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Incision dépassant l’ombilie. On arrive immédiatement dans la grande cavité péritonéale. L'épiploon forme antérieurement un tablier qui masque la poche. On le résèque immédiatement. Derrière l’épiploon, se trouve un flot de caillots et de vieux sang liquide. La main plonge derrière la poche et la libère. A ce moment, le kyste fœtal se rompt et un fœtus se précipite au dehors. Il est macéré et donne l'impression d'une grossesse de deux mois à peine.
Ablation facile de la poche.
L'utérus esttrès gros, adhérent, recouvert de caillots. On examine le côté droit qui est malade. Ablation des annexes de ce côté. Nettoyage de la cavité péritonéale qui contient pas mal de sang.
Fermeture sans drainage.
La trompe démontre que la quantité de sang qui se trouvait dans le ventre provenait de l'extrémité de son bord externe, extrêmement dilaté. La poche elle-mêmeest amincie, principalement au bord opposé au méso.
De l'autre côté, la trompe est distendue par du liquide sérosanguinolent.
Suites opératoires, à peine frébriles.
OBSERVATION IX
Clinique Tarnier (n° 580).
3 avril 1923 (M. Brindeau, KR. T.):
F. E.,42 ans, Il-pare.
Hystérectomie pour grossesse extra-utérine de 6 mois environ. Fœtus vivant.
Longue incision sous-ombilicale.
On arrive à trouver la cavité péritonéale en prolongeant l'incision au-dessus de l'ombilic.
Enexaminant les organes in situ, on aperçoit l'utérus très volumineux, gros comme une grossesse de trois mois environ, mou, et complètement refoulé en avant ; puis, derrière l'utérus, le kyste fœtal constitué en haut par des anses intestinales grêles à droite par le cæcum et, à gauche, par le colon pelvien.
Le tout est très vasculaire.
Pour enlever le kyste avec le minimum de danger d’hémorragie, on se décide à lier lespédicules. Ligature du ligament infundibulo-pelvien gauche ; il est impossible de lier celui du côté droit, le placenta étant inséré à ce niveau et dissociant complètement le ligament large ; l'utérus étant refoulé en avant, il est facile de sectionner le col.
A ce moment, hémorragie veineuse très intense : on place des pinces sur l’utérine.
La paroi postérieure du col étant incisée, on aperçoit la tête du fœtus qui est plongée dans le Douglas.
Ablation du fœtus, qui est vivant.
Il est ensuite possible de réséquer le sac, sauf à la partie supérieure où il n'existe pas, la poche étant constituée par l'intestin.
On arrive ainsi au niveau du ligament large droit où s’insère le placenta.
Hémorragie en nappe, abondante, qu'on arrête en plaçant des pinces sur les ligaments infundibulo-pelviens. Ligature des pédicules.
Libération des anses, incision de la lèvre postérieure du col jusqu'au vagin, ce qui permet de draîner par le vagin à l’aide d’une mèche.
On établit ensuite un dôme supérieur en accolant le péritoine vésical à l’anse sigmoïde. On ferme ainsi la poche de façon à ce que le drainage se fasse par en bas,
La péritonisation a été suffisante, sauf à droite où le péritoine très mince s’est déchiré. On place une mèche hémostatique.
En somme, il s'agissait d’une grossesse extra-utérine déveoppée dans le ligament large du côté droit,ayant décollé le ligament large qui s'était fissuré à son extrémité supérieure ; mais n'ayant pas produit d’hémorragie interne parce que les intestins étaient venus former un toit protecteur.
Le placenta était inséré à la base du ligament large et avait e npiété sur toute la paroi pelvienne.
Le placenta n'était, du reste pas très adhérent, On a pu l'enlever complètement. Le centre de l'insertion paraissait répondre aux vaisseaux iliaques internes qu’on voit battre sous les yeux.
Poids du fœtus : 920 grammes.
OBSERVATION X
Clinique Tarnier (n° 1.108). — Année 1923
T. Y.., 27 ans, I-pare.
Dernières règles, 21 avril.
