CHOIX DE L'INTERVENTION
A. La Résection gastrique large : Le choix du procédé opératoire est ici relativement simple. Si, en effet, dans l’ulcère on peut à la rigueur espérer une mise en sommeil, voire même une guérison par simple dérivation, ici il n‘en est plus de même. Comme pour tout cancer traité chirurgicalement, une seule solution s'impose : l’exérèse la plus précoce et la plus complète possible, soit, pour notre cas parti-
culier, la gastrectomie large.
La première gastrectomie pour cancer fut pratiquée par PÉAN en 1879 et, néanmoins, elle ne s’est vulgarisée que très lentement en France, car elle est considérée comme très grave. Or, il est certain, comme le disait PAUCHET, que si le chirurgien s’atlaque (avec raison) systématiquement à tous les cas même à ceux les plus ganglionnaires et les plus adhérents, le pronostic est grave : 20 % de mort. Mais si l'intervention est faite pour des ulcères calleux en voie de transformation ou des cancers mobiles avec estomac très large et dont les ganglions sont le plus souvent inflammatoires, l’intervention est bénigne et le pronostic éloigné excellent. Néanmoins la survie
après les opérations pour néoplasmes gastriques ne
Le
sera jamais aussi longue que celle pour tumeur du
gros Intestin.
La statistique du service du D'° bE BUTLER porte sur 47 interventions en 10 ans. Parmi celles-ci nous relevons 16 résections parmi lesquelles un seul décès au sixième jour par broncho-pneumonie. Nous aurions donc une mortalité post-opératoire de 6,24 %. Cependant, ce chiffre lui-même nous parail exagéré car le décès mentionné est survenu en 1930. Or à cette époque, les opérés devaient être transportés par de longs couloirs non chauffés au sortir de la salle d’opération et, malgré toutes les précautions, les complications pulmonaires étaient fréquentes. Au contraire, depuis l'installation de nouveaux locaux, nous n’avons
eu aucun accident de ce genre à déplorer.
Principes opératoires essentiels : L’excision doit être excessivement large : parmi les opérés qui guérissent opératoirement, les 2/3 meurent ultérieurement de récidive due à une insuffisance d’excision. L'opérateur devra donc toujours avoir présents à l'esprit les principes suivants :
A. Extirpation très large de la tumeur surtout du côté de la petite courbure en raison de l’envahissement de la chaîne ganglionnaire qui longe la Coronaire Stomachique.
B. Ablation inéthodique des trois principaux groupes de ganglions :
— Ganglionnaire supérieur le long de la petite
courbure.
— Ganglionnaire inférieur le long de la gastro-épiploïque et de la grande courbure.
— Ganglionnaire rétro-pylorique, suivant le bord inférieur du pancréas. |
B. La gastro-entérostomie : La gastro-entérostomie dans le traitement du cancer d’estomac, n’a guère qu'une valeur palliative comparable à l’anus iliaque dans le cancer du rectum (FORGUE). Elle dérive le
cours des aliments et combat ainsi la dénutrition.
Elle diminue les hémorragies en épargnant à la tumeur l’irritation produite par le passage ou la stagnation des aliments. Elle n’a aucune prétention à la guérison, et on ne l’utilisera donc que dans les cas désespérés, pour soulager le patient. Cependant si le malade est par trop cachectisé, s’il est porteur d’une sténose serrée et d’un estomac très grand, la G. E. avec jéjuno-jéjunostomie pourra être le premier temps de la résection large. Trois semaines après, environ, on pourra réintervenir et pratiquer une gastrectomie avec le maximum de chances de succès. Dans l'intervalle, le sujet absorbera des Hydro-carbones et des alcalins pour neutraliser l’acidose sanguine. Il ne faut surtout pas attendre trop longtemps entre les deux temps, car la tumeur continue à se propager.
