ANATOMIE DU LARYNGÉ SUPÉRIEUR

Le nerf laryngé supérieur, qui est à la lois sensitif et moteur, naît de la partie inférieure et interne du ganglion plexiforme et se porte ensuite vers le larynx en décrivant une courbe à concavilé dirigée en haut et en avant. Dans ce trajet il croise obliquement le côté interne de la earoide interne, s'applique contre Île pharynx el se partage, un peu en arrière de l'os hyoïde, en deux rameaux : Pun supérieur, Pautre inférieur.

a) fiameau inférieur. — Le rameau inférieur, plus connu sous le nom de nerf laryngé exlerne, se porte obliquement en bas et en avant, entre le constricteur inférieur du pharynx et le corps thyroïde, sous les muscles sous-hyoïdiens par conséquent. Il arrive ainsi au musele erico-thyroïdien qu'il imnerve.

Perforant ensuite de dehors en dedans la membrane erico-thyroïdienne, il vient se distribuer en ramuscules terminaux à la muqueuse de la portion sous-gloltique, ainsi qu'à la muqueuse du ventricule. Dans son trajet

descendant il'envoie aussi quelques filets très déliés au corps thyroïde et au constricteur inférieur du pharynx où k sur Ja face externe de ce muscle, il contracte avec le. grand sympathique quelques anastomoses dont l'ensemble plus ou moins complexe constitue le plexæus de Haller.

b) Rameau supérieur. — Continuant le trajet du laryngé supérieur, cé rameau suit une direction à peu près horizontale. Il est situé tout d’abord sur le conslricteur inférieur du pharynx, il chemine ensuite parallëlement à la grande corne de l'os hyoïde, entre le muscle thyro-hyoïdien qui est en avant et la membrane hyro-hyoïdienne qui est en arrière; perfore cette dernière membrane et arrive alors dans l'épaisseur des replis aryténo-épiglottiques où il s'épanouit en un bouquet de filets terminaux qui se distribuent à la muqueuse des deux faces de l’épiglotte, à une portion de la muqueuse linguale, à Ja muqueuse de la portion sous-glottique et aryténo-épiglottique et enfin à la portion de la muqueuse pharyngienne qui recouvre la face postérieure du larynx. Un de ces filets, plus long que: les autres, se porte verticalement en bas entre la muqueuse et le musele crico-aryténoïdien postérieur et vient se fusionner bout à bout avec un filet ascendant du largngé inférieur. Gette longue :anastomose est connue sous le nom d'anse nerveuse de Galien.

Le laryngé supérieur innerve donc toute la muqueuse qui tapisse le larynx et deux muscles: le constricteur inférieur du pharynx et le crico-thyroïdien.

apports. "— De la description qui précède nous pouvons voir que le L. $. traverse sur son trajet trois régions : une première, dès son origine, la région latéropharyngienne: une deuxième, la région carolidienne

Sn pFEs haute, et enfin la région sous-hyoïdienne. Ses rapports dans chacune de cés régions sont intéressants à connaître. Nous ne nous occuperons ici que de ses rapports dans la région sous-hyoïdiénne, région que l’on aborde pour sa névrotomie.

Les différents plans de cette région sont:

a) La peau;

b) Le issu cellulaire sous-cutané:

c) L’aponévrose cervicale superficielle ;:

d) Le plan celluleux représentant l’aponévrose cervicale moyenne ;

e) Le plan fibreux formé par la membrane thyrohyoïdienne, tendu par l'os hyoïdeet le cartilage thyroïde.

La grande corne de l'os hyoïde se porte obliquement en haut et en arrière; elle indique sensiblement la direction du L:S.qui descend en. sens inverse et lui est, à ee niveau, à peu près parallèle et sous-jacent. C'est encore sur la grande corne de los hyoïde que s'attache le constricteur moyen du pharynx, tantôt sur toute sa longueur, tantôt seulement sur son extrémité arrondie.

La membrane thyroïdienne s'étend du bord postérieur de l'os hyoïde au bord supérieur du cartilage thyroïde. Il est classique de lui distinguer 3 portions: 1° Ia membrane proprement dile étendue entre le bord postérieur de la grande corne de chaque côté et le bord supérieur de la plaque latérale du cartilage thyroïde du même côté; 2 le ligament thyro-hyoïdien médian, élastique, unissant le bord de l’échancrure thyroïdienne au bord postéro-supérieur de l'os hyoïde; 3 le ligament thyrohyoïdien latéral, assez épais, tendu entre Pextrémité libre de la grande corne hyoïdienne et le sommet de la corne supérieure du cartilage thyroïde. Dans l’épaisseur de ce dernier peut être un pelit nodule: le cartilage trilicé.

Celle membrane, à sa partie postérieure et inférieure, est recouverte par le constricteur inférieur du pharynx qui se porte vers le carlilage thyroïde ; au contraire, à sa partie supérieure elle est libre, car le constricteur moyen concentre ses faisceaux sur lPextrémité libre de la grande corne hyoïdienne. Il existé done entre ces deux muscles constricteurs un petit interslice au fond duquel apparaissent les fibres du pharyngo-staphylin : c'est dans lécartement des deux constricteurs que le L. 5. quitte le pharynx pour abordér le lärynx.

Il passe immédiatement au-dessous de l'extrémité libre de la grande corne,chemine ensuite parallélement à elle, d'abord sur le ligament {hyro-hyoïdien latéral, puis sur Ja membrane thyroïdienne proprement dite qu'il traverse après un trajet variable sensiblement horizontal

avant d'avoir rencontré le muscle thyro-hyoïdien. Une

lame celluleuse assez condensée le cache et l'applique sur Ja membrane.