Mariée depuis ciuq ans, pas d'enfants.
Père décédé, broncho-pneumonie.
Une sœur, bien portante.
A marché à 1 an.
A toujours bien marché.
Réglée à 14 ans, irrégulièrement.
Scarlatine.
Métrite, :
Abcès de l’amygdale.
Aurait des poussées fébriles le soir.
Entre pour menace d’avortement le 18 juin.
Femme très anémiée, pâle, grand amaigrissement, malade depuis le 20 mai.
Perd depuis le 21 avril.
Pertes peu abondantes, mais fréquentes. Depuis deux ou trois jours, perd davantage, mais actuellement pertes arrêtées.
Actuellement aucune douleur.
Couchée depuis le 1er juin.
Déjà soignée chez elle pour fausse couche.
Examen. — Muqueuses décolorées ;
Pouls rapide, 120 ;
Pas de vomissements bilieux ;
Etat syncopal à son entrée ;
Refroidissement, dyspnée ;
Pas de pertes de sang;
Utérus atteignant presque l’ombilic, allongé, déplacé vers la gauche, dur.
Au toucher. — Col refoulé à gauche, long, fermé.
Cul-de-sac gauche effacé ;
Cul-de-sac droit libre, non douloureux ;
Cul-de-sac antérieur, on sent l'utérus sensible, mobile, pas de ballottement vaginal ;
Bruit du cœur non perçus.
Examen des poumons : Obscurité respiratoire du sommet droit ; pas de bruits surajoutés.
Rate, foie et cœur.— normaux.
Pas d’adénopathie ;
Réflexes très faibles ;
Langue saburrale ;
Constipation.
Examen du sang, le 21 juin. — Globules rouges : 7.400.000.
Globules blancs : 7.400.
Poly, 97 %
Eosinophyles, o.
Grands mononucléaires, 2.
Myélocytes. o.
Lymphocyte, 1.
Hémoglobine de 35 à 40 %.
Le 22 juin. — Utérus en antéflexion, un peu gros.
Col un peu mou.
Masse dans la fosse iliaque gauche, volume du poing, rénittente (Pr Brindeau).
25 juin 1923 (Pr Brindeau L. H.);
Laparotomie pour grossesse extra-utérine gauche. Femme très anémique. Anesthésie à l’éther.
Incision sous-ombilicale.
On arrive immédiatement sur la vessie qui remonte presque jusqu’à l’ombilic. On passe à côté, du côté gauche. On met à nu le péritoine rempli de caillots noirs et de sang liquide.
La poche salpyngienne est grosse comme le poing environ, nest pas adhérente ; on la libère facilement.
Pendant ces manœuvres, la poche se rompt et laisse sortir un fœtus macéré de 3 mois environ.
Suture des pédicules.
L'utérus est gros et mou. La trompe droite est adhérente mais saine.
Il reste encore une poche anté-utérine que l’on croit être la vessie. On s’en assure : c’est bien elle.
Nettoyage du péritoine qui contient beaucoup de sang.
Fermeture sans drainage.
Le fœtus est mort depuis peu de temps; La poche est constituée par la trompe distendue. Elle est largement rompue.
Le placenta est hémorragique et présente plusieurs noyaux rouges (môles sanguines).
Suites opératoires normales.
OBSERVATION XI
Clinique Tarnier (no 1.318).
Année 1922 (M. Metzger, V. de M.) :
P. G..., I-pare de 26 ans.
Laparotomie pour grossesse extra-utérine à terme avec enfant mort.
À l’ouverture du ventre, on a de la peine à inciser le péritoine qui est mince et adhérent.
On ponctionne le kyste avec un trocart, il s'écoule un liquide brun, chocolaté, qui est caractéristique avec la macération.
On incise le kyste largement ; on extrait le fœtus en le tirant par un pied ; pour la tête derrière on fait une perforation. On saisit le bord du crâne avec une pince à col, la tête vient facilement sans se vider.
On vérifie, comme on le prévoyait, qu’il est impossible d’'enlever la poche.
