OPÉRATION

Technique Opératoire

os devons considérer trois cas différents. selon ni la femme n’est pas enceinte, qu’elle est enceinte ou que l’opération est pratiquée sur une femme qui vient de subir la Césarienne conservatrice, parce que le volume plus ou moins considérable de l’utérus oblige à modifier certains points de la technique opératoire.

1° Femmes non enceintes. ER Rotter a préconisé ae technique qu ‘il a suivie dans je cas unique où il a fait la résection du promontoire chez une femme non enceinte ; les autres auteurs n ’ont apporté que quelques modifications :

…: La malade étant étant en Dontti0n de Trendelenon le chirurgien fait une grande incision abdominale sur la ligne blanche, refoule vers le diaphragme la masse intestinale, récline sur la gauche l’anse sigmoïde et le promontoire apparaît.

1e péritoine pariétal est, alors, incisé sur une longueur de 8 centimètres ainsi que le tissu celluloadipeux sous-péritonéal. Après section de lartère sacrée moyenne et de ses deux veines satellites entre deux ligatures, l'opérateur décolle à la rugine le tissu conjonctif jusqu’à ce qu’il aperçoive les faisceaux du ligament vertébral commun antérieur. Alors, avec un maillet et un ciseau bien coupant, il attaque le

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promontoire sur la ligne médiane à peu près au milieu de la Ve vertèbre lombaire. Il en détache un fragment en forme d’ovoiïde aplati d’une épaisseur d’un centimètre et demi à deux centimèlres, composé de la partie isférieure de de Ve lombaire, de la partie supérieure de la ['e Sacrée, mais aussi et surtout du cartilage intervétébral qui les unit ; le périoste est enlevé en même temps. Les arêtes vives créées par la section sont arrondies au ciseau et les parties molles sont réunies par dessus la plaie osseuse. L'opération se termine par la suture de la paroi abdominale.

2 Femmes enceintes. — Gette intervention n'a été tentée qu’une seule fois, chez une femme enceinte de 4 mois, par Schmid, pour permettre l’accouchement spontané par les voies naturelles, dans un cas de rétrécissement du bassin.

La technique est à peu près la même qu’en dehors de la grossesse mais, alors qu'il n'avait eu à tenir compte de l’utérus dans le cas précédent, l’opérateur est gêné, cette fois, par le volume déjà important de l'organe dont le fond repose sur le promontoire. Schmid, pour éviter la gêne apportée par la présence de l'utérus, imagina une valve au moyen de laquelle il l’attire hors de l’excavation vers la symphyse pubienne, afin d’avoir plus facilement accès sur l’angle sacro-vertébral. Cette facon d’écarter l’utérus en avant est bien préférable, pour la continuation de la grossesse, à celle qui consiste à le luxer fortement en dehors du bassin et à le maintenir avec une compresse.

3° Femmes césarisées. — La résection du promon-

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toire est faite comme complément de la césarienne conservatrice. c’est-à-dire après extraction de l’enfant et du délivre, suivis de la suture de l'utérus. La technique n’est pas sensiblement modifiée, l'organe est encore plus volumineux que dans les cas d’opération sur une femme au début de la grossesse, mais c’est surtout le segment inférieur mou, dépressible et parfois dilaté par des caillots que l'opérateur a soin d’écarter de l’angle sacro-vertébral, pour ne pas avoir son champ opératoire singulièrement restreint.

Dans aucune des observations rapportées il n’a été nécessaire de procéder à la ligature des . vaisseaux iliaques primitifs ou des iliaques internes: ils sont suffisamment èloignés du promontoire pour qu'on ne risque pas de les léser au cours de l'intervention. Cette technique est semblable à celle qui fut suivie lorsqu’on opéra des affections tuberculeuses de la colonne vertébrale ou de l’articulation sacro-iliaque par voie transpéritonéale (Fischer, W. Müller, Jourdan, Kausch).

Instrumentation spéciale

Les chirurgiens qui ont pratiqué la résection du promontoire ont imaginé certains instruments pour faciliter l'intervention. J’ai déjà signalé Pemploi de la valve protectrice de Schmid pour écarter l’utérus gravide. Cette valve se compose d’une lame d’acier courbée sur le plat à sa partie moyenne, légèrement concave, élargie et mousse à son extrérnité inférieure et munie d’une poignée à son extrémité supérieure. Elle a une longueur totale de 35 centimètres (poignée comprise) et une largeur de 6 centimètres 8/4 Un

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aide la tient pendant que le chirurgien travaille sur le promontoire ; elle protège également l’utérus contre des échappées du ciseau qui risquent de se produire en ce point difficilement accessible.

Rotter s’est servi d’un ciseau, légèrement courbe, qui mesure 4 centimètres de largeur au tranchant et une longueur de 26 centimètres; Seitz emploie, de

plus, un ciseau droit de même longueur mais de

1 centimètre 1/2 de largeur pour aplanir les angles de la brèche osseuse. Enfin, il est utile parfois d'avoir une pince à os de même longueur, lorsque le fragment de promontoire détaché reste adhérent par son périoste aux parties voisines.

Difficultés opératoires

Les difficultés rencontrées par les divers opérateurs au cours de la résection du promontoire ont eté peu nombreuses:

Quand la femme n’est pas enceinte, le chirurgien peut être gêné par une lordose très accentuée ou par la position basse de l’angle sacro-vertébral qui en rendent l’accès difficile (Obs. XIV).

Chez la femme enceinte, en plus des difficultés mentionnées précédemment, l’utérus constitue l’obstacle principal. On est, en effet, obligé de l’attirer fortement en avant sur la symphyse tout en prenant de grandes précautions pour éviter un traumatisme qui causerait l’avortement. Plus la grossesse est avancée, plus le volume croissant de l’utérus restreint le champ opératoire.

Chez la femme césarisée, l'opérateur peut se trouver en présence d’un corps utérin volumineux, se

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contractant mal, et d'un segment inférieur mou qui se laisse dilater par le sang et les caillots. Mangiagalli rapporte (Obs. X) qu’il a été ainsi considérablement gêné et il conseille d'attendre un début de dilatation afin que l’orifice du col héant, puisse laisser écouler dans le vagin, le sang qui remplit l’utérus. Dans un autre cas, ce segment inférieur, flasque, débordait de chaque côté la valve de Schmid et arrivait au contact du promontoire.

La position de Trendelenbourg est aussi une cause de rétention car elle favorise la stase sanguine dans l'utérus; mais elle est absolument nécessaire pour permettre de refouler vers le diaphragme les anses intestinales.

En somme, la résection du promontoire est une opération presque toujours facile, surtout lorsque la femme n’est pas enceinte. Fossati, dans un cas de césarienne suivie de résection du promontoire à mis exactement 35 minutes de l’ouverture à la fermeture de la paroi abdominale ; il espère pouvoir procéder plus rapidement encore.

Complications

L'opération de Rotter-Schmid expose à un certain nombre de complications, nous signalerons et premier lieu :

L'Hémorragie. — Lorsqu'on résèque un centimètre et demi à deux centimètres de corps vertébral, on trouve tout d’abord la couche corticale dure, d’une épaisseur d’un millimètre environ, composée de tissu compact sans vaisseaux importants. Sous cette cou-

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