CHAPITRE II

Technique chirurgicale de la splanchnicectomie.

Nous allons maintenant étudier la technique chirurgicale de lPabord et de la résection des nerfs splanchniques dans les trois espaces où l’anatomie nous a appris à les trouver : trois voies d’abord entièrement différentes, qui toutes trois ont leurs partisans en raison de leurs avantages propres à chacunes d'elles.

19 Voie médiastinale postérieure (voie haute).

C’est ia voie que suit habituellement Gino Piéri. Ce chirurgien aborde le nerf par une longue incision para-vertébrale centrée sur la XI° côte ; après résection sous-périostée du segment juxta-rachidien des X!, XI, XII: côtes, section du XI° nerf intercostal et ligature des vaisseaux, il décolle la plèvre médiastinale des corps vertébraux et va réséquer le splanchnique sur 3 cm., le rameau du XI° ganglion, et au-dessous le cordon sympathique et le XII ganglion.

Meillère a, avec nous-même, mis au point la tech-

nique suivante : sujet en position ventro-latérale,

légèrement cambré, reposant sur le côté oppose a

: 1. Voie médiastinale pos-

F1G. 6. — Position de l’opéré. Incisions :

térieure ; — 2. Voie infra-médiastinale (ces 2 incisions sont en réalité sur la même ligne Mai Cr) ; — 3. Voie lombaire sousdiaphragmatique.

celui sur lequel on intervient. Opérateur du côté où

l’on intervient. Anesthésie générale ou locale.

PREMIER TEMPS : Découverte du plan costo-intercostal (fig. 6 ét 7). — Incision verticale de 12 à 15 em à trois travers de doigt des apophyses épineuses, cen-

trée sur le XI° espace intercostal.

SH

Section des plans superficiels, de la lame mince formée par l’aponévrose lombo-dorsale et le petit

L La L . Là . Lè 4 ç e dentelé postérieur et inférieur. Désinsertion des fais-

Fig. 7. Fig. 8.

Fic. 7 et 8. — Voie médiastinale postérieure.

FiG. 7. — Après incision de l’apo-lombo-dorsale et du petit dentelé, on aperçoit les faisceaux externes de la masse sacro-lombaire.

F1G. 8. — Les XIe et XIIe côtes ont été réséquées ; en — — —, tra-

jet de l’incision des plans profonds.

ceaux externes de la masse sacro-lombaire des X°, XI° et XII: côtes, de manière à la récliner en dedans. On

découvre ainsi les arcs postérieurs des X°, XI, XIT°

côtes avec les muscles intercostaux externes et les

surcostaux.

DEUXIÈME TEMPS : Résection des arcs postérieurs et des têtes des XI° et XII° côtes. — Nous suivons dans l’ensemble la technique que Maurer et Dreyfus-Le Foyer ont décrite (1), mais en conservant les apophyses transverses.

Libération de l’arc postérieur des côtes jusqu’au sommet de l’apophyse transverse, puis résection de la côte sur 8 cm. environ, en restant à 1 cm. en dehors de lPapophyse.

Dénudation de la face antérieure de la tête costale ; ouverture de l'articulation costo-transversaire et section des ligaments interosseux ; section à la rugine du ligament rayonné antérieur ; enfin extirpation de la tête costale.

Les XI° et XII côtes réséquées, on décolle de la plèvre la masse musculaire du XI° espace intercostal. On cherche le nerf qu’on résèque. On sectionne le

reste de la masse liée de part êt d’autre (fig. 8).

TROISIÈME TEMPS : Découverte et résection du splanchnique (fig. 9). — On décolle doucement la plèvre médiastinale, doublée du fascia endothoracique, de la face latérale du rachis jusqu’à sa face antérieure, ce qu’il faut apprécier au doigt. L’opérateur a ainsi, ouvert devant lui, un dièdre dont la face proximale est formée par la plèvre médiastinale et la face distale par les corps des XI° et XII° dorsales

(1) Journal de Chirurgie, mai 1936, t. 47, n° 5.

et les disques. Le sommet du dièdre répond, à gauche, à l’aorte.

