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baient les phénomènes cérébraux saturnins dans le cadre de la grande psychose. Or il est bien prouvé à l'heure actuelle que l’hystérie ne peut produire les accidents graves et parfois mortels de l’encéphalopathie, de même que nous ne pouvons plus apprler «apoplexie hystérique » des cas de comas brusques avec hémiplégie et hémianesthésie qui se sont terminés par la mort.

Il est certain cependant qu’un certain nombre de faits rapportés par les anciens ne sont que dés phénomènes pithyatiques. C’est dans les différentes variétés dela forme convulsive que nous allons les trouver.

En effet, dans cette description si riche en détails, nous retrouvons les troubles de la sensibilité si importants dans l’hystérie :

L'anesthésie, sans limite topographique exacte, atteignant ses divers modes, tact, douleur, température, sa mobilité et ses modifications faciles, que nous constatons dans la forme cataleptique de Tanquerel ;

L'hyperesthésie, douleurs localisées à un membre ou à un de ses segments, douleurs mobiles, inconstantes et contradictoires que Tanquerel a rencontrées dans ses formes de convulsions partielles et générales.

Les sensations de contraction des muscles lisses, ysphagie ‘et constriction du pharynx qu'il avait constaté comme signe prodromique.

Les troubles moteurs suspects sont nombreux dans ces formes convulsives : convulsions à localisation variable, contractures en flexion ou en extension, trismus,

Strabisme, accompagnés de délire, de troubles du caraclère.

Ce que Tanquerel décrit sous le nom de « convulsions générales » est un beau type d'attaques hystérique épileptiforme, avec ses prodromes surtout mentaux, le fait que le malade sent venir sa crise et ne tombe pas n’importe où, la crise épileptoïde sans morsure de la langue ni évacuation involontaire, l'absence de prostration après la crise ; enfin le souvenir que le sujet garde de ses impressions pendant l'attaque.

Les attaques de délire avec catalepsie et catatonie, telles que nous les décrit Tanquerel des Planches, ne sont que des manifestations hystériques.

De toutes les variétés de la forme convulsive, nous ne devrons donc garder que la crise épileptique vraie, et qui d’ailleurs est tracée vigoureusement par Tanquerel. Nous y reconnaissons les trois phases classiques de la crise épileptique, et les signes qui en font une manifestation organique indiscutable. C’est elle que nous devons conserver et regarder comme la principale manifestation de l’encéphalopathie saturnine.

L'Urémie

Mais cette seule survivante de la forme convulsive est-elle due à l’urémie ? C’est ce qu'ont affirmé vers la même époque de nombreux auteurs qui selon l’expression de Ribierre « rattachaient à l’urémie et à la né- » phrite chronique ce qui avait échappé à l’hystérie ». Cetle conception est-elle admissible, existe-t-il dans le

tableau classique de l’encéphalopathie quelques faits imputables à l’urémie ?

À une époque où l’on s’en tenait à la classification anatomo-pathologique des néphrites en néphrites parenchymateuse et interstitielle, on engloba't les accidents nerveux, terminaux ou non, de ces néphrites, sous le nom d’urémie cérébrale. A la suite des travaux de Lancereaux qui publie dans la Gazette médicale de Paris en 1862 et dans l'Union médicule en 1863, des observations de lésions renales chez les saturnins, on admet l’existence d’une néphrite saturnine. Celte néphrite est admise également par Ollivier puis par Biermer. Elle est regardée comme une néphrite interstilielle typique, et l’on vient à considérer les accidents encéphalopathiques comme une manifestation nerveuse d’une néphrite latente. On admettait en eflet que l’urémie cérébrale se manifestait soit par des crises convulsives soit par le coma urémique ; et tout coma ou toute convulsion survenant chez un saturnin, devenait urémique.

AZOTÉMIE. — Or-trouvons-nous dans l’encéphalopathie, une forme rappelant le coma urémique ?