En résumé, le laryngé supérieur à sa terminaison chemine dans un quadrilatère que forme la membrane

thyro-hyoïdienne, limité en bas par le bord supérieur du

cartilage thyroïde, en haut par la grande corne de l'os hyoïde, en arrière par l’écartement des muscles constricteurs moyen el inférieur, en avant par le bord externe du muscle thyro-hyoïdien: c’est le quadrilatère thyro-hyo-laryngo-pharyngé (Liébault et Celles), l'espace thyro-vasculaire latéral de Poirier et Picquié, dont le repérage sera: important dans les interventions sur le nerf. |

Le laryngé supérieur ne traverse pas seul les trois régions mentionnées plus haut. On y trouve en même temps que lui des vaisseaux el des nerfs: l'artère thyroïdienne supérieure, les veines homonymes et deux

branches nerveuses du grand hypoglosse: sa branche descendante et le rameau qu'il envoie au muscle'thyrohyoïdien. k

L'artère thyroïdienne supéricure,branche de la carotide externe, naît en un point variable, le plus souvent immé- diatement après la bifurcation de la carotide primitive; mais iln’est pas rare de la voir naître de la bifurcation et même de la carotide primitive avant sa division.

Elle se détache de la carotide, se porte en avant el en dedans, formant une légère courbe à convexité supérieure,et après un trajet de » à 6 millimètres se porte en bas, passe sous le muscle omo-hyoïdien el se dirige vers le pole supérieur du lobe correspondant du corps thyroïde, où elle se termine. Avant de s'infléchir vers le bas dans sa partie iniliale, la thyroïdienne supérieure donne deux branches: l’une, rameau du sous-hyoïdien, se porte en avant, en haut et en dedans vers le bord inférieur de l'os hyoïde qu'elle longe (ce rameau vient parfois de la linguale) ; l'autre, branche slerno-masloïdienne moyenne, qui peut nailre beaucoup plus bas, se porte en dedans vers le muscle sterno-cléido-mastoïdien el l’aborde par son bord antérieur. |

Au point où elle commence à s'infléchir en bas, la thyroïdienne supérieure donne une branche importante: l'artère laryngée supérieure qui se porte en dedans un peu en haut et légèrement en arrière, s'enfonçant vers la membrane thyro-hyoïdienne. Arrivée au niveau du point où le laryngé supérieur pénètre dans le larynx, l’artère fait de même, elle s’enfonce dans la membrane thyro-hyoïdienne. Les deux organes convergent donc vers le même point, l'un le nerf, oblique en bas, l'autre l'artère, oblique en haut.

Mais, contrairement aux descriptions des auteurs

VAUT classiques qui représentent et décrivent les branches arlérielles el nerveuses s'intriquant les unes dans les aulres pour pénétrer par des orilices communs, les disseclions de Liébault et de Celles, de même que Îles conslalalions au cours des opérations (Mourel), ont toujours montré que le nerf est plus profond que l'artère, el pénétrant Ta membrane thyro-hyoïdienne un peu au-dessus d'elle. Parfois, tout en étant sur ce plan sousjacent au nerf, l'artère se porte plus en dedans et traverse lx membrane plus pres de Ja ligne médiane, au point que même elle peut s’enfoncer sous le muscle thyro-hyoïdien.

Avec l'artère thyroïdienne supérieure, comme nous le disons plus haut, cheminent les veines homonymes ayant en général le même trajet, mais elles sont d'ordinaire plus superficielles. Le trone thyroïdien qui en résulte prend part à la constitution du gros tronc veineux thyro-linguo-pharyngo-facial. Tous ces vaisseaux, arlères el veines, se trouvent dans une gaine celluleuse venant de la gaine vasculaire du paquel carolidien principal qui forme ainsi une sorte de manchon qui les accompagne depuis leur origine jusqu'à leur terminaison.

Dans cette région sous-hyoïdienne, nous voyons que le laryngé supérieur apparait anatomiquement comme beaucoup moins caché que dans le reste de son parcours. En effet, lorsque les plans de couverture, peau, issu cellulaire sous-cutané et aponévrose cervicale, ont été enlevés, on ne trouve devant lui que les vaisseaux thyroïdiens supérieurs, surtout les vaisseaux laryngés supérieurs. Dès qu'ils ont été isolés et réelinés, il suffit d’effondrer le tissu cellulaire au-dessous de la grande corne de los hyoïde pour trouver le nerf.

I RS LS RE Ur LAN LATE à me

‘ = A] — Anomalies. — Le laryngé supérieur peut présenter

quelques variétés. Il peut naître à la fois du pneumogastrique et du éympathique. 11 peut fournir une branche surnuméraire au muscle .sterno-thyroïdien ou thyrohyoïdien (Krause), ou encore au muscle crico-aryténoïdien latéral (Valentin). La division du laryngé supérieur proprement dit peut être précoce (Liébaull et Celles) ; dans ce cas, le L. S. s'épanouit en trois où quatre branches aussitôt après avoir alleint la grande corne de los hyoïde. Le point de pénétration de ces rameaux dans la membrane est évidemment variable et c’est peut-être la constatation de cette anomalie qui a fait dire aux classiques (Poirier et Picquié) que le L. $. intriquait ses branches avec celles de Fartère thyroïdienne supérieure avant sa pénétration dans la membrane. Le larvngé supérieur et le Jaryngé externe peuvent encore naître isolément au niveau du ganglion externe el ne s’envoyer des anastomoses que plus bas.