III. — Les théories mécaniques

Les théories mécaniques ont été bien étudiées, en particulier par Legueu. Mais il ne considérait que les fibromes du col; or, l'anatomie pathologique nous montre que la rétention d'urine complique, dans une proportion plus forte encore les fibromes du corps.

Quatre hypothèses peuvent être envisagées : la compression de l’urètre, l'étirement de l’urètre, l'étalement de la vessie, an trouble de la statique utérine : la rétroflexion.

1° La compression de l’urètre ou du col vésical. —C'est la première hypothèse qui vient à l'esprit. C’est celle qui est envisagée par H. Treub à la page 306 deson Manuel de gynécologie. C'est encore celle d'Albutt et Playfeir dans leur Gynécologie. Hofmeier, à la page 324 de son Traité des maladies des femmes, :

montre que les myomes sous-séreux, par pression sur la vessie, peuvent amener de la rétention d'urine.

Mais on se souviendra que chez la femme l’urètre est court, 3 centimèlres environ, que la face antérieure du col utérin répond à la face postéro-inférieure de la vessie. La compression directe ne pourra s'exercer que dans des cas exceptionnels, c'est-à-dire dans les cas de volumineux fibromes du col intra ou sus-vaginal.

Mais cette condition n'est pas toujours suffisante. Nous rappellerons le cas cité par Tribondani où un fibrome cervical existant chez une jeune fille de 22 ans n'avait donné lieu à quelques symptômes qu'une vingtaine de jours avant la consultation. Or, cette tumeur enlevée pesait 2 kil. 750.

La compression peut étre indirecte, produite par l’intermédiaire du col utérin plaqué contre la symphyse. Dans les fibromes de la paroi postérieure de l'utérus, cet organe est reporté en avant par le fait même du développement de la tumeur. Le col est très difficilement accessible au toucher, repoussé qu'il est vers la symphyse. L'urètre reçoit une pression de bas en haut, il est écrasé entre le col utérin et la symphyse et il s’oppose ainsi au libre écoulement de l'urine.

Contre cette théorie pathogénique de la rétention par compression directe ou indirecte de l'urètre, nous relevons :

a) Le fait que le cathétérisme est, en général, facile;

b) Le fait que le toucher vaginal permet souvent d'introduire le doigt entre le col utérin et la symphyse;

c) Le fait mis en évidence par Le Lorier que la progression de la tête fœtale qui amène au niveau du bassin uné extrême compression s'accompagne rarement de rétention d'urine;

. d) Le fait qu'il y a des fibromes de l'utérus avec volumineux prolongements pelviens qui ne s’accompagnent pas de troubles de rétention. Telle l'observation de MM. Chavannaz et Loubat (1911) : « Fibromyome de l'utérus de 4 kilos offrant un intérêt tout spécial par le développement énorme de son prolongement intrapelvien. Ce dernier fait assez paradoxal n'avait déterminé

aucun phénomène de compression, la malade urinait facile- Labonne 4

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ment; pas d'æœdème des membres inférieurs, pas de douleurs. A l'examen, on constate que leventre, volumineux, contient une tumeur de forme vaguement arrondie, de consistance ferme, peu mobile transversement, remontant un peu au-dessus de l’ombilic et plongeant dans Le bassin par sa partie inférieure. Lorsqu'on voulut pratiquer le toucher vaginal, les doigts furent aussitôt arrêtés par une masse volumineuse, régulière, dure, qui, repoussant fortement la paroi vaginale antérieure, appliquait le vagin contre la symphyse pubienne. Cette masse était fixée dans le bassin qu'elle emplissait complètement, empèêchant toute exploration du col remonté au-dessus d’elle. Le doigt ne pouvait s'insinuer entre la tumeur et la face postérieure du pubis. On reste confondu qu'une telle masse ait pu rester enchâssée dans la cavité pelvienne sans déterminer de phénomènes de compression. »

2° L’étirement de l’urètre. — Dans les cas de rétention d'urine provoquée par la présence d’un fibrome utérin, on trouve au cathétérisme un allongement de l'urètre. Cet allongement de l’urètre est noté dans quelques observations. IL atteint 2 et 3 centimètres. [Il était de 2 centimètres dans Le cas qu'il nous fut donné d'observer.

La preuve de cette évolution, nous la trouvons souvent dans la disparition du méat qui remonte, se place dans la paroi antérieure du vagin au lieu de rester à la vulve, et rend parfois impossible le cathétérisme et toutes les explorations de la vessie (cas de Legueu, Journal d’urologie, 1912).

Gette traction de l'urètre amène un effacement de son calibre qui s'opposerait au libre cours de l'urine.

