ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Les fibromes.

Situation des fibromes. — Les troubles vésicaux et en particulier la rétention d'urine ont été observés dans les fibromes du col et dans les fibromes du corps.

Figromes pu co. — Tous les fibromes du col peuvent modifier la situation de la vessie. Les fibromes antérieurs agissent par leur présence intervésico-utérine. Ceux qui naissent bas vont soulever le bas-fond vésical; ceux qui naissent haut, au niveau de l'isthme, vont écraser la face postérieure de la vessie. De sorte que ces fibromes du col, même peu volumineux, peuvent influencer directement la vessie.

Les fibromes du col sont beaucoup plus rares que ceux du corps. La statistique de M. le professeur Tédenat est de 12 fibromes cervicaux pour 390 corporéaux, soit 3,3 p.100. Pour Lee, elle est de 5,4 p. 100.

D’après leur situation par rapport à la paroi du col, on distingue trois groupes :

Sous-muqueux. — Ils dilatent l’orifice du col et pénètrent dans le vagin;

Sous-séreux. — Ils sont sessiles ou pédiculés et la tumeur peut s’élever très haut dans l'abdomen. :

Interstitiels. — C'est la variété la plus fréquente. Ge sont les plus intéressants car ce sont eux qui, par leur connexion de voisinage ou leur enclavement habituel, entrainent des accidents précoces de compression et des difficultés opératoires souvent considérables. On les suhdivise eux-mêmes en :

Anlérieurs, qui en se développant soulèvent le péritoine

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vésico-utérin. La vessie, placée en avant, est refoulée; elle s'étale et s'élève. Les troubles de la miction seront fréquents.

Postérieurs, qui intéressent davantage le rectum.

Fibromes latéraux, qui peuvent dévier l'utérus et comprimer secondairement la vessie.

D'après l’insertion vaginale, on a pu diviser les fibromes en fibromes vaginaux et fibromes supravaginaux. :

D'après Pozzi, « les seuls fibromes qui méritent une mention spéciale sont ceux qui naissent dans la région supravaginale du col et se trouvent ainsi d'emblée dans l'épaisseur même du plancher pelvien, au niveau d'interstices nombreux où ils peuvent se glisser et se développer, tout en restant bridés et incarcérés dans la cavité du petit bassin. C’est Le plus souvent en arrière du col qu'ils se développent, ils soulèvent Le cul-desac de Douglas pour se mettre en rapport immédiat avec la paroi postérieure du vagin et le rectum. Ils débordent souvent sur les côtés entre les deux feuillets du ligament large qu'ils dédoublent constituant ainsi une des variétés les plus graves de corps fibreux intraligamentaires. Ils peuvent même dépasser cette région, cheminer en avant entre la vessie et l'utérus et pousser leurs prolongements jusque dans le mésocôlon iliaque. Emprisonnés à leur point de départ même dans l’enceinte inextensible du petit bassin, ils sont l'origine d’accidents de compression les plus redoutables. J'ai proposé de les appeler corps fibreux pelviens. » (Pozzi.)

Fisromes pu corrs. — Les fibromes du corps sont bien plus fréquents que ceux du col. On les subdivise, d’après leur évolution, en enterstiliels, sous-muqueux, sous-péritonéaux. Certains sont situés dans l'épaisseur du ligament large, ils sont dits intraligamentaires (10 p. 100). Pelvien toujours, le fibrome inclus devenant plus volumineux est souvent abdomino-pelvien.

Volume du fibrome.— Le volume du fibrome présentant ces accidents de rétention d'urine est très variable. Dans l’ensemble, il s’agit de fibromes volumineux et la comparaison la plus fréquemment employée par les auteurs est celle de tête

fœtale, de tête d'enfant. Le poids le plus fort indiqué est de 17 livres. Mais la rétention a été observée aussi dans un cas où l'autopsie a montré un fibrome calcifié de la grosseur d'un œuf de poule; parfois il s'agissait d'utérus présentant de simples nodules fibromateux.

