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roïde. La peau, le tissu cellulaire sous-cutané, les fibres antérieures du peaucier enveloppé de ses lames conjonctives sont seclionhés. On aperçoit à Ja partie supérieure de la plaie Ja glande sous-maxillaire débordant habituellement l’os hyoïde — elle est réclinée en haut — et longeant le bord inférieur de la glande, les ramifica- Uons antérieures de la branche cervicale transverse du plexus cervical superficiel accompagnées de quelques veinules d’une hémostase facile.

2 TEMPS: — Zncision de l’aponévrose cervicale superfictelle. — On incise sur toute la longueur de l'in-

cision cutanée, de dedans en dehors, sur la sonde cannelées les lames fibro-aponévrotiques toujours minces et transparentes. Elles représentent dans la région les prolongements des aponévroses cervicales, superficielle el moyenne. Les muscles sterno-thyroïdien et omohyoïdien sont ainsi plus où moins découverts: il n’est pas absolument nécessaire de les apercevoir. Mais il faut rechercher par contre, en arrière et en dehors d'eux, sur un plan plus profond, le pelit muscle thyro-hyoïdien, dont le bord postérieur constitue un point de repère capilal. On voit aboulir à la partie moyenne de ce muscle un pelit file nerveux, très ténu, obliquement descendant, qui vient de lhypoglosse et qu'il ne faudrait pas prendre pour la branche horizontale du laryngé supérieur. On rencontre de même à la partie postérieure de l’incision deux ou trois rameaux vasculaires de directon verlicale qu'il est nécessaire de sectionner entre deux ligatures et qui ne doivent pas être pris pour des vaisseaux laryngés.

3° TEMPS. — Découverte el section du laryngé supérieur. — Cest au-dessus des vaisseaux laryngés, qui

comme le nerf sont au contact de la membrane thyro-

ERA Re

hyoïdienne qu'ils suivent horizontalement, qu'il faudra chercher, avec la sonde cannelée, la branche supérieure du laryngé supérieur, à peu près exactement à mi-hauteur entre l'os hyoïde et le eartilage thyroïde, L'index gauche sentira facilement l'échancrure du cartilage thyroïde qui constilue un point de repère important, car par cette échancrure on aura beaucoup de chances de ne découvrir que la branche supérieure du laryngé et de respecter le nerf laryngé externe. La branche supérieure découverte, on la chargera au moyen.de l'aiguille .dé Cooper sur un fil destiné à tendre le nerf sans le lirailler ; on fait ainsi apparaître les ramifications divergentes du nerf à son entrée dans la membrane thÿro- hyoïdienne et l’on aperçoit aussi, en arrière du fil, l'émergence de la branche descendante qu'il importe de ménager. La section devra porter sur la branche horizontale elle-même. Cette section sera faite franchement, en évilant loules les manœuvres de libération ou de tracüon du -bout central, qui pourraient être la cause des réflexes respiratoires.

À celte section simple, il sera facile de joindre, si on le juge utile, l’incision ou l’arrachement du bout périphérique de la branche supérieure.

Technique de Liébault et Celles

Liébault et Celles ont proposé la marche suivante : dans une première partie, recherche et découverte de la carotide externe ; dans une deuxième partie, récherche et découverte du nerf laryngé supérieur.

Mise en place du sujet, de l’aide el de l'opérateur. — Sujet couché sur le dos avec une alèze roulée, un sa-

chet de sable où un billot placé transversalement sous les épaules ; lhyperextension de la tête ne doit pas être exagérée, celle-ci sera tournée du côté opposé à celui de l'opérateur. Celui-ci se place du côté à opérer, près de la table, plutôt vers les pieds du sujet; Paide est en face de lui, done du côté opposé de la table, plutôt vers la tête du sujet.

L’éclairage frontal au miroir de Clar est indispensable.

Repères. Muscle satellite. — Palper la saillie du sternomastoïdien, en se souvenant que « ce que l’on sent, ce n'est pas le bord du muscle. Le véritable bord s’amineit el s'étale plus en dedans qu'on ne le croit ». Repérer l'angle de la mâchoire, l'angle supéro-latéral du cartilage thyroïde, et entre les deux saillies à peu près à égale distance de l’une où de l'autre, la pointe de la grande corne de l’os hyoïde. |

Anesthésie. — 1° Anesthésie locale à Ia cocaïne ‘à 1/100 : injection traçante intra-dermique sur la ligne d'incision décrite plus loin, puis sous-dermique et enfin des plans profonds.

2° Anesthésie régionale du nerf: pour ce, faire enfoncer l'aiguille au-dessous de la grande’ corne de l'os hyoïde, près de la pointe, injecter un centimètre cube environ de cocaïne profondément dans la région du nerf, pousser une parie de l'injection en haut et en arrière, puis en bas et en avant pour diffuser l’anesthésie dans la région thyro-laryngo-pharyngée.