Comment se fait cet allongement de l’urètre? Plusieurs cas ont été invoqués : :

a) Un volumineux fibrome, au cours de son accroissement, quitte le bassin. Il devient abdomino-pelvien. [l attire l'atérus en haut, et, par l'intermédiaire de la zone qui fait adhérer la vessie au col utérin, il détermine l'ascension de l’urètre :;

6) Dans un certain nombre de cas, on peut admettre que l'étirement de l’uretère est produit par un mécanisme analogue

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à celui qu'avec Treub on admet classiquement dans les cas de rétention d'urine survenant à la suite de la rétroversion de l'utérus gravide.

Le déplacement du col de la vessie est suivi de celui de l'urètre, qui, de plus, subit encore la traction exercée par le col utérin sur la paroi vaginale antérieure. La paroi antérieure de l'urètre fixée à la symphyse ne se laisse pas déplacer aussi facilement que la paroi postérieure. Les deux parois glissent l’une sur l'autre, ce qui amène la suppression de la lumière du canal ;

c) L'élirement de l’urètre peut encore être secondaire à une autre cause. La vessie, gênée dans son expansion, tend à prendre un développement abdominal. La vessie en remontant ature l’urètre et l’étire.

3° L’étalement de la vessie. — La vessie, qui à l’état de distension physiologique, ne dépasse que de 2 centimètres le bord supérieur du pubis atteint fréquemment l'ombilic. Elle est étalée au niveau de la tumeur, et Legueu, dans la pathogénie de ces rétentions d'urine, fait jouer un rôle important à l'étalement de la vessie : « Dans ces conditions, la vessie ne peut plus revenir entièrement sur elle-même; elle est retenue par ses adhérences à la tumeur et ne peut plus se contracter que par celles de ses parois qui sont libres. Les muscles abdominaux écrasent la vessie entre eux et la tumeur, mais de façon insuffisante pour la vider complètement. »

Mais cet étalement de la tumeur explique-t-il tous les cas de rétention ? Non, assurément, car cet étalement de la vessie a été observé dans des cas de fibromes ne s'accompagnant pas de rétention d'urine. Témoin deux observations prises entre bien d'autres dans la littérature médicale :

H. Duret, dans Semaine gynécologique, 1901 : « Gros fibrome abdominal et pelvien, 5 kil.500, totalement inclus sous le péritoine. Pas de gêne de la miction. À l'opération, sur la face antérieure du gros fibrome abdominal, on fait sur le péritoine qui la recouvre une incision transversale à mi-chemin de sa hauteur. On décolle de haut en bas la membrane séreuse et

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bientôt on entraine avec elle un repli musculo-membraneux qui est la vessie étalée. » |

Professeur Auguste Pollosson, dans thèse Perrôt : « ... Pas de troubles de la miction; cependant, on constatait à l'examen que la vessie, suit distendue, soit incomplètement vidée,remontait jusqu'au niveau de l’ombilic et paraissait fixée dans celte position. La laparotomie médiane montra, en effet, que la vessie occupait une situation fixe et remontait au moins jusqu’au niveau de l’ombilic. »

4 La rétrodéviation de l’utérus. — Enfin, dans un grand nombre de cas, une quatrième hypothèse peut être envisagée ; elle nous paraît jouer dans la pathogénie de ces rétentions d'urine un rôle important, à savoir un trouble de la statique utérine fréquemment observé à l'examen ou à l'intervention : la rétrodéviation de l'utérus fibromateux.

Quand on étudie la rétention d'urine survenant vers le troisième mois comme premier symptôme de la rétroversion de l'utérus gravide et la rétention d'urine survenant comme premier symptôme dans l’évolution d'un fibrome utérin, on est, en effet, frappé par l’analogie qui préside à ces deux états pathologiques.

Cette analogie a été observée par de nombreux auteurs français et étrangers qui l'ont mise en évidence.

Thomas Watts Eden, dans son Manuel de gynécologie paru en 1923, rappelle que, très souvent, les fibromes produisent des effets analogues à ceux de l'utérus gravide rétroversé, amenant une élongation de l'urètre, de la rétention d'urine et la surdistension de la vessie.

Cuthirst Lockier, dans The New System of Gynecologqy,insiste sur ce fait que les tumeurs cervicales et rétropéritonéales produisent souvent une élévation de la vessie. Les mêmes effets sont encore observés quand les tumeurs fibreuses tendant à s'incarcérer rappellent le mécanisme survenant dans des cas d'utérus gravides rétroversés et incarcérés.

Bovée, à la page 382 de Practice of Gynecology, remarque que dans les fibromes comme dans les cas d’utérus gravide on voit très souvent de la rétention d'urine.

