Parfois, après un (obs. LXXXII) ou plusieurs

cathétérismes, les mictions redeviennent spontanées et normales, et la rétention n'est alors qu'un simple épisode. Assez souvent, malgré le retour des mictions sponta nées il persiste un peu de pollakiurie. Mais, le plus fréquemment, cette période de mictions spontanées n'est que transitoire et des crises de rétention complètes surviennent à nouveau, succédant aussi bien à une phase de mictions normales qu'à une phase de pollakiurie.

2. — Dans d’autres cas, la rétention d'urine persiste, s'installe définitivement, elle est chronique et complète et il est nécessaire de sonder les malades jusqu'à ce qu’elles soient opérées (obs. VII, XI et XXI) où jusqu'à leur mort (obs. XLIT), (1871).

3. — Enfin, parfois après une ou plusieurs crises de rétention aiguës, ou même d'emblée, la rétention est: chronique, mais incomplète; il existe bien des mictions spontanées, mais si lon vient à sonder la malade après une miction, on constate qu'il existe un résidu vésical que l’on peut évacuer (obs. VF LXX et LXXXII). Cette rétention chronique incomplète s'accompagne en général de distension vésicale, comme cela est rapporté dans plusieurs observations. Cette distension peut entraîner des mictions par regorgement, comme dans les observations XXIII, XLVII, LXVI, LXXV, XCI, XCIIT et XCIV. Ces mictions par regorgement sont d'autant plus intéressantes à connaître, qu'en raison de la persistance des mictions spontanées, elles peuvent fort bien passer inaperçues et entraîner une erreur de diagnostic comme

dans les observations XLVII, XCI. XCIV où le globe vésical fut pris pour une tumeur kystique. Dans d’autres cas, la distention peut entraîner de l’incontinence d'urine par regorgement, soit intermittente, comme dans les observations X et XXIIL où il persistait cependant des mictions spontanées, soit continue, comme dans les observations XLVI, LI, LIT, LIX et LXV dans lesquelles il n'y avait plus de mictions spontanées et où l'urine s’écoulait goutte à goutte. Mais il faut bien remarquer qu'il s’agit là d’une fausse incontinence qu'il ne faut pas confondre avec l’incontinence véritable qui est exceptionnelle et dont nous n'avons trouvé que de rares observation (Pousson”® — M'*° Kagan‘”’, obs. VII — Legall Lassalle”, obs. LXXIV). |

En résumé, symptomatologie très comparable à celle de la rétention d'urine que l’on trouve au cours du déve-

loppement des adénomes prostatiques.

Résultat des interventions sur les troubles urinaires. — Dix malades ne furent pas opérées; presque toutes celles qui le furent virent leurs troubles urinaires disparaître très rapidement et eurent des mictions spontanées dans les heures qui suivirent. C’est ainsi, entre autres, que la malade de l'observation XCIV, 6 heures après l'opération, avait des mictions spontanées, vidant complètement la vessie, alors que depuis sept joùrs, elle n'avait que des mictions par regorgement. Cepen-

dant dans quelques cas, très rares, il peut persister

un peu de douleur à la miction pendant quelque temps (obs. LXXIT), un peu de pollakiurie (obs. XLV et LIT), ou même de la rétention, soit partielle pendant quelques jours (obs. LX VIT), soit de façon plus prolongée (obs. XLIIT). Enfin dans l'observation de Lauwers, citée par Venot'°°, les phénomènes de rétention persistèrent malgré tous les traitements employés et finirent

par disparaître spontanément au bout de deux ans.

Moment de la rétention. — Le moment de l’apparition de la rétention complète n’est pas toujours précisé dans nos observations, mais lorsqu'il l’est, on constate que, sauf une où la rétention s’est produite le soir (obs. X VD), c'est toujours le matin au réveil que les malades ont constaté que malgré tous leurs efforts, elles ne pouvaient arriver à émettre la moindre goutte d'urine.

Dans un certain nombre de cas, la rétention d'urine est en rapport très net avec la période menstruelle et il existe à ce sujet quelques observations absolument caractéristiques. C’est ainsi que dans l'observation XVIT il s’agit d’une femme qui présente de la rétention complète d'urine pendant les deux jours qui précèdent ses règles et pendant la durée de celles-ci, avec mictions normales dans leur intervalle. Dans l’observation XIX, il s’agit encore d’une femme qui, pendant les six derniers mois précédant son entrée à l'hôpital, présente des troubles de la miction quelques jours avant ses règles : mictions