Sur les flancs des corps vertébraux, on reconnaît

F1G. 9. — Voie médiastinale postérieure. Après incision des plans profonds et décollement de la plèvre médiastinale, on aperçoit la chaîne sympathique et les nerfs splanchniques plaqués sur la face latérale du rachis. (11 existe là un ganglion sympathique sus-diaphragmatique supplémentaire.)

d’abord la chaîne sympathique qui suit le bord postérieur de la face latérale de Dxr, puis descend

J. BRÉHANT 11

= 162 — oblique en bas et en avant pour croiser la face latérale de Dxrr. Plus profondément, on reconnaît le nerf splanchnique inférieur, quand il existe, et le petit splanchnique oblique en bas et en avant. Les nerfs sont sous-croisés par les artères et veines dorsales, qui suivent les flancs excavés des vertèbres.

C’est très profondément, à l’union des faces latérale et antérieure du rachis qu’on découvre le grand splanchnique, qui descend verticalement. Le plus souvent, il se décolle avec la plèvre et le fascia, en sorte qu’on le rencontre comme un cordon blanc d’environ 3 mm. d'épaisseur sur la face proximale du dièdre. Ses racines inférieures obliques peuvent l’atteindre très bas, en sorte qu’il faut le réséquer jusqu’à l’angle inférieur de la plaie.

Une résection étendue du nerf est nécessaire, aussi le terme de splanchnicectomie nous a-t-il paru préférable à celui de splanchnicotomie, habituellement employé.

Ajoutons qu’il est bon de compléter la résection du grand splanchnique par celle du petit splanchnique et

par lextirpation de la chaîne sympathique voisine.

2° Voie sus-diaphragmatique infra-pleurale.

Rossi conseille d’aller réséquer splanchnique et sympathique au niveau de l’espace infra-médiastinal postérieur. Incision para-vertébrale soit verticale centrée sur la XIT° côte (sujets gras), soit presque hori-

zontale la croisant (sujets maigres) ; section des plans

superficiels, résection de la XII côte et des apophyses transverses de Dxn et Li, incision du carré des lombes et du fascia sous-jacent : on arrive ainsi dans l’espace sous-pleural qu’on ouvre en repoussant en avant le diaphragme, en arrière le psoas jusqu’à l’espace infra-médiastinal postérieur et on découvre les nerfs sur le flanc de Dxnr et du disque sous-jacent.

Voici la technique qui nous a paru, avec Meillère, la meilleure : Position de l’opéré analogue. Anesthésie générale.

PREMIER TEMPS : Découverte de la XII côte, de l’aponévrose du transverse et de la costiforme de X1 (fig. 6 et 10). Incision paravertébrale de 10 em. à trois travers de doigt des apophyses épineuses. Section de l’aponévrose lombo-dorsale et du petit dentelé. Désinsertion du bord externe de la masse sacro-lombaire qu’on récline en dedans.

DEUXIÈME TEMPS : Abord du sinus infra-pleural. Résection sous-périostée et désarticulation de la XII côte (si elle est courte et que la XI° côte bride la lèvre externe de la plaie, on peut mobiliser celle-ci par une section de l’arc postérieur de la XI° côte). Résection de la costiforme de Li. À un demi-centimètre au-dessous du lit de la XII° côte. inciser l’aponévrose du transverse, puis le carré des lombes et effondrer le fascia endothoracique. En dehors et au-dessous de la surface articulaire de la XII° côte, on aperçoit en bas les fibres du diaphragme nées de l’arcade du

carré des lombes, et au-dessus le cul-de-sac costo-dia-

phragmatique de la plèvre.

Fig. 10. Fig. 11.

ul-de-sae pleural À

Pilier externe diaphragme ÆApoph pee cost)

Crré des lombes

F1G. 10. — Voie infra-médiastinale postérieure. Le plan costal et l’aponévrose du transverse ont été découverts.

F1G. 11. — Voie infra-médiastinale postérieure. Le cul-de-sac pleural a été relevé et le diaphragme repoussé en avant. Au flanc du Corps de Dxi1, on aperçoit la chaîne sympathique et les splanchniques.