On fait une marsupialisation à la soie.
Tamponnement de la poche.
Anesthésie au chloroforme,
OBSERVATION XH Clinique Tarnier (n° 554).
Avril 1922 (M. Metzger V. L.):
F. L..., l-pare de 27 ans.
Laparotomie exploratrice.
Extraction d’un fœtus macéré d'une grossesse extra-utérine.
Incision para-ombilicale descendant assez bas.
On tombe sur une tumeur médiane, arrondie, grisâtre, à reflets verdâtres, qui n’a pas la coloration d'un utérus gravide.On pense qu’il s’agit d’un kyste fœtal.
On vérifie : la tumeur est adhérente au niveau de sa face antérieure et, probablement, de sa face postérieure.
On décide de ne pas essayer l’extirpation de la tumeur.
On protège le péritoine tout autour et on incise. Il s'écoule un liquide brun verdâtre, sans odeur : liquide amniotique.
Fœtus macéré. .
On tombe sur la région de l'épaule gauche du fœtus. La tête est en haut.
Pour éviter d'agrandir la brèche, on sectionne le cou du fœtus et on extrait séparément, d’abord le tronc, puis la tête.On assèche la poche ; on tente d'extraire le placenta ; celui-ci est très atrophié et on ne trouve nulle part de plan de clivage.
On décide de laisser les choses en place.
On termine la marsupialisation. On ferme au-dessus et audessous et on place un Mickulictz dans la poche.
Opération sans incident.
OBSERVATION XIII
Clinique Tarnier (n° 2.210),
17 novembre 1921, M. Metzger V. B, (Stérilisation du 15 nov.).
Mme P. A. M..., 24 ans, H-pare.
Colpotomie suivie de coeliotomie abdominale pour grossesse extra-utérine.
Au moment de placer une valve dans le vagin, on voit s’écouler du pus dont on ne voit d’ailleurs pas l’origine,
Colpotomie, et pn tombe sur des caillots qu'on évacue au doigt et à l’aide d’une compresse montée sur une pince.
Après quoi, on sent une partie fœtale qui ressemble à une tête molle. On l'extrait à l’aide de pinces ainsi que le tronc du fœtus qui est nacéré et qui semble être, par son volume, de 4 mois 1/2 de gestation.
On tente de faire ie tamponnement de la poche, mais il s'écoule du sang rouge en assez grande quantité. La malade pâlit quoique le tamponnement paraît avoir arrêté l’hémorragie.
Pourtant, à cause de l’état grave de la femme (plus de pouls) on pense plus prudent de procéder à une laparotomie haute.
Huile camphrée.
Incision médiane sous-ombilicale longue.
Il n'y a pas de sang dans le ventre. On trouve une masse du volume d’une tête de fœtus, rouge, bien limitée, sur laquelle
adhèrent, un peu en arrière, quelques anses intestinales On a l'impression qu’il s’agit d’une lésion intra-ligamentaire.
La masse étant à gauche, on procède à l'hystérectomie latérale de droite à gauche.
Ligature des pédicules utéro-ovariens droits, du ligament rond, de l’utérine. Section du col de l'utérus en arrière dans la masse de la grossesse extra-utérine dont on évacue le placenta.
La poche vide ne saigne plus. Ligature des pédicules.
On met un drain dans la poche en le faisant sortir par l’incision de la colpotomie. Mèche. Tamponnement qui sort par le même orifice.
Par dessus, on péritonise complètement à droite, Cloisonnement à gauche en ramenant la partie inférieure du rectum et le colon sigmoide. ;
Suture du péritoine en avant.
Le petit bassin est complètement fermé.
Fermeture de la paroi en trois plans sans drainage.
Chloroforme.
Adrénaline 1 centimètre cube. Sérum 1.000 grammes.
24 novembre. — Ablation de la mèche et du drain vaginal.
Odeur de sphacèlie et, en effet, la plaie de la colpotomie a une coloration verdâtre. On trace un drain en T (Metzger).
Suites opératoires pathologiques.
Isolement.
