TECHNIQUE DES DIVERSES MÉTHODES EMPLOYÉES

Les opérations qui ont derrière elles un long passé sont réglées dans leurs moindres détails. Mais celles dont nous nous occupons ici datent d'hier, leur technique n’est pas encore bien fixe; et c’est sans étonnement qu’on peut voir, dans la relation des cas publiés, que le manuel opératoire offre quelques variations d’un chirurgien à l’autre, L'idée de ces interventions nouvelles s’est manifestée de plusieurs côtés à la fois et presque simultanément en Amérique, en Allemagne et en France. Il était naturel que

haque chirurgien la réalisât suivant ses affinités person-

nelles, son goût et sa manière. Parmi les procédés employés, il en est qui paraissent élégants et sûrs et d’autres qui nous choquent un peu. Aussi bien allons-nous les passer rapidement en revue.

Technique employée par Rockay. — Gauthier nous en relate la technique de Rockay. Elle comprend deux temps différents :

19 La cure radicale de la hernie;

2° La cure de graisse.

Pour aborder la tumeur ombilicale, on la circonscrit par deux incisions curvilignes, allongées suivant le grand axe du corps, et qui donnent accès sur elle par la, périphérie

vd

Son contenu réduit, les bords de l’anneau sont avivés eb réunis par un double surjet au catgut.

Ge premier temps achevé, l'opérateur trace au-dessous du pli à réséquer une incision joignant les deux épines iliaques, allant en profondeur jusqu’à l’aponévrose,

De chaque extrémité droite et gauche de cette incision en partent deux autres, obliques de bas en haut et de dehors en dedans, au-dessus du bourrelet graisseux à réséquer et s’arrêtant à quatre travers de doigt de la ligne médiane. Puis une incision en V renversé dont la pointe se trouve au-dessus de l’ombilic les réunit. En tout cinq incisions qui forment «une demi-étoile à qua 1e branches».

Réunion.

Teehnique employée par Delaunay (1894), également rapportée par Gauthier. — On commence aussi par la cure radicale. Pour ce faire, on trace deux incisions curvilignes qui donnent accès sur la hernie. Une fois en présence de son contenu, on réduit l'intestin et on résèque l’épiploon s’il y a lieu, après avair fait une solide ligature en chaine. Le pédicule est réduit. On peut: alors enlever la peau et la masse épiploïque qui lui adhère. L’anneau est excisé et on pratique une suture à étages de la paroi, qui donne une cicatrice médiane.

Cette incision est alors prolongée jusqu'au pubis. A quatre travers de doigt, de chaque côté d'elles, deux autres incisions verticales el parallèles à la première vont de deux centimètres au-dessus de l’ombilic jusqu'à l'arcade de Fallope. Elles comprennent en profondeur peau et tissu cellulaire jusqu’à l’aponévrose, Les lambeaux ainsi délimités «, semblables à deux énormes aiguillettes », sondisséqués. À ce moment, au niveau de l'hypogastre, on pratique une autre section allant d'une épine iliaque antérosupérieure à l’autre: De chacune de ses extrémités, part

une incision venant aboutir à la solution de continuité médiane, On a ainsi délimité deux nouveaux lambeaux triangulaires qui sont également réséqués.

Deux surjets au catgut, l’un vertical, l’autre transversal. rétrécissent les bords de la plaie.

Technique employée par J.-B. Bullit (1900). — Ici encore, le premier temps de l'opération consiste à effectuer la cure radicale. Pour découvrir le sac herniaire, une incision de six pouces de long est creusée à deux pouces au-dessus de l’ombilic, le sac est disséqué, ouvert, l’intestin et l’épiploon réduits. On procède à la fermeture de l’anneau. Cette incision transversale est alors prolongée à droite et à gauche jusque dans les flancs. Une deuxième court au-dessus de l’ombilic et rejoint là les extrémités de la première dans les deux flancs. En profondeur, elles vont jusqu’à l’aponévrose antérieure des muscles droits. Le lambeau de peau et de graisse compris entre ces deux incisions, d’une épaisseur de plusieurs centimètres, est alors disséqué et enlevé. Un surjet au catgut rapproche les plans profonds. La suture de la peau s'effectue à l’aide de points à la soie à plusieurs centimètres d’intervalle. Enfin, un long surjet au catgut sert à un dernier affrontement.

Techuique employée par Weinhold. — La hernie est aux trois quarts circonscrite, par deux incisions obliques, délimitant un ovale (a, b).