Pour cette recherche étudions les manifestations cérébrales du mal de Brigth. Lemierre a bien monté dans sa description du coma azotémique, que les troubles cérébraux annonciateurs de ce coma ont une allure progressive :le malade devient triste et apathique. Il ne présente aucun appétit, et une grande lassitude apparaît. Le travail physique devient pénible et le travail cérébral impossible. IL devient indifférent «il a des somnolences dans la journée et souffred’insomnies noc-

turnes ». Pendant cette période, la vue s’obscurcit et peut disparaître totalement, mais cette cécité n’est pas transitoire comme dans l’amaurose saturnine. Elle est définitive et due à des plaques de rétinite albuminurique. Et lorsque d’autres troubles nerveux apparaissent crampes, douleurs, ou des troubles gastro-intestinaux variés, le malade entre dans une torpeur profonde qui se transforme en coma.

Pendant ce coma, le malade est pâle, les pupilles en myosis, quittant son immobilité pour vomir. Sa respiration est lente et prend le rythme de Cheyne-Stokes.

Lemierre, de plus, a montré que le coma était dû spécialement à l’un des syndromes brigthiques ; l’azotémie. Le coma azotémique est peu fréquent dans la saturnisme. S'il peut exister à la terminaison d’une néphrite saturnine, il n'appartient pas au cadre de l’encéphalopathie. Il s’en distingue par la lenteur de son apparition, la prédominance de la torpeur, et absence de crises convulsives.

Chez ies azotémiques pendant la période terminale, on observe souvent quelques tressaillements musculaires, «là se bornent les phénomènes convulsifs que l’on » observe chez ces malades ; l’éclampsie ne fait pas » partie du tableau habituel de l’azotémie cérébrale ». Enfin ajoutons que le coma azotémique est d’un pronostic fatal.

ALBUMINURIE. — Pour assimiler l’encéphalopathie aux accidents urémiques, Lancereaux, Ollivier, Bier-. mer, Se fondaient sur la fréquente présence de l’albu-

minurie au cours des accidents encéphalopathiques.

nés

Quelle est sa valeur ? Jaccoud nous fournit la réponse : « Je n’admets pas, dit-il, dans son Traité de Pa- » thologie Interne, que la névropathie saturnine soit » d'origine urémique, par ce simple fait que jai vu » plusieurs fois les accidents cérébraux survenir chez » des individus qui ne rendaient d’albumine ni avant, » ni pendant, ni après l'attaque ; d’ailleurs l’albuminu- » rie n’impliquant pas forcément une encéphalopathie » urémique, il faudrait en outre que l’examen de » l'urine démontrât l'existence de la lésion brigthique, » avec une diminution sensible de l’urée et des matiè- » res dites extractives ».

Le caractère transitoire et inconstant de cette albuminurie, déjà observé par Tanquerel des Planches, le fut aussi par Bucquoy, par Véron qui,dans sa thèse, cite 9 cas d’encéphalopathie sans albuminurie, et plus récemment par Albert Robin.

L’albuminurie en effet, est fréquente pendant la crise encéphalopathique, mais est loin d’être constante et le P: Letulle dit qu’en règle générale une albuminurie légère, transitoire, avec des urines rares, hautes en couleur, telle qu’elle survient au cours de l’éclampsie saturnine, n’a aucune valeur pathogénique, d'autant plus qu’elle disparaît en même temps que les autres troubles nerveux. La quantité d’albumine est en effet parallèle à l'apparition et à l'intensité des troubles nerveux saturnins comme l’ont montré les observations rapportées par Vaquez au Congrès de Médecine de 1904.

Cette albuminurie est totalement difiérente par conséquent de « l’albuminurie symptomatique des vieux

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» Saturnins brigthiques, qui est plus abondante et sur- » tout plus durable. L’urine apparait plus claire, pau- » vre en chlorures, et l’albuminurie persiste après les » crises convulsives ».