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Samuel Cameron, à la page 239 de son Manuel de gynécologie, rappelle que de petites tumeurs fibreuses et surtout de gros fibromes peuvent basculer en arrière, s'incarcérer, causant de violentes douleurs et de la rétention d'urine. A la page 326, l'auteur signale que dans le cas des tumeurs intramurales ayant subi une dégénérescence kystique, l'utérus ressemble à sy méprendre à un utérus gravide durant les premiers mois de la grossesse. ; sn

I. Witt (Manuel de gynécologie, 1907, p. 511) est partisan de la théorie de la compression indirecte, avec allongement de l’urètre rappelant la rétention d'urine observée dans l'utérus gravide rétroversé.

En France, Thomas, Vayssière, ont insisté sur le rôle de-la rétroflexion utérine dans la pathogénie de ces rétentions d'urine.

Quelle est la pathogénie de la rétention d'urine dans la rétroversion de l’utérus gravide?

La théorie nerveuse de Reed par parésie vésicale, celle de Olshausen par coudure de l’urètre qui, en réalité, n'existe pas, celle de la compression de l'urètre par le col utérin (Küstner), infirmée par le toucher vaginal, celle de Pinard et Varnier de l'œdème du col utérin, ne nous retiendront pas longtemps.

Pour Martin et Bree, la vessie est entrainée par ses adhérences vésico-utérines. Elle revêt la forme d’un sablier dont l’étranglement correspond soit au col utérin, soit à l'angle de flexion de l'utérus. Le sommet de la vessie étant dans une position déclive, sa dilatation se trouve de la sorte favorisée. Dans la rétroversion de l'utérus fibromateux comme dans la rétroversion de l'utérus gravide, l’urètre est fortement étiré, de 3 centimètres normalement, il peut passer à 7 et 8 centimètres. Le col de la matrice élevé au-dessus de la symphyse et dirigé vers le haut fait une saillie dans la cavité vésicale, il forme comme un clapet et sépare une petite partie du bas de la vessie, de la grande cavité. 1l se fait dans le bas-fond vésical une rétention incomplète d'urine. Cette rétention incomplète étant due à la position déclive de la vessie et encore à l'obstacle rencontré par le cours de l'urine au moment de l'évacuation : col

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Utérus gravide. Rétroflexion utérine avec vessie

distendue, d’après Hofmeier,

Rétroversion, utérus gravide (3 mois) avec rétention d'urine, par Trillat.

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dans la rétroversion, angle du corps et du col dans la rétroflexion. Nous avons vu, en étudiant la physio-pathologie de Ja rétention, que la vessie, obligée de lutter contre un obstacle même faible, ne se débarrasse que d'une partie de son contenu. Mais cette stagnation entraine de la fatigue et des lésions musculaires et la rétention, d’incomplète tendra à devenir complète.

En faveur de cette notion pathogénique plusieurs faits ont été observés : |

1° La rétrodéviation utérine a été fréquemment mise en évidence, soit à l'examen, soit au cours de l'intervention;

2° La présence d’un vestibule. L'observation publiée par Thomas, en 1924, montre une différence entre deux sondages qui traduit l’existence d’un vestibule en avant de la cavité vésicale ; È |

3° La manœuvre dite de Laroyenne, appliquée à l'utérus gravide rétroversé dont on veut obtenir Le désenclavement, a donné dans certains cas d'utérus fibromateux rélrofléchis le même résultat. Il suffit de repousser la masse qui proémine dans le Douglas pour permettre aussitôt Le passage de l'urine (Obs. IV de Schickelé, de Hidd..….);

4 Le fait signalé dans un certain nombre d'observations que la crise de rétention peut être évitée si la malade vide fréquemment sa vessie. La vessie distendue exagère encore la rétroflexion ulérine qui réagit secondairement sur la vessie et rend la rétention irréductible (Schickelé, Paris médical, 1924).

«Il y a huit ans, après des difficultés de miction, subitement, la malade n'avait plus pu uriner. Petit à petit, son état s’améliora après que cette malade eut remarqué qu'en urinant fréquemment cette rétention pouvait être évitée. ».