TROISIÈME TEMPS : Découverte de l’espace infra-médiastinal postérieur et section des nerfs. On repousse en avant les fibres du diaphragme, on décolle avec précaution le sinus pleural du diaphragme, puis de la face latérale du rachis. On ouvre ainsi l’espace inframédiastinal postérieur : sur le flanc de Dxrr et du disque sous-jacent, on reconnaît le petit splanchnique et le sympathique, obliques en bas et en avant et souscroisés par les vaisseaux dorsaux correspondants, puis, {rès profondément, à l'union des faces latérale et antérieure du rachis, le grand splanchnique. Il faut se souvenir qu’il est souvent accompagné par l’arcade festonnée formée par la racine interne de lazygos correspondante, et qu’il est tout proche de l’aorte à gauche, à 1 centimètre environ du canal thoracique

à droite (fig. 11).

39 Voie lombaire, sous-diaphragmatique.

C’est la voie adoptée par Durante, Donati, Vincent, Craig et Brown.

Durante fait une incision longeant le bord inférieur de la XII côte, Donati une incision croisant légèrement la côte qu’il résèque. Après traversée des plans profonds, ils décollent le fascia rétro-rénal jusqu’à la découverte des piliers du diaphragme et des nerfs à leur émergence.

Craig et Brown préfèrent une incision para-vertébrale, avec résection de la XII° côte et des apophyses

transverses de Dxur et Li, leur permettant d’aller au-

Fetit splanchnique

Fig. 1%

F1G. 12. — Voie lombaire sous-diaphragmatique. La XIIe côte a été réséquée, l’aponévrose du transverse et le carré des lombes incisés. On aperçoit le feuillet postérieur de la loge rénale.

F1G. 13. — Voie lombaire sous-diaphragmatique. La loge réno-surré-

nale a été repoussée en avant. On aperçoit les piliers du diaphragme et les nerfs émergeant des orifices.

dessous du diaphragme, réséquer les splanchniques et les deux premiers ganglions lombaires, et au-dessus du muscle, extirper le XII ganglion dorsal.

Il nous a semblé que le meilleur jour était donné par la voie employée par le Professeur Donati. Voici une technique analogue : même position de l’opéré. Anesthésie générale.

PREMIER TEMPS : Découverte de la XII côte et de l'aponévrose du transverse (fig. 6 et 12). Sur le sujet en position d’abord du rein, incision arciforme de 15 cm., à concavité supéro-externe, commençant à 3 centimètres de la ligne des apophyses épineuses, croisant la XII côte pour se terminer au-dessous d'elle. Section des plans superficiels (aponévrose lombo-dorsale, petit dentelé, et, en dehors, muscles obliques). Désinsertion et réclinaison en dedans de

la masse sacro-lombaire.

DEUXIÈME TEMPS : Abord de l’espace rétro-rénal (fig. 12). Résection sous-périostée et désarticulation de la XII côte suivant la technique décrite. À 1 centimètre au-dessous du lit de la côte, incision de l’aponévrose du transverse et du ligament lombo-costal avec les précautions d’usage (1). Au même niveau,

(1) C’est le temps où l’on risque d’ouvrir la plèvre en haut, le péritoine en bas. On commence par inciser légèrement l’aponévrose du transverse en dehors, un peu au-dessous du lit costal. On engage alors un doigt dans cette ouverture et l’on refoule les tissus sous-jacents. En dehors on tombe sur le tissu graisseux sous-péri-

tonéal et on complète l’incision du transverse sans danger d'ouvrir le péritoine. En dedans et en haut, il faut refouler la plèvre. Pour

incision du carré des lombes, en restant à 2 cm. de son bord interne, de manière à respecter le cul-de-sae pleural ; le XIF nerf intercostal est récliné avec la lèvre inférieure. On découvre ainsi le fascia rétrorénal et les fibres du diaphragme nées de l'arcade du

carré des lombes.