CHLORURÉMIE. — Il nous reste à examiner siles crises convulsives urémiques se rapprochent de la crise convulsive saturnine. Etudiant la part qui revient à la chlorurémie dans la production des accidents cérébraux urémiques, Lemierre affirme qu’à l’occasion d’une brusque poussée d’æœdème les symptômes cérébraux peuvent éclater ; la céphalée survient, avec l’obnubilation intellectuelle, parfois de la cécité puis une crise épileptique en phases tonique,clonique et résolutive,accompagnée de morsure de la langue et de perte des matières et des urines. Elle est suivie d’un coma qui peut-être interrompu par de nouvelles crises. Mais ce qui est remarquable, c’est la facilité avec laquelle le malade se rétablit après de si dramatiques accès.

HYPERTENSION. — De même, étudiant les phénomènes cérébraux hypertensifs, Lemierre constate des analogies singulières avec les accidents précédents, et aussi analogues à ceux de l’encéphalopathie saturnine, car nous y rencontrons non seulement la crise épileptiforme, mais aussi l’amaurose isolée ou prémoniloire.

De cette revue des syndromes dus à la néphrite chronique, nous pouvons conclure que le coma dit urémique ne peut en aucune manière se confondre à l’encéphalopathie et dire avec Bucquoy : «Je n’attribue pas à l'affection rénale l’encéphalopathie ». L'absence de lésion rénale constatée chez les encéphalopathiques

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(Bouillaud, Rosenstein, Ménétrier) ne peut que confirmer cette opinion. Ë

Si le coma urémique se produit il ne sera que l’expression, généralement terminale, d’une néphrite saturnine.

Mais l'examen des crises convulsives urémiques, au contraire, nous montre une grande ressemblance avec ce que nous voyons dans l’encéphalopathie. La chlorurémie et l'hypertension en sont responsables.

L'absence dans l’encéphalopathie d'æœdèmes et de syndrome cardiaque laisse à celle-ci son individualité, mais il faut rechercher si ces syndromes ne peuvent avoir un rôle dans la production de l’encéphalopathie, c’est ce que nous ferons dans notre discussion pathogénique.

Les hémorragies cérébro-méningées

HÉMORRAGIES MÉNINGÉES. — Que peut-il revenir à l’hémorragie méningée, des accidents cérébraux saturnins ? Dans la description classique, nous retrouvons des cas de coma, survenu chez des sujets jeunes chez lesquels on ne peut connaître la cause déterminante d’une rupture vasculaire, coma plus ou moins complet survenu brusquant, sans déviation conjuguée de la tête et des yeux et pendant lequel surviennent des convulsions épileptiformes : celles-ci sont en général partielles et peuvent se généraliser, d’autres fois elles restent localisées à un groupe musculaire, à un membre. Il peut y avoir des contractures mais de topographies variables.

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Certaines formes présentent de violentes douleurs et du délire avec agitation plus ou moins vive, des mouvements automatiques des muscles, des lèvres, de la langue, des membres, des mouvements carphologiques. La respiration est irrégulière ainsi que le pouls, les pupilles variables. Ces formes comateuses pouvant survenir au cours de la colique de plomb, comas incomplets, douloureux, avec délire et convulsions possibles avaient été appelées par Tanquerel des Planches : formes mixtes réalisant l’union du coma, du délire et des convulsions. En réalité ces accidents ne peuvent être que dus à des hémorragies méningées non enkystées, méconnues en l’absence de ponction lombaire, et dont ils réalisent le tableau clinique complet.

Si l’hémorragie méningée peut se produire secondairement à la crise encéphalopathique elle en est une conséquence, une complication, et non une cause, et ne peut entrer dans le cadre de l’encéphalopathie.

Ces conclusions s'appliquent également à l’hématome de la dure-mère qui se produit d’ailleurs chez un sujet âgé, artério-scléreux, entrant progressivement dans un coma plus ou moins profond ; et aussi à l’hémorragie cérébrale.

Ces deux affections par leurs signes de localisation et leurs lésions anatomiques sont étrangères à l’encéphalopathie.

De cette étude critique de la description classique il résulte que la forme délirante n’est dans la plupart des cas qu'une manifestation cérébrale alcoolique ; la forme comateuse est due à des hémorragies cérébro-ménin-