En résumé, deux variétés de fibromes s’accompagnent le plus fréquemment de rétention d'urine : le fibrome du col et le fibrome de la paroi postérieure du corps. Une commune disposition anatomique est rencontrée dans ces deux variétés : c'est l'étirement de l'urètre. Il faut que le fibrome du col ait causé une forte élévation de l'utérus et de la vessie, que la rétroflexion soit bien prononcée et coincée par Le fibrome de la paroi

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postérieure pour produire le symptôme. En effet, la grosseur de la tumeur n’est pas le facteur décisif; la compression directe du col et de la vessie ne suffit pas non plus; l'urètre, très mobile, arrive à échapper à la compression en se dérobant dans une échancrure sous la symphyse. L'étalement et l'élévation de la vessie rencontrés aussi dans les deux variétés paraissent être secondaires. Des observations précises montrent que cette con dition ne peut, à elle seule, créer La rétention. La situation postérieure des fibromes n'est pas suffisante, elle n'agira que combinée à une rétroflexion. -

La rétroflexion a une grosse importance, car elle amène l'immobilisation de la tumeur dans la cavité sacrée et maintient l'étirement. Le fibrome postérieur en rétroflexion sera celui qui sera suivi le plus souvent de rétention d'urine.

La rétention amorcée par ces dispositions anatomiques sera déclenchée par un phénomène physiologique : la congestion. La turgescence résultant le plus souvent de la menstrualion permettra à la tumeur de combler complètement l'espace sous-symphysaire et d'effacer la lumière de l’urètre. C'est le seul moment où la compression directe entre en ligne de compte. Dans la production de la rétention complète, elle n'a qu'un rôle secondaire. Rappelons que le fibrome grossissant devient, en général, de pelvien, abdomino-pelvien et que La compression direcle a rarement lieu de s'exercer. Le mécanisme de la rétroflexion paraît donc prépondérant dans la pathogénie de la rétention d'urine, Rétention liée à la présence d’un fibrome le plus souvent postérieur sur un utérus dont il entraine la rétroflexion.

OBSER V ATIONS

OBsERvATION I (personnelle).

Recueillie dans le service de M. le professeur DuverGey.

Me Julia B...-G... est âgée de 43 ans; elle exerce la profession de femme de ménage. Elle entre dans le service de M. le professeur Duvergey parce qu’elle a présenté à plusieurs reprises de la rétention d'urine.

Le médecin appelé à sonder la malade, ayant émis l'hypothèse de polype de la vessie, conseille à sa cliente d'entrer à l'hôpital pour fin d'examen cysloscopique.

Histoire de la maladie. — C'est il y à quatre mois que la malade, qui s'était couchée comme à l'habitude, vers 10 heures, est éveillée, quelques heures plus tard, par un besoin impérieux d’uriner. Malgré de violents efforts, elle ne peut salisfaire ce besoin et au matin on appelle un médecin qui pratique le sondage.

En quatre mois, les crises de rétention se sont reproduites six fois et chaque fois il a fallu sonder la malade. Les crises de rétention ont apparu uniquement la nuit, semblant être provoquées par la position horizontale, ainsi que la malade elle-même le fait observer.

Dans l'intervalle des crises, la malade accuse une légère pollakiurie, mais pas de dysurie. La constipation est habituelle et n’a pas été augmentée ces derniers mois.

Depuis plusieurs mois avant l'apparition de ces crises de rétention, la malade présentait de la pollakiurie diurne et nocturne.

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Il n'y avait pas de douleur à la miction. Les urines élaient claires el l'analyse a montré qu'il n’y avait ni sang, ni sucre, ni albumine.

Il n'y à jamais eu de troubles fonctionnels du côté de l'appareil génital. Pas de pertes de sang, ni de pertes blanches. Cependant, les règles, indolores, tendent, depuis quelque temps, à être douloureuses, plus abondantes, et à présenter quelque avance.

La malade à fait une grossesse à terme il y a dix ans. Pas de fausse couche. Pas d’antécédents pathologiques à signaler.

Exaren le 13 décembre 1927. — On est en présence d’une malade dont l’aspect physique traduit un bon état général. La malade urine spontanément; elle accuse de la pollakiurie et une légère polyurie

(2 litres à 2 lit. 500).

A l'inspection, le ventre parait normal. Cependant, à jour frisant, on décèle une légère voussure de la région hypogastrique à gauche. Pas de circulation complémentaire, pas d'œdème des membres inférieurs.

On pratique le toucher vaginal. On tombe sur une lumeur assez volumineuse (qui paraît représenter le volume d’une tête fœtale). Le col est plaqué contre la symphyse pubienne, repoussé par la tumeur qui tombe dans le cul-de-sac postérieur. À travers le Douglas, on la perçoit fa. ilement; elle parail régulière, de consistance uniformément dure.

Le palper combiné montre à (ravers une paroi abdominale antérieure très épaisse un utérus augmeutlé de volume dont la surface

- paraît irrégulière.