TROISIÈME TEMPS : Découverte des piliers du diaphragme et des splanchniques (fig. 13). On décolle de la face antéro-inférieure du diaphragme et de la face antéro-externe du psoas le fascia rétre-rénal, en se portant en haut et en dedans. On découvre ainsi le flanc du rachis et les piliers. Le fond de la région est constitué par une atmosphère cellulo-adipeuse noyvant les organes pré-vertébraux. On nettoie avec précaution les piliers, de manière à reconnaître l'arcade du psoas, à 1 cm. 1/2 environ au-dessus, en avant et en dedans de son extrémité interne, la sonde cannelée maniée de haut en bas accroche un cordon blanc en anse à concavité supéro-interne se portant en bas et en dedans : on confirme que c’est le grand splanchnique en contrôlant son émergence entre piliers moyen et interne.

En dehors et au-dessous de lui, à 1 em. environ de l'arche formée par l'écartement des piliers externe et moyen, On voit se dégager le mince filet vertical du petit splanchnique et, à quelques millimètres en dehors le grêle filet de la chaine sympathique allant

cela le doigt remonte en masse le tissu costo-diaphragmatique et le cul-de-sac pleural qu'il loge.

au ganglion lombaire supérieur, d’où part le R. C. supérieur s’engageant sous l’arcade du psoas. Il faut éviter de blesser la racine interne de lazygos, en

général plus profonde, mais voisine du petit splanchnique.

40 Conclusions.

Telles sont les voies d’abord que nous estimons être les plus pratiques pour la résection des nerfs splanchniques, ces voies postérieures latéro-vertébrales ayant dans lensemble le double intérêt d’être sous-séreuses et assez directes. Par ailleurs, il est bien difficile de faire la part de leurs avantages et de leurs inconvénients respectifs.

La voie haute, rétro-pleurale, offre ce triple avantage : emploi facile de l’anesthésie locale, abord plus direct et plus superficiel du nerf, certitude d’une résection totale en cas de bifurcation précoce, thoracique. Par contre, elle a linconvénient d’être plus lente, puisqu'il y a deux côtés à réséquer, et assez dangereuse à cause de la proximité de la plèvre.

La voie moyenne, infra-pleurale, nous a paru plus profonde et plus obscure, sans éliminer le danger pleural.

La voie basse sous-diaphragmatique, si elle a linconvénient d’être plus profonde et difficile à réaliser sous-anesthésie locale, a ces avantages d’être plus rapide, d'éliminer le danger pleural, enfin de per-

mettre l'examen des surrénales, en cas d'intervention

pour hypertension artérielle, ce qui est un énorme avantage.

De plus, le choix de la voie d’abord doit être aussi guidé par l'importance que l’on prête aux opérations nerveuses complémentaires. Il est bien évident qu'il y a lieu de pratiquer toujours simultanément la résection du grand et du petit splanchnique, puisque celui-ci pourrait suppléer celui-là. Mais il n’est pas certain que la résection des splanchniques soit suffisante pour énerver fonctionnellement de façon totale la médullaire surrénale : il se peut qu'il soit utile de la compléter soit par une énervation surrénale, soit, comme l'ont fait la plupart des chirurgiens, par l’extirpation partielle de la chaîne sympathique lombaire, voire du XII ganglion dorsal. À l'heure actuelle, le trop petit nombre d'observations ne permet pas de se faire une opinion sur ce point, et seuls les résultats d’études physiologiques complémentaires et ceux obtenus selon l'étendue de l’extirpation, pourront sans doute le permettre, Dans les cas où l’on veut faire une résection nerveuse associée, la voie basse qui peut permettre l’extirpation du sympathique lombaire voisin, voire en effondrant le pilier externe du diaphragme, celle du XII ganglion thoracique, nous paraît avantageuse.

On peut encore se demander s'il y a avantage à intervenir de l’un ou de l’autre côté, S'il y a intérêt à faire une résection bilatérale. Il ne semble pas, contrairement à l’opinion de Pende, que la résection

ait donné à gauche de meilleurs résultats qu’à droite.

Quant à la résection bilatérale, elle semble logique à ce double point de vue que la distribution des splanchniques est unilatérale et que l’atrophie d’une glande peut entraîner l’hypertrophie de suppléance de l’autre.