Leur longueur est calculée de telle façon que la plaie qui s’ensuit une fois réunie, occupe la place de la ligne blanche et vienne finir à un travers de main de la symphyse. A l'extrémité (b) de chacune de ces lignes, se branche une incision qui forme avec elles un angle obtus en dehors, et se prolonge dans les flanes jusqu’au delà du bourrelet ‘graisseux à réséquer. À ce moment, le ventre est relevé en

haut par un aide qui le maintient des deux mains et les

deux extrémités des incisions du flanc {c) sont réunies par

une ligne transversale tirée à un trayers de main audessus de la symphyse. Toute la partie circonscrite par cette vaste incision est enlevée avec la graisse, On prend soin de sectionner la masse adipeuse, suivant une ligne oblique, de façon à ce que le bord de la peau dépasse la section graisseuse.

On suture les aponévroses et la peau en plusieurs plans, mais de façon à obtenir une figure linéaire affectant la forme de T renversé (I).

Pour éviter la tension de la plaie, on place de chaque côté de la suture une plaque de plomb, maintenue par un fil d'argent solide qui traverse la peau.

Technique employèe par d’Ochlecker. — Désinfection de

la peau à la teinture d’iode. On pratique une incision courbe au-dessus du pubis, sous le tablier graisseux qu'on se propose d'enlever. Deux au‘res incisions courbes par-

. tent de la pointe du sternum, circonscrivent la hernie ombilicale et vont rejoindre la’ première. À ce moment, ces trois incisions figurent assez. bien un œuf. Quant à la longueur de-lincision inférieure, il convient qu’elle soit en

SSH TENS DS S S

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rapport avec le degré de l’obésité. On dissèque jusqu’à l’'aponévrose et on libère-l’anneau herniaire. ,

Le lambeau relevé en haut, on a sous les yeux un champ opératoire accessible. Le péritoine est ouvert'sur la ligne médiane, par une petite incision sur le bord inférieur du collet de la hernie; ouverture du sac; résection de l’épiploon ; libération des adhérences.

Excision du paquet graisseux. L'opération s'achève suivant le procédé de Keen, Condamin, etc.

Il faut alors procéder à la réfection des muscles, au rapprochement des droits. À cet effet, on passe des fils

solides à travers l’aponévrose des droits en embrassant le bord des muscles, et enfouissant la ligne blanche pathologiquement élargie vers la cavité abdominale. Autre suture à points continus pour mieux assurer la réunion.

Gette suture des droits une fois accomplie, la plaie s’est notablement rétrécie, Les compresses qui la protègent sont enlevées, Dans les angles inférieurs de cette plaie, on enlève encore deux coms eunéiformes, dont la forme et la longueur se règlent suivant le degré de l'obésité, L'incision inférieure

est prolongée jusqu'aux épines iliaques antérieures et supérieures. « Gomme si on boutonnait une veste, les deux moitiés latérales de la peau du ventre sont poussées vers la ligne médiane et en même temps tirées vers le bas. » Il convient que la peau ait une certaine tension lors de la réunion. Eviter la contusion de la graisse. Appliquer un pansement adhésif pour éviter que les fils de soie ne coupent. Protéger la région sus-pubienne de peur de l'infection.

Technique employée par Desjardins. — L’abdomen est saisi et soulevé à l’aide de trois grandes pinces qui sont accrochées à la poulie de Reverdin. L’incision a la forme d’un losange dont les angles sont formés par le sternum, le pubis; les deux autres sont sur une perpendiculaire élevée des deux épines iliaques. Dissection du lambeau en rasant l’aponévrose et en circonscrivant l’ombilic de plus en plus près. Incision de la paroi musculo-aponévrotique suivant le procédé de Condamin. Hémostase; ligatures à la soie fine; fermeture de l’anneau.

Suture de la peau avec des fils d'argent et de soie.

Dans les cas qui vont suivre, il n’y avait point de hernie ombilicale, mais ces procédés pouvant être aussi appliqués, nous allons les énumérer :

Technique employée par Schullz. — Deux incisions curvilignes. Toutes les deux sont à concavité, dirigées en haut.

Les extrémités de ces incisions vont jusque dans les flancs.

L'incision inférieure court dans le pli qui sépare le bourrelet graisseux de la peau de l’abdomen. Résection de la partie comprise entre ces deux incisions et enlèvement avec la peau de la totalité de la graisse.

Sur le bord supérieur de la plaie, on taille une tranche de graisse ayant la forme d’un coin. Hémostase. Deux

drains, sous le bord supérieur de la plaie,sont placés dans le sens de-la longueur.

Sutures profondes, moyennes, agraffes de Michel pour

la peau.

