II. — Etirement de l'urêtre

Dans nos observations, l’étirement de l’urêtre peut

se trouver mis en évidence par la situation du méat que

LES tot

l’on trouve remonté plus ou moins haut par la paroi vaginale antérieure (obs. XXIIT, XXXIX, XLIX et LX VI). Dans l'observation de Legueu (obs. LXV), le méat était tellement remonté qu'il fut impossible de le trouver et de pratiquer un cathétérisme. L’allongement concomittant de l’urêtre est également noté dans quelques observations : dans celle de Morris (obs. LXXIV), « il fallut pour vider la vessie employer un long cathéter qu'on introduisit profondément; dans les observations XXXIX et XL, qui nous sont personnelles, il fallut introduire six centimètres environ de la sonde avant d'obtenir un écoulement d'urine.

Cet étirement de l’urêtre peut se produire selon plusieurs procédés :

a) Un fibrome volumineux ayant quitté le bassin et pris un développement entièrement abdominal, peut attirer l'utérus en haut, et par l'intermédiaire de la zone adhérente à la vessie et au col vésical déterminer l’étirement de l’urêtre. En faveur de cette hypothèse, nous pouvons citer trois observations.

1° Dans l'observation XLIT, on trouve un énorme fi. brome ovoïde de 80 centimètres de circonférence remplissant toute la cavité abdominale et rattaché au fond de l'utérus par un pédicule gros comme le poing; l'utérus gros est couché horizontalement au niveau du détroit supérieur; le vagin est profond et le col non atteint.

2° Dans l'observation LIX, on trouve à l'intervention

un utérus gravide (3 mois à), avec un gros fibrome de

la face latérale droite. La cavité pelvienne était vide, le co était placé très haut.

-3° Dans l'observation LXXIV, il s'agissait d’un fibrome développé dans la paroi utérine droite ayant refoulé la vessie en haut dans la fosse iliaque droite. « L'utérus était attiré en haut et sur le côté gauche, à tel point qu'on ne pouvait atteindre le col. » L'urêtre était allongé puisqu'il « fallut, pour vider la vessie, employer un long cathéter qu'on introduisit profondément. »

b) Assez souvent, cet étirement de l’urêtre est déterminé par le refoulement en masse de l'utérus, en haut -et en avant. Le col est placé plus ou moins haut au-dessus de la symphyse, parfois difficile à atteindre et le cul-desac postérieur est rempli par une masse volumineuse, agent de refoulement de l'utérus. En faveur de cette hypothèse, nous pouvons citer toutes les observations du groupe IT et, comme nous l'avons déjà vu, la masse postérieure perçue dans le Douglas peut être constituée par : un fibrome de la face postérieure du col, un fibrome de la face postérieure du corps, une tumeur végétante de l'ovaire, une salpingite suppurée remplissant le Douglas. €) Dans un certain nombre de cas enfin, on peut - admettre que l’étirement de l’urêtre est produit par un mécanisme analogue à celui, qu'avec Treub°°, on admet classiquement dans les cas de rétention d'urine survenant à la suite des rétroversions d'utérus gravide. On admet,

en effet, que le déplacement du col utérin détermine

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l'ascension du col vésical et de l'origine de l’urètre, d'où ‘allongement et étirement de ce dernier, et que de plus la paroi postérieure de l’urêtre étant étirée en haut par l'intermédiaire de la paroi vaginale antérieure, alors que la paroi antérieure de l'urêtre est fixée à la symphyse, il en résulte une sorte de glissement des deux parois l’une sur l’autre, dans le sens longitudinal, ce qui rétrécit encore le calibre du canal. Trillat”*, qui a bien étudié ce mécanisme dans les rétroversions d'utérus gravides, a bien montré : l'allongement de l'urêtre, pouvant atteindre dans ces conditions huit à neuf centimètres; l’ascension du col utérin pouvant remonter jusqu'à sept centimètres au-dessus du bord supérieur de la symphyse; enfin, l'existence d'un infundibulum vésical formé audessus de l'urêtre et oblitéré par une sorte de clapet (décelable par toucher digital intra-vésical) formé par une saillie du col à l'intérieur de la vessie, Dans le cas de fibrome, cette théorie s'appliquerait à toutes les observations du groupe IV dans lesquelles il existe une rétroversion où une rétroflexion avec col haut situé. Ces rétrodéplacements utérins coïncidait avec un fibrome de la face postérieure du corps où un fibrome de la face antérieure; dans un de ces derniers cas (obs. XXXIX), l'utérus était gravide. | Rappelons que nous avons déjà signalé dans deux autres observations (obs. LXXXIIT et LXXXV), un phénomène analogue à. celui que l’on décrit sous le nom de