Ligne d'incision. — Elle sera parallèle à la direction du sterno-cléido-mastoïdien, mais à Î centimètre ou 1 cenümètre 1/2 en avant de ce que paraît être le bord antérieur du muscle: longue chez les sujets gras, plus courte chez les maigres, elle s'étendra du voisinage de

DUT angle de la mâchoire aux parties latérales du cartilage thyroïde, en ayant soin (point capilal) que son milieu répônde sensiblement à la grande corne thyroïdienne.

Ces préparatifs étant faits, pratiquer la découverte de la carotide externe exactement éomme pour sa ligature, sans se préoccuper du laryngé supérieur. Voici d’après : Descomps les principaux temps :

A. — DÉCOUVERTE DE LA CAROTIDE EXTERNE. — [ncision : de la peau et des plans sous-cutanés. Incision de laponévrose superticielle. Découverte et réclinaison du bord antérieur du sterno-cléido-mastoïdien.

Dégagement et réclinaison de la parotide. Incision de l’aponévrose moyenne. Dégagement du ventre postérieur du digastrique.

Dégagement des éléments de la gaine vasculaire :

a) Réclinaison des plans formés par les Iymphatiques et les ganglions. |

b) Dissociation et réclinaison du plan veineux.

c) Recherche, isolement et réclinaison du plan nerveux formé par le nerf grand hypoglosse et deux de ses branches collatérales descendantes. *

d) Isolement de l'artère. Identification. Dénudation.

À ce temps opératoire, avant le passage du fil sous l'artère, s'arrête la première partie de lintervention : la carotide externe est trouvée ; on peut, en se servant de ses branches, aller à [a recherche du nerf laryngé supérieur.

B. — DÉCOUVERTE, DU NERF LARYNCÉ SUPÉRIEUR. — I. /solement de l'artère thyroïdieune supérieure (1* repère). — La branche la plus inférieure de la carotide externe est la thyroïdienne supérieure : elle sera le premier repère pour la découverte du L. $., c’est elle qui indique la route à suivre. Mais, pour ce faire, le tronc

veineux thyro-linguo-pharyngo-facial gêne; autant que possible, 11 vaut mieux ne pas le couper, mais alors il ne peut rester dans le champ inférieur où l'on doit travailler : l’écarteur inférieur labandonne et l’écarteur supérieur le récline en haut. La thyroïdienne supérieure forme une crosse à convexité supérieure ; en effondrant la gaine celluleuse qui l'accompagne, la dénuder jusqu’à l'origine de sa-portion descendante.

Dans ce temps, on aura som de dégager la grande corne hyoïdienne, le bord supérieur du cartilage thyroïde et surtout le bord externe du musele thyro-hyoïdien.

Il. Dénudation de l'artère laryngée supérieure !? repère). — Des trois branches que donne la thyroïdienne supérieure, la première, la sterno-mastoïdienne, a été sectionnée dans la recherche de la carotide externe ; une autre, naissant de la portion descendante, est l'artère crico-thyroïdienne ; la troisième, qui naît entre les deux précédentes mais sur un plan externe et légèrement postérieur, est la laryngée supérieure : c’est elle qui conslitue le 2° repère, capital, essentiel, sans lequel la découverte du nerf est très aléatoire : il faut donc de toute nécessité la suivre soigneusement et l'isoler jusqu'à la membrane thyro-hyoïdienne.

Et cependant le nerf n'apparaît pas encore. C’est qu'il n'est pas dans la même gaine que Partère : il est plus profond, dans un plan celluleux spécial périlaryngé qui le cache entièrement.

IL. £ffondrement du issu cellulaire du quadrilatère hyo-lhyro-largngo-pharyngé. — Aveë la sonde cannelée, immédiatement au-dessous de los hyoïde, en arrière du bord externe du muscle thyro-hyoïdien, plonger dans la profondeur, dilacérer le tissu cellulaire, la pointe de la

sonde rencontre et accroche facilement le nerf: il est dès lors facile de le dégager et de le voir.

IV. Réseclion du nerf. — La sonde cannelée chargeant Île trone nerveux le présente à l'opérateur : un coup de ciseaux le sectionnera et, si on veul, on en résèquera une portion.