L’utérus. — L'utérus est, en général, augmenté de volume, ses tuniques sont hyperplasiées, la vascularisation est plus intense : c'est la grossesse fibreuse de Guyon. Les modifications imprimées à sa direction sont des plus fréquentes. Tout d’abord : Ja tumeur agirait par son propre poids, elle attirerait l'utérus de son côté et déterminerait, de ce fait, une antéversion, une rétro ou une latéroversion. Plus tard, devenue plus volumineuse, elle refoulerait, au contraire, l'organe dans un sens opposé à celui de son premier développement en s’arc-boutant sur les parois du bassin. Mais la position la plus fréquente est celle sur laquelle ont insisté de nombreux auteurs et en particulier le professeur Thomas. Il s'agit de fibromes de la paroi postérieure de l'utérus. Le col est repoussé en avant vers la symphyse et est difficilement accessible au toucher. Le corps alourdi par le poids du fibrome, entrainé dans la cavité pelvienne, présente une rétroflexion ou une rétroversion tout à fait comparable à celle de l'utérus gravide.

Anatomie pathologique de l’appareil urinaire au cours de la rétention.

Méat. — Le méat est souvent remonté dans la paroi antérieure (Legueu).

Urètre. — La compression est rarement mise en évidence. Les auteurs signalent, en effet, fréquemment la facilité du cathétérisme. Dans un cas cependant, le cathétérisme ne put être pratiqué.

L'allongement de l’urètre n’est pas toujours signalé: il paraît exister analogue à celui que l’on rencontre dans la rétention liée à la rétroversion de l'utérus gravide. Il était de 2 centimètres dans le cas qu'il nous fut donné d'observer,

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La vessie. — Sa capacité est considérablement augmentée; dans un cas, le cathétérisme donna issue à 6 litres d'urine. Ses parois sont amincies. |

L’ascension de la vessie a été signalée par Haultain, Lejars, Legueu... La vessie dans tous les cas est déplacéé dans l'abdomen : dans les fibromes de la paroi antérieure du col par la tumeur elle-même, dans les fibromes de la paroi postérieure du col par la paroi antérieure. De même, dans les fibromes du corps il se produit des adhérences vésico-utérines et la vessie, suivant Le développement de la tumeur, remonte dans l’abdomen bien souvent jusqu’à l’ombilic, alors que normalement, à l'état de distension physiologique, le cul-de-sac prévésical est à 2 centimètres du bord supérieur du pubis. Cette ascension de la vessie entraîne une ascension du cul-de-sac péritonéal et ces dispositions anatomo-pathologiques devront être bien présentes à l'esprit de l'opérateur.

La congestion vésicale au cours de la rétention a été bien étudiée par Legueu. Elle est déjà indiquée au début de la rétention par des arborisations vasculaires plus accusées en arrière du trigone et dans le col lui-même. Si ellese prolonge, il apparaît quelques taches ecchymotiques disséminées dans la muqueuse. Avec la congeslion, la muqueuse vésicale présente de la desquamation épithéliale de la couche isolante. Dès lors, l'absorption, l'infection sont possibles. Si la rétention dure, on voit les faisceaux de la couche musculaire, dissociés par la pression du liquide, s'écarter, la muqueuse se trouve refoulée dans leur intervalle et on a une véritable vessie à colonnes. La contractilité est amoindrie par la pression intravésicale; la rétention détruit la puissance musculaire de la vessie.

Dans les cas compliqués, l'examen anatomo-pathologique peut montrer des lésions de cystite grave de la vessie : cystite pseudo-membraneuse, cystite gangreneuse.

UrerTÈRes. — La situation de l’uretère est rarement précisée. Un travail récent (J.-C. Brash, British medical Journal) montre que les uretères n'occupent pas une position symétrique par rapport au corps et au col utérin; fréquemment l’uretère gauche