La cystoscopie. — L'introduction du cystoscope présente quelques difficultés. Le cathétérisme montre un allongement de l’urèlre de 9 centimètres. La vessie a une capacité augmentée et tolère plus de 500 ce. de liquide. Le sommet paraît volumineux et remonte beauconp plus haut que normalement, au point qu'il'est difficile d’apercevoir la bulle d’air. À droite et à gauche, la vessie est globuleuse et il existe un élargissement marqué de sa base, La muqueuse vésicale est à peu près saine, mais elle présente quelques bulles d'œdème el une légère hyperhémie du bas-fond vésical.

Quelques examens du sang et des urines montrent :

Une azotémie légèrement augmentée, O0 gr. 40 p. 1.000;

Une diminution de l’excrétion de l’urée. L'analyse des urines

étant :

Urée, 8 gr. 60 par litre; Chlorures, 7 gr. 50 par litre; Albumine, traces infimes ; Glucose, acétone, urobiline, 0.

On s'assure que la malade ne présente pis d’autres causes de rétention d'urine. L'examen du système nerveux est absolument négatif.

Pas d’inégalité pupillaire, pas d’Argyll-Robertson, pas de signe de Romberg, pas de troubles de la réflectivité. Le B.-W. pratiqué dans le sang est négatif.

Intervention le 25 décembre 1927. — Myomeclomie et appendicectomie complémentaire par le professeur Duvergey. Anesthésie éther. Ombredanne.

Laparoltomie médiane sous-ombilicale. Au-dessous des plans musculaires et aponévrotiques, derrière la gaine du grand droit, on tombe sur une masse graisseuse remontant presque jusqu'au niveau de l’ombilic, attachée à la région pubienne par'un pédicule également adipeux, on reconnait la vessie ayant subi une ascension très marquée. Celle-ci réclinée, le péritoine est incisé. Au fond du pelvis, on trouve d'avant en arrière un utérus plaqué contre la symphyse pubienne, semblaut écraser la partie inférieure de la vessie en rétroflexion légère et dirrière celui-ci est une lumeur du volume d’une tête fœtale, d'aspect lisse, de consistance dure, complètement prolabée dans le Douglas.

La corne utérine droite paraît normale, ainsi que l'ovaire droit, mais la corne utérine gauche se continue avec cette tumeur. On désenclave facilement la tumeur intrapelvienne eton constate-qu'’elle est développée aux dépens de la corne utérine gauche, refoulant à sa périphérie l'ovaire gauche. Aucune adhérence.

La tumeur est amenée facilement à l'ouverture de la paroi, vu que l'utérus ne présente aucun autre noyau fibromateux développé à sa surface ni décelable à la palpation; on décide de conserver l'utérus et l'ovaire droit et on fait l'ablation de la tumeur pelvienne et de

Les l'ovaire, après ligature de la trompe et section du pédicule de la tumeur. |

L'hémostase est quelque peu difficile à obtenir parfaite. Mise en place d’un drain au contact de l'utérus. Suture de la paroi en plusieurs plans. ;

Suites opératoires immédiates normales. Ë

La malade urine spontanément. Le quatrième jour, elle éprouve quelques difficultés pour uriner. Cette rélention cède spontanément au bout de quelques heures.

Le dix-huitième jour, phlébite légère du membre inférieur droit sans grosse élévation de température. Évolution normale de cette dernière. Environ un mois et demi après son intervention, la malade présente des urines un peu troubles, symptôme qui a disparu après quelques lavages et l’ingestion -de bleu de méthylène. Pas de troubles vésicaux depuis.

Cystoscopie le 2 avril. — La vessie qui, avant l'intervention était extrêmement allongée, remontait au-devant de l’utérus presque jusqu’à l'ombilic et qui présentait à droite et à gauche de longues gouttières, a repris sa forme à peu près normale, mais reste cependant un peu plus allongée que normalement.

La capacité vésicale est encore de plus de 500 cc. Les orifices urétéraux sont normaux, mais il existe encore quelques bulles

d'œdème.

OBSERVATION II (inédite).

Due à l’obligeance du docteur BLancnor, chirurgien des hôpitaux.

Le 19 avril 1928, nous sommes appelé par le docteur Boisserie- Lacroix auprès d’une malade qui, depuis la veille, est atteinte de rétention complète.

Nous sondons cette malade sans difficulté. 1 litre environ d’urine claire s'échappe par la sonde.

Quelques jours après, nous procédons à l'examen complet de la malade. Nous constatons qu'elle présente une [umeur abdominopelvienne, bilobée, faisant corps avec l'utérus, peu mobile parce que bloquée dans le bassin.

Le palper abdominal montre, en effet, une tumeur sus-pubienne,