S1 la technique opératoire de Liébault et Celles semble paraître à certains difficile, longue, dangereuse et inapplicable, il n’en est pas moins vrai qu'elle garde son caractère primordial, celmi de procéder par étapes et avec méthode (incision de la peau suivant la direction des tronts vasculaires principaux, recherches de points de repère, etc). Nous n'avons nullement Fintention, en émetbant celle opinion, de vouloir diminuer la valeur de la technique opératoire de Chalier et Bonnet ou toute autre ;: l'opérateur est libre de suivre ou de simplifier telle méthode qui parait convenir à sa dextérité chirurgicale. Il n'est pas une règle absolue que l'opérateur qui voudrait tenter une névrotomie du laryngé supérieur, après avoir pris connaissance du travail des auteurs précités L. et C.,-soit obligé de procéder à la lettre d'après la technique décrite par Descomps pour découvrir la carotide externe ; c'est peut-être ce qui fait paraitre l'opération longue et laborieuse. |

Nous avons eu maintes fois l'occasion d'assister à des résections du laryngé supérieur faites par notre Maître le professeur Mouret; nous avons pu constater que, tout en suivant la technique opératoire de Liébault et Celles, M. Mouret écourtait beaucoup les temps de l'opération. Nous allons résumer brièvement l’opéralion telle qu’elle est conduite à la clinique d’oto-rhino-laryngologie de la Faculté de Montpellier.

Trois points de repère sont essentiels :

ROUE La grande corne de l'os hyoïde ; L’artère thyroïdienne supérieure ; Le muscle thyro-hyoïdien.

Une alèze roulée est placée ‘sous les épaules pour

sère hyperextension et rota-

tion du côté opposé à celui à opérer, ce qui met en

mettre la tête du sujet.en lé

relief le muscle sterno-cléido-mastoïdien. Anesthésie locale à la cocaïne 1/200, qui sera toujours préférée car la rachianesthésie ne pourrait convenir; l’opéré renseigncra l'opérateur au dernier temps de l'opération par la douleur qu'il éprouvera lorsque les filets nerveux seront pris entre les mors d'une pince. Les injections seront traçantes suivant l’incision, dermiques el hypodermiques. | Incision. — Au bout de 10 à 15 minutes, l’opérateur fait une incision comme celle pour la ligature de la carotide externe. Cette incision va de l’angle de la màchoire au milieu du bord postérieur du cartilage thyroïde en suivant le bord antérieur du muscle sterno-eléidomastoïdien. Son milieu correspond à l’extrémité de la grande corne de l'os hyoïde.

Un écarteur récline le muscle sterno-cléido-mastoiïdien et le tronc thyro-linguo-facial, qui sera sectionné au cas où il gênerait. Le nerf grand hypoglosse est découvert et reconnu. Avec la sonde cannelée on isole la jugulaire interne et le tronc artériel. La carotide externe est reconnue et on va immédiatement à la recherche de sa branche inférieure, la thyroïdienne supérieure. Celleci est reconnue, ce qui permet. de dénuder une de ses branches, la laryngée supérieure, qui se porte vers la membrane thyroïdienne.

La laryngée supérieure étant dénudée, repérer :

1° Le bord postérieur du musele thyro-hyoïdien.

GIE 2 La grande corne de l'os hyoïde.

On se trouve alors en présence d’un espace de forme triangulaire dont le côté supérieur est formé par los hyoïde, le côté inférieur par l'artère laryngée supérieure, le sommet par le bord externe de la membrane thyrohyoïdienne et l'aire par celte membrane elle-même.

Le nerf laryngé supérieur se trouve dans l'épaisseur de la membrane qui forme l'aire du triangle, par conséquent sur un plan plus profond que celui qui est occupé par l'artère laryngée supérieure. Artère laryngée et bord de Pos hyoïde étant bien répérés, il faut dilacérer Ja membrane thyro-hyoïdienne dans l'épaisseur de laquelle on trouvera le nerf. Celui-ci est, découvert, le dénuder sur un centimètre en arrière afin de le sectionner avant son épanouissement dans la membrane (hyroïdienne.

Telle est bien la technique que M. le professeur Mouret expose dans ses leçons cliniques. Mais en pratique il [a simplifie encore. Après découverte du tronc veineux thyro-linguo-facial il ne s’attarde pas à découvrir ni le grand hypoglosse, nila carotide exterrme, ni même la crosse de la thyroïdienne supérieure. Il récline le trone thyro-linguo-facial et, pendant qu'un aide refoule le côté opposé de los hyoïde pour rendre bien évidente la région où doit être recherché le nerf laryngé supérieur dans la partie externe de la membrane thyro-hyoïdienne, il repère aussitôt le bord postérieur du musele thyro-hyoïdien, le bord inférieur de los hyoïdeetle bord supérieur du eartilage thyroïde. Dans le milieu de l’espace qui sépare ces deux derniers il fait prudemment une incision horizontale dans ce tissu conjonctif et cherche directement l'artère laryngée supérieure. Célle-ei mise à nu, il dilacère le lissu conjonctif qui est au-dessus, entre celte

CARS artère et Pos hyoïde: le nerf apparaît bientôt, formant le: plus souvent un tronc de volume plus grand qu'on ne le croit. Le nerf est chargé avee une aiguille de Deschamps el réséqué sur | centimètre. de son étendue.

GHAPTTRE V