signe de Laroyenne (Seyre*°, Trillat’‘), dans les réten-

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tions d'urine ‘par rétroversion d'’utérus gavide et qui consiste à obtenir un écoulement d'urine en refoulant la masse postérieure par le cul-de-sac vaginal postérieur. Le rôle de cette variation, dans le rétro-déplacement, peut se trouver encore mis en évidence dans d’autres observations. C'est ainsi que dans les observations XIII et XIX, dans lesquelles il existait un utérus fibromateux rétrofléchi, enclavé dans le petit bassin, les malades ne pouvaient uriner que debout et non assises comme si la bascule de l'utérus était ainsi moins complète. Dans une observation de Schickelé (obs. LXXXVII), cet auteur pense que « la vessie en se remplissant, accentuait encore le mouvement de bascule du fibrome de façon que, secondairement, celui-ci exerçait en même temps une compression et un étirement dans les parages du col de la vessie et de l’urêtre ». Peut-être est-ce pour un motif analogue que les malades des observations XIX et EXXXVIT ne présentaient de la rétention d'urine que lorsqu'elles attendaient trop longtemps pour uriner.

d) Enfin cet étirement de l’urêtre peut être secondaire à une autre cause: la rétention étant commencée, la vessie tend à prendre un développement abdominal surtout dans le cas de rétentions chroniques avec distension, mais, en remontant, la vessie attire l’urêtre à sa suite et l’étire. C’est ainsi que dans l'observation XXII où il existait une distension vésicale considérable et où il semble que la compression puisse être invoquée (col bas

situé, plaqué contre la symphyse par une masse posté-

rieure), on trouve cependant un méat attiré vers le haut, ce qui est, comme nous l'avons vu, en faveur d'un

étirement de l’urêtre.

[II —— Ætalement de la vessie.

Enfin, dans la pathogénie de ces rétentions d'urine, Legueu’® fait jouer un rôle rmportant à une sorte d’étalement de la vessie au niveau de la tumeur. « Et, dans ces conditions, dit-il, la vessie ne peut plus revenir entièrement sur elle-même, elle est retenue par ses adhérences à la tumeur et ne peut plus se contracter que par celles de ses parois qui sont libres. »

Pour expliquer cet étalement de la vessie, dans son cas de fibrome de la face postérieure du col, Legueu rapporte qu'il existait entre la vessie et l'utérus une zone d’adhérences deux fois large comme une paume de main. « La miction n'était possible que par l'effort des muscles abdominaux écrasant la vessie entre eux et la tumeur, mais de façon insuffisante pour la vider complètement », ce qui explique, pour l’auteur, la rétention chronique incomplète que l’on trouve dans cette observation. Cet étalement de la vessie était également fort net dans l’observation de Papin (obs. LXXIV) : la vessie remontait presque jusqu à l'ombilic'et, à l'examen cystoscopique, on conslata que les parois n'étaient séparées que par une mince lame de liquide. Mais nous croyons cependant,

qu'en général, cet étalement de la vessie ne joue qu’un

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rôle tout à fait accessoire et, ainsi que le fait également remarquer Schickelé*7, on peut trouver des vessies étalées ne s’accompagnant d'aucuns troubles de la miction.

Ces théories mécaniques expliquent-elles tous les cas? Elles en sont loin. Ainsi que nous l'avons montré à l'étude anatomo-pathologique, la rétention n’est pas uniquement en rapport avec le volume du fibrome ou des dispositions anatomiques particulières, puisque nous avons vu des rétentions d'urine avec des dispositions anatomiques absolument banales et, qu'inversement, nous avons trouvé des dispositions anatomiques analogues à celles qui paraissent les plus nettes ne s'accompagner que de troubles urinaires banaux, voire même d’aucun symptônie urinaire. En particulier, quelle importance faut-il attacher à la compression urétrale qui, dans les traités classiques, est presque la seule hypothèse envisagée? Nous croyons que malgré les apparences, elle est assez réduite. Nous avons vu, en effet, que sauf de très rares exceptions (obs. XCI et XCIIT), la sonde passe sans aucune difficulté. D'autre part, comme le fait remarquer notre Maître Le Lorier’*, n'est-il pas curieux de voir que chez la fenime en travail, où la compression produite par la tête fœtale est en général plus grande que celle produite par les fibromes, les malades continuent souvent à uriner sans difficultés. Restent donc les théories ner-

veuses et congestives sur lesquelles a insisté Kolischer*°.