Technique employée par Jolly. — Jolly, dans les deux

cas qu'il a eu occasion d'opérer, recourut à la technique suivante :

Deux .incisions ‘transversales passent l’une au-dessus, l’autre au-dessous du pli graisseux. Elles sont toutes les deux concaves en haut et parallèles entre elles, ce qui fait qu'elles semblent s'emboîiter l'une dans l'autre, Ces incisions faites, à larges coups de bislouri, allant en profondeur jusqu'à l’aponévrose superlicielle des muscles droits, il

do

libère une masse de graisse affectant la forme d’un coin. La surface de section est réunie, dans sa partiegraisseuse,

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avec du catgut. La peau est suturée avec des agrafes de Michel. Pour éviter la section par les fils de suture, un coussin de sable est placé sur l'abdomen.

Technique employée par Kelly. — Une place à part doit être réservée au procédéde Kelly (de Baltimore).

On enlève une masse de peau et de graisse analogue comme forme, à une tranche de melon. A cet effet, deux incisions curvilignes sont tracées, allant d’un flanc à l’autre, et passant l’une au-dessus, l’autre au-dessous de l’ombilic, qui se trouve situé au centre de la masse,

Comme les autres opérateurs, Kelly va en profondeur jusqu’à l’aponévrose des droits.

Au fur et à mesure dela dissection, qui est rapidement menée, des compresses de gaze protègent le champ opératoire.

Sitôt le lambeau enlevé, on procède à l’hémostase et à. la réunion de la plaie. Pour ce faire, on amène les deux lèvres de la plaie au contact par un point de suture médian, à la soie, Puis, d’autres soies sont placées à dix centimètres d'intervalle les unes des autres. Une nouvelle série le ramène à cinq centimètres. Enfin, une dernière série de points au catgut complète l'affrontement. Pour le drainage, on laisse deux compresses de gaze qui sortent par les deux extrémités de la plaie. Anesthésie à l’éther.

Technique suivie par Morestin. — Pour aider à la clarté de la description, nous prendrons un exemple. La malade est conduite éveillée à ‘la salle d'opérations, et l’anesthésie s'est commencée qu'après complète préparation de la région opératoire.

Le choroforme est administré d’ailleurs à la dose minima. La malade, couchée sur le dos, ne présente pas du tout le même aspect que dans la station debout. Le ventre s’est étalé dans tous les sens. Il remonte vers le thorax, s'étend vers les flancs. Entre les fau:ses côtes et la crète illaque, presqu'au même niveau que le plan de la table d'opération, viennent mourir deux gros bourrelets graïsseux montant de la région sous-ombilicale, Les incisions devront donc pour les atteindre être portées jusque dans les régions lombaires.

Pour s'orienter sur ce ventre fluctuant, il est utile de placer des repères A cet effet, une pince à deux tracteurs superposés, saisit la peau sur la ligne médiane. Notons en passa que sur ces ventres déformés, trouver cette ligne médiane es quelquefois fort malaisé. Deux pinces semblables, mais plus petites, sont placées dans les flancs à peu près à l'endroit où devront aboutir les lignes de section.

Une première incision partie du flane droit, vers le milieu d’une perpendiculaire menée de la crête iliaque aux fausses

côtes, descend suivant une courbe douce jusqu’au voisinage du pubis, passant, à deux centimètres environ, audessus du sillon qui sépare le bourrelet graisseux de la paroi abdominale, puis remonte pour aboutir à un point symétrique du flanc gauche. Avant de circonscrire complètement l’ombilic et la tranche abdominale qu’on se propose d'enlever, 1l convient d'examiner et d’apprécier l’étendue du sacrifice nécessaire, afin de permettre la réunion de la brèche sans trop tirailler les lèvres de plaie. Ceci est affaire de pratique.

On tra:e alors au-dessus de lombilic et à la distance Jugée convenable, une incision légèrement courbe à concavité inférieure joignant les deux extrémités de la première.

A ce moment, à larges coups de tranchant du bistouri, on s'attache à dlessèquer cet énorme lambeau, en ayant soin de raser l’aponévrose antérieure des muscles abdominaux.

Par cercles concentriques, on se rapproche au fur et à mesure et de plus en plus du pédicule ombilical, ce qui est fait assez promptement, d’ailleurs. La masse ne tient plus alors que par le pédicule ombilical. Le lambeau retourné comme un gant, et relevé par un aide, on s'attaque à la hernie dont on a à faire la cure radicale. En cette occasion, un excellent procédé s'offre à nous : c’est celui de Condamin. La paroi abdominale est ouverte au niveau de l’anneau en commençant par son bord inférieur et externe. On peut « de visu » se rendre compte que la tumeur herniaire est constituée par une notable quantité d’épiploon. Elle contient en outre des anses d’intestin.

L’épiploon, est attiré hors du ventre; on le divise en un certain nombre de pédicules, qu’on prend soin de lier à des hauteurs différentes, et ils sont réduits un à un dans