lunaire ; plexus de l’artère capsulaire inférieure, venant du plexus rénal. Mais le gros du plexus surrénal émane directement du grand splanchnique et du ganglion semi-lunaire.

D'ailleurs, la description des « pédicules nerveux » de la glande varie selon les auteurs en raison de son extrême complexité. Latarjet. et Bertrand distinguent deux pédicules nerveux : un postérieur, un interne. Beicher, trois : un surréno-diaphragmatique avec le pédicuie supérieur, un surréno-rénal avec le pédicule inférieur, un surréno-solaire qui aborde le bord in-

terne.

A vrai dire, les filets nerveux sont si ténus et si nombreux (Kolliker en a compté jusqu’à 33 pour une glande et Bleicher jusqu’à 38), que l’on a pu parler d’une véritable «crinière nerveuse », difficile à systématiser.

C’est dire les difficultés de réalisation d’une énervation juxta-glandulaire, surtout si l’on a à l'esprit la nécessité de respecter les artères surrénales. Si /a résection des splanchniques est donc plus facile à exécuter que l’énervation juxta-glandulaire, il n’est pas certain en revanche que cette résection détermine l’'énervation totale de la glande. On conçoit donc que certains chirurgiens aient essayé de la compléter par l’extirpation des ganglions et de la chaîne sympa-

thique voisine.