I. Réflexions

La névrotomie offre sous le rapport de. Pefficacité thérapeulique une supériorilé sur la méthode des injec-

tions d'alcool et son usage à notre avis doit être géné-

ralisé.

En effet, l’analgésie obtenue par la résection du laryngé supérieur est profonde et durable ; celle provoquée par la section physiologique des nerfs eux-mêmes n’est que passagère et ses effets thérapeutiques cessent aussitôt que la substance employée s’élimine ou $e résorbe. |

Il y a donc indiscutablement de la sensibilité à la douleur dans le territoire anesthésié. Certains auteurs ont prétendu qu'après la résection du laryngé supérieur la douleur réapparaissait par la suppléance fonctionnelle

ip | de la part du récurrent (anse de Galien) et peut-être aussi de la part du sympathique. Ce n’est là qu’une hypothèse qui demande à être vérifiée par l’expérimentation. Car la pratique nous à jusqu'ici démontré le contraire ; la réapparilion de la dysphagie est due à l'extension des lésions Jusqu'à læœsophage (cas de Côstiniu) où à la douleur moins vive du côté opposé, masquée avant la section du nerf du côté le plus douloureux el qui se fait sentir quelque temps après

lintervention. La résection du nerf de cet autre côté:

fait disparaitre complètement tout phénomène douloureux (Mouret, observation VII).

L’amputation de l'épiglotte aussi bien que la résection l pI8 des nerfs laryngés supérieurs ne provoquent pas d’engouement.

Le

Longel a bien montré par la physiologie expérimen-

tale que la résection de Pépiglotte né gêne pas la déglulilion des aliments solides, mais seulement celle des liquides, qui à l'état normal paraissent se partager en deux courants suivant les goutlières aryténo-épiglottiques ; encore le plus souvent Panimal opéré ne s’engoue-Ll que si on le dérange pendant qu'il boit, comme le dit Schiff. La glotte restant même ouverte pendant la déglulition ne favorise pas la pénétration des aliments dans le larynx, un bol imprégné d'encre ne tache pas la muqueuse du veslibule du larynx et la déglulition n’est pas lroublée si une pince introduite par la trachée maintient la glotte dilatée (Longet). La fermeture de la glotte est donc comme un surcroît de précaution pris par la nature pour éviter l'entrée des aliments dans la trachée (Hédon).

Il. Résultats de la résection

Tous les auteurs ont observé que chez les malades, dans les cas de dysphagie localisée à un seul côté, la

‘sechiion du laryngé supérieur correspondant à suffi à

supprimer la douleur, ce qui permet à ces malades de s’alimenter. Gignoux à observé, après celte section unilatérale, uné hypoesthésie très. marquée dans la moilié da larynx du même côté: abolition presque complète de la sensibilité réflexe, le malade percevant néanmoins le contact de la sonde. Du côté opposé, il existait cependant aussi une diminution assez nette de la sensibilité réflexe. Rethi a observé les mêmes résultats chez deux malades opérés dans des conditions analogues : il trouva du côté du nerf intact seulement une légère diminution de la sensibilité. On pourrait d’après ces conslalations concluré que chacun des deux nerfs laryngés supérieurs se distribue surtout au côté lui appartenant mais prend part aussi dans une certaine mesure à l'innervation du

côlé opposé. Toutelois, en cas de lésion d'un nerf laryngé

supérieur, il n'y a pas de suppléance complète par le nerf du côté opposé. |

La fonction sensilive du larynx a pour but d'empêcher la pénétration des corps étrangers dans les voies aériennes, et cela par un double mécanisme réflexe réalisant la fermelure de la glotte et l’expulsion des corps étrangers par la toux. Depuis les recherches de Longet (IS42), personne n'a contesté cette fonction sensitive prépondérante due au laryngé supérieur. Contrairement à ce qu'admeltaient£ les anciens analomistes, les expériences de Longet établirent que le nerf récurrent est

no

exclusivement moteur et que la sensibilité de la muqueuse du larynx est sous la dépendance du laryngé supérieur, nerf mixte dont le rameau externe innerve Île crico-thyroïdien et est presque complètement insensible, et dont le rameau interne innerve toute la muqueuse depuis l’épiglotte jusqu'aux vraies cordes et est exclusivement sensitif.

Que se passe-t-il après la résection bilatérale du laryngé supérieur”?

On est porté à croire que cette section double aménerail des troubles réflexes graves, tels que Pengouement, l'abolition de la sensibilité réflexe permettant ainsi la pénétralion de corps étrangers nocifs dans les voies aériennes par défaut d’occlusion de la glotte et ensuite par impossibilité de la toux. Tout ceci n’est que simple hypothèse, car en pratique, dans les cas de dysphagie, cette double résection du nerf se réalise sans aucune manifestation fâcheuse. La littérature nous apprend que (Gignoux, ? cas, Costiniu, 5 cas, Wachmann, l'eas, Rethi, 2? cas) cette double résection a été pratiquée chez des tuberculeux dysphagiques. Notre maitre le professeur Mouret a aussi pratiqué cette résection bilatérale avec des résultats encourageants tels que l’ont noté Gignoux et les autres auteurs. 557

Gignoux a observé après cette résection bilatérale chez ses deux malades opérés que la face supérieure de l’épiglotte était insensible ; l'aditus du larynx, la face intérieure de l’épiglotte, les aryÿténoïdes, les replis aryténoépiglottiques et bandes ventriculaires étaient à peu près incomplètement insensibles au point de vue sensibilité réflexe, en ce sens qu'un bref et léger contact de la sonde ne délerminail ni spasme, ni toux. Par contre, la sensibilité tactile de ces régions étail conservée plus ou

DPI ee Pr

moins, car le malade percevait le contact de la sonde.

Dans ces deux eas, la dysphagie par lésions tuberculeases a été supprimée complètement par la section des nerfs laryngés supérieurs, ce qui prouve que le récurrent n'est pas en cause dans cette dysphagie. Par contre, les pointes de feu sur les aryténoïdes provoquaient toujours de la douleur, ce qui démontre que l’anesthésie du larynx n'était pas complète. Si on descendait plus profondément avec la sonde dans le larynx au niveau des cordes, on ne trouvail que de lhypoes-

thésie.

Ces résallats concordent à peu près avec ceux que signalent Rethi et Onodi dans dans deux observations analogues.

Rethi ayant pratiqué chez un malade une double secton de la branche interne du larynx supérieur observa que les bords supérieurs de l’épiglotte étaient sensibles. que les bords inférieurs de lépiglolte, lés replis. aryténo-épiglolliques et les bandes ventriculaires étaient

insensibles, enfin que les cordes vocales étaient seule-

ment hypoesthésiées ; cette partie muqueuse, dit-il, était

done innervée malgré la section des nerfs laryngés supérieurs.

Onodi, chez un malade qui dans une tentative de suicide $’était sectionné le ligament thyro-hyoïdien médian et latéral ainsi que le rameau interne du laryngé supérieur, a noté que la : Sonde introduite à travers la canule trachéale provoquait la toux en touchant les espaces sous-glottiques. Le malade percevait aussi l'attouchement de la sonde dans la région supra-glottique et enfin faiblement au niveau de l'épiglotte etde l’aryténoïde,

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