toutes les demi-heures environ, la nuit comme le jour,

avec nécessité de se mettre debout pour pouvoir uriner, Les mictions sont peu abondantes, peu douloureuses, les urines claires, enfin, fait important, si la malade se retient d'uriner, elle ne peut plus le faire ensuite, et il faut qu'on la sonde. Tous ces troubles disparaissent avec l'apparition des règles. Mais pendant le dernier mois ces troubles sont presque continuels. La malade de l’observation XX, présente de la rétention avant et pendant ses règles. Celle de Fobservation XXIT constate, pour la première fois, quatorze mois avant son entrée à Ihôpital et deux joursavantses règles, à sept heures du matin, qu'elle ne peuturiner et est obligée dese faire sonder. Le soir, elle urine spontanément. Les règles viennent normalement Pendant trois où quatre mois de suite, toujours dans Îles mêmes conditions, c'est-à-dire deux jours avant ses règles, la malade doit se faire sonder une fois, après quoi les mictions sont normales. Puis, les crises de rétention d'urine apparaissent pendant l'intervalle des règles et augmentent progressivement de fréquence. Dans lobservalion NNIV, il s'agit d'une malade présentant déjà depuis quelques mois de la difficulté pour uriner et qui, deux mois avant son entrée à l'hôpital et deux jours avant ses règles, fait de Ia rétention et vient se faire sonder à lHôtel- Dieu. 4

Dans l'observation XXV, on voit une femme présenter plusieurs rétentions aiguës successives dont la dernière coïncide avec ses règles très douloureuses et très abon-

dantes, La coïncidence de la rétention avec les règles est

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encore signalée dans les observations XL, LXXVI, LXXXI et XCIV. Remarquons bien et nous insistons sur ce point que la rétention survient presque toujours au moment de la période prémenstruelle pour disparaître en général avec le début des règles, mais qu'elle peut persister. parfois pendant la durée de ces dernières et qu'il n'v à qu'un cas (obs. LAXVID, où la rétention survint après les règles. On peut également rapprocher de ces cas, ceux dans lesquels les rétentions coïncident avec de fortes hémorragies et des douleurs pelviennes très vives, mais en dehors des règles, comme dans les observations EF et XIV. Dans l’observation LXXIIT de Monod'', les troubles urinaires sont indépendants des périodes menstruelles, mais la fatigue à toujours joué le rôle de cause occasionnelle.

Dans l'observation IV, Ja rétention survint après une chute sur le bassin (chaise retirée brusquement au moment où la malade allait s'asseoir) et qui a probablement déterminé une bascule de lutérus, car au moment de l'examen on trouve une très grosse masse postérieure remplissant l'excavation avec un col haut placé au-dessus de la symphyse.

Nous verrons, ultérieurement, comment tous ces faits pourront être interprétés pour expliquer le mécanisme

de ces rétentions,

Complications, — Deux complications seulement sont

signalées au cours de ces rétentions d’urine : l’hématurie

et la cystite; elles sont d’ailleurs très rares.

Hématurie. — L'hématurie a été retrouvée dans huit observations.

Dans l'observation III, la malade présentait de l’hématurie depuis huit mois, bien antérieurement à la rétention.

Dans l'observation IV, il s’agit d’une femme en rétention complète depuis huit jours, à qui 6n aurait retiré huit à dix litres d'urine, en deux fois, pour ne pas vider la vessie trop rapidement. A la suite de ce cathétérisme, les mictions deviennent plus fréquentes, avec « des urines mélangées de sang et de filaments blanchâtres ». Ultérieurement, les urines redeviennent claires malgré la persistance de la pollakiurie et quatre mois après sa rétention complète, la malade urine encore du sang en assez grande quantité pendant trois jours.

Dans l'observation VI, il s’agit d’une femme qui, à sa deuxième crise de rétention aiguë, reste trois jours sans uriner; on la sonde et elle évacue alors trois litres d'urine trouble. La rétention persiste, nécessitant des cathétérismes plusieurs fois par jour, et comme la malade quitte l'hôpital elle se sonde elle-même. Depuis ce moment, les douleurs hypogastriques sont beaucoup plus violentes, surtout après la miction; c’est dans cet état

que la malade aurait uriné deux fois du sang dans des conditions non précisées,

2 39 — Dans l'observation L « l’urine s'écoule goutte à goutte et est teintée de sang ». On aurait évacué six litres d'urine.

Dans l'observation LI « la fin de la miction était toujours troublée par une légère émission de sang fran chement rouge ».

Dans l'observation LXVIT « de temps en temps un peu de sang était mélangé à l’urine ».

Dans celle de Sieberg, citée par Legueu’f, on retira par cathétérisme au premier examen deux litres d’urines sanglantes. |

Parmi ces cas d’hématurie au cours de rétention, dans cinq cas, il existait de la distension vésicale de façon évidente et il semble que ce soit à cette distension que l’on puisse attribuer ces hématuries qui apparaîitraient alors comme änalogues aux hématuries spontanées survenant en dehors de tout cathétérisme, que l’on rencontre parfois chez les prostatiques à vessie distendue. Cependant, dans l’observation VI, il s'agissait d’un fibrome de la paroi antérieure du col, enlevé par myomectomie vaginale et que l'intervention montra se trouver en bordure de la vessie. On pourrait donc se demander si cette hématurie n'était pas en rapport avec la situation du fibrome et par suite analogue à celle sur venant en dehors de toute rétention.