En 10 ans, la statistique du service porte sur 31 G. E. Deux seulement n’ont été que le premier temps d’une résection. C’est ce qui explique le déchet im-
médiat considérable : 5 décès post-opératoires entre
EL
le 2 et le 10° jour, soit 16,045 %. Or nous utilisons l’anesthésie locale pour tous les cas de néo ce qui diminue d’autant le choc opératoire, et cependant, malgré une préparation soigneuse du malade, le pronostic immédiat reste plus grave que pour les gastrectomisés. Quant au pronostic lointain, il ne dépasse pas quelques mois, le sujet succombant aux suites d’une généralisation, ou à l’envahissement de la bouche de la G. E. Pour retarder cette échéance le plus possible, on s’efforcera de pratiquer lanastomose très loin de la tumeur, quitte à pratiquer une
anastomose atypique.
A. — Gastrectomie.
F... Salle Herbet. 30 août 1930.
Laparotomie pour néo-gastrique. ‘Toute l'intervention a été conduite à la locale par infiltration pariétaie et des mésos. On découvre le néo au point indiqué par la radio.
Décoilement colo-épiploïque. Néo adhérent au plan pos térieur. Le décollement se fait bien ainsi que la mobilisation et l’extériorisation gastro-duodénale. Section duodénale et fermeture en trois plans enfouissants. Section gastrique haute. Exérèse large des chaînes ganglionnaires. Implantation gastro-jéjunale, type Polya-Pauchet. Fixation de la brèche mésocolique au pourtour de la néo bouche.
Cette malade est morte en 1934 dans un service de médecine des suites d’une hémorragie cérébrale. L’autopsie n’a pas été faite, mais on n’avait constaté, cliniquement aucune récidive.
Léontine M... 28 février 1931.
Laparotomie fait découvrir uleus dégénéré de la petite courbure. Extirpation par résection gastro-pylorique type Polya-Pauchet. Suture de la brèche mésocolique au pourtour de la néo bouche. Guérison.
L'examen anatomo-pathologique montra un ulcus calleux avec quelques éléments néoplasiques. Cette malade vit toujours et n’a jamais présenté de symptômes de récidive.
B. — Gastro-entérostomie.
Eugène P..., 54 ans. 22 mai 1934.
Laparotomie fait découvrir volumineux néo pylorique s'étendant vers la petite courbure. Estomac très ectasié. Résection serait possible, mais sujet cachectique. G. E. post. transmésocolique.
Le malade récupéra de taçon satisfaisante et on intervint de nouveau un mois plus tard (obs. 24).
Suyuuiet 41934:
Incision médiane. Le néo entoure le pylore et remonte jusqu’au milieu de la petite courbure. Section duodénale sur écraseur et fermeture en 3 plans enfouissants. Mise de l'écraseur gastrique de Pauchet au-dessus de la tumeur et de la G. E. Section au-dessus de la G. E. pour libérer l’anse. Cette anse étant peu mobile, ne peut être implantée sur l'estomac. Fermeture de l’anse et nouvel abouchement transmésocolique à la Bilroth I.
Ce malade sortit du service complètement rétabli, mais il nous a été malheureusement impossible de retrouver sa trace.
Louis D... 62 ans. 27 avril 1932.
Intervention à l’anesthésie locale. Laparotomie fait découvrir néo du pylore sténosant et diffus. Ascite abondante. G. E. ant. précolique.
Décès six semaines plus tard.
Henri M... 47 ans.
Laparotomie. On découvre gros néo de la petite courbure avec ganglions remontant vers le cardia. Induration du pancréas. Ganglions dans le mésocolon et le mésenière. G. E. antérieure précolique haute.
Décès 4 mois plus tard.
Théodule V.., 53 ans. 31 décembre 1936.
Laparotomie fait découvrir volumineux néoplasme de la petite courbure empiétant sur la face antérieure avec gros ganglions remontant le long de l’aorte et gros noyau pancréatique. Exérèse parait aléatoire. G. E. postérieure paramarginale transmésocolique aux points de Connel et Cushing. Fixation de ia brèche mésocolique au pourtour de la néobouche.
Survie 10 mois.