Ces hématuries, en dehors de toute rétention, sont rares; il en existe cependant quelques. observations,

comme celles d'Hartmann*’, de Loumeau‘°, de Loubat

ae MDN ce

et Mange”. Dans les deux premières, l’hématurie coïn cidait avec l'existence d’une masse faisant saillie dans la vessie, si bien qu'on pensa à une tumeur vésicale, et ce ne fut qu'après ouverture de la vessie qu'on se rendit compte de l'erreur. Ces faits sont intéressants et ils nous conduisent à ceux, où l’on a vu la vessie se perforer par une sorte d'usure au contact ‘du fibrome (Deleuze**,

obs. 1 — Demarquay*).

Cystite. — Ces rélentions d'urine, nécessitant le cathétérisme plus ou moins souvent, sont cependant bien loin de s'accompagner aussi fréquemment dé cystite que les rélentions des prostatiques. Il est probable que c'est uniquement parce que cette complication des fibromes décide la malade à se faire opérer rapidement. Dans trois cas cependant, Fexistence de cystite est signalée (obs. VI. LVTet LXXXVIIT). Dans le premier cas, la cystite semble bien due au cathétérisme, car la malade S'est sondée elle-même pendant un certain temps.

ne s'agit là que de cystites simples, mais on peut trouver des cas de cystites pseudo-membraneuses et même de cystites gangréneuses, analogues à celles que l’on à décrit au cours des rétentions d'urine causées par la rétroversion de l'utérus gravide (Pinard et Varnier®*, Trillat®®). C'est ainsi que dans l'observation XLVI, la malade rétentionniste avait des urines « noirâtres et extrêmement fétides » et qu'après l'intervention elle

élimina «de véritables lambeaux de muqueuses », Dans

l'observation LI, la malade avait « des urines filantes. glaireuses, purulentes, alcalines et répandant une odeur infecte de putréfaction ». Un mois après le début des accidents, elle expulsa « une membrane assez épaisse, putréfiée, ayant une odeur infecte, représentant le moule exact de la vessie »; mais à l'examen histologique, on constata qu'il s'agissait d’une fausse membrane. Chez la malade de l'observation XCVIIE, où il existait une gangrène partielle de la vessie, on recueillit au premier cathétérisme « dix litres d'urines troubles, sanguinolantes et nauséabondes ».

Il ne faut pas confondre la cystite véritable avec les phénomènes de cystalgie (Legueu””, Venot'"°), ou de névralgies vésicales (Hartmann), caractérisant ce que les auteurs anglais appellent la « vessie irritable ». Il y à bien dans ces cas de la pollakiurie et du ténesme vésical, mais les urines sont claires. Les phénomènes de pseudocystite peuvent n'être pas rapportés à leur cause véritable, comme chez cette malade dont parle Brin’, à qui on faisait des lavages vésicaux depuis deux ans et qui cuérit après hystérectomie; il en fut de même pour la malade de Metzger‘” qui était soignée par son médecin depuis plusieurs mois pour de la « cystite » et dont tous

les troubles disparurent après hystérectomie,

Retentissement rénal. — En dehors de deux observa: tions dans lesquelles on trouva à l’autopsie une pyélo-

néphrite unilatérale dans une (obs. LI), une pyonéphrose

bilatérale dans l’autre (obs. XCIIT), nous en avons trouvé quelques-unes dans lesquelles il existait un certain retentissement rénal. C’est ainsi que dans les observations X, LXIE, LXXXITet XCVI, on signale la présence d'’albumine. Dans l'observation XLVI, la malade présentait des phénomènes d’urémie que l’auteur pense être « consécutifs à la rétention vésicale au moins autant qu'à la compression des uretères ». Dans l’observation LXVI, l’ana- Iyse d'urine totale (le cathétérisme n'ayant pu être pratiqué), montra qu'il existait une diminution très nette de l’excrétion de l’urée et des chlorures; au départ de la malade après l’intervention, le taux de l’urée et des chlorures était notablement augmenté et presque normal. Notons que dans aucune de nos observations, on ne rechercha l’azotémie ou la constante d'Ambard, pou-

vant préciser un certain degré d'insuffisance rénale.

D'ailleurs, ainsi que nous l’avons dit, ces phénomènes

sont rares et les rétentions n'ont en général pas le temps de retentir sur le rein, comme dans celles déterminées par les adénomes prostatiques, en raison de la précocité avec laquelle les malades se font opérer. Ces phénomènes d'insuffisance rénale ont cependant une grande importance et doivent être recherchés systématiquement, même en dehors de toute rétention, pour permettre d'éviter dans une certaine mesure les accidents d’urémie

post-opératoires que lon a signalés (Rochet‘!, Pellanda”?).

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