Analysé par M. de Tornéry

page 187, la relation d'une épidémie à forme exanthématique chez les nouvelles accouchées. Voici la marche habituelle des accidents. Le troisième jour après l'accouchement, il survenait un frisson et une fièvre qui persistait 24 heures environ. Le bas-ventre se montrait sensible à la pression, principalement au niveau de l’utérus. Quand la fièvre cessait, il survenait sur tout le corps une rougeur pourprée, qui ne s’accompagnait ni de gonflement ni de luisant de la peau. On ne voyait aucun bouton sur l’enveloppe cutanée, qui était sèche, chaude, mais pas plus que dans n’importe quelle fièvre.

Les ganglions cervicaux n’étaient pas du tout ou fort peu engorgés. La langue humide blanche n’offrait aucun aspect maladif; pas de turgescence des papilles. L’écoulement de lochies et la sécrétion lactée n’étaient nullement troublés. L’urine abondante présentait une couleur rougeâtre.

La sensibilité du ventre et la tuméfaction des ganglions du cou, quand elle existait, disparaissaient avec la rougeur. Parfois il survenait dans le cours de celte affection de la toux et d’autres manifestations catarrhales. Au bout de 48 heures la rougeur se fonçait, et on voyait apparaître, principalement sur la poitrine, de nombreuses petites élevures terminées par des vésicules, d’où s’écoulait un sérum clair, puis le lendemain tout disparaissait et la peau devenait plus pâle. La desquamation survenait le plus souvent le cinquième jour de l’affection sous forme de fine poussière ou de petites écailles. Retzius fait remarquer que, contrairement à ce qu’avait vu Ilelm, tous ces cas se sont terminés par guérison. Il attribue en partie

celle différence dans les résulta Is aux saignées trop copieuses dont Ilehn abusait. Quant à lui, jamais il n’a eu autre chose à faire que prendre des simples mesures diététiques. Voici maintenant suivant lui ce qui distingue celte affection de la scarlatine :

1° L’absence de toute contagion scarlatineuse. Les malades n’avaient jamais eu l’occasion de s’exposer à la scarlatine, ni par clles-mcmes ni par les proches qui les entouraient. Aucun membre de leur famille, aucun enfant ne contracta autour d’elles cette maladie.

2° L’absence de toute manifestation gutturale ; car c’est tout au plus si l’on a constaté un léger gonflement des ganglions cervicaux qui a été tout à fait transitoire.

3° La forme furfuracée de la desquamation.

Aussi, bien que Retzius ne nie pas que quelquefois une femme en couches puisse contracter la scarlatine, il ne croit pas cependant qu’il s’agisse dans les cas qu’il vient de rapporter de scarlatine véritable. 11 pense que la nature de cette affeclion est d’origine zymotique et apparentée à la fièvre puerpérale. Il propose de lui donner un nouveau nom, celui de « porphyra ».

Après Retzius il nous faut descendre jusqu’en 1862, année où Guéniot fit paraître un travail très important sur la scarlatine puerpérale à laquelle il donne le nom de scarlalinoïde pour marquer les analogies qui existent avec la maladie dont il la sépare. Contrairement aux auteurs précédents, c’est sur la bénignité des symptômes et non sur leur malignité que s’appuie en partie Guéniot pour effectuer celte séparation.

Guéniot ( Thèse de Paris, 1862).

M. Guéniot, alors interne à la Maternité, fat témoin en 1862 d’une série de cas de scarlatine puerpérale qui coïncidaient du reste avec une épidémie de fièvre puerpérale, et qui se faisaient remarquer non seulement par leur bénignité, l’absence d’origine, mais encore l’absence de contagion. Malgré l’analogie apparente avec la scarlatine, Guéniot eut le mérite de pressentir que les faits qu’il observait ne relevaient point de cette maladie. Les accidents delà fièvre puerpérale étaient alors, malgré leur fréquence, assez mal connus; quand on parlait de cette affection on n’avait en vue qu’une de ces complications génitales terribles qui déterminent une si formidable mortalité, dans les salles d’accouchement de cette époque. Guéniot n’osa donc point rattacher les accidents qu’il observait à la fièvre puerpérale, et pensa se tirer d’embarras en ressuscitant la doctrine de la fièvre miliaire essentielle, que semblait rappeler, en effet, l’abondance des sudamina que l’on observe souvent dans cette forme spéciale de la fièvre puerpérale.

Voici l’idée qu’il s’était faite sur les cas observés par lui. <c Or, le but que nous nous proposons dans ce travail est <t d’établir par des faits cliniques, que celte prescription « n’est point légitime et qu’il existe réellement chez les ( i nouvelles accouchées une maladie autrefois presque tou- <r jours regardée comme une expression de la fièvre mite liairc et rarement comme une fièvre pétéchiale, maladie « presque constamment, il est vrai, sinon toujours, accom.

<r pagnée d’une éruption miliaire, mais ayant des rapports « symptomatiques, et peut-être aussi des affinités patho- « logiques si nombreuses avec la scarlatine, que malgré et le danger qui résulte de l’emploi d’un nouveau nom, j’ai <t cru pouvoir l’appeler scarlatinoïde pucrpuérale. Cette « dénomination aura du moins pour nous l’avantage de « faire comprendre immédiatement, que l’espèce morbide « dont nous voulons parler, n’est point identiquement cette <r maladie si vague, si complexe, si hétérogène que tous <t les anciens auteurs décrivent sous le nom de miliaire. <i Ainsi que nous l’exposerons dans le chapitre suivant, <r l’affection que nous allons étudier, n’est en effet, à proie prement parler, qu’une fraction de ce qu’on comprenait « autrefois sous le nom de fièvre miliaire des femmes en <r couches, fraction à laquelle nous ajoutons cependant <r une sorte d’éruption que nous croyons de même nature, <r et que l’on appelle généralement aujourd’hui exanthème <r scarlatiniforme. »

Il donne, page 27 de sa thèse, les raisons qui l’ont fait penser à l’existence probable d’une fièvre miliaire. <r En « observant avec soin chez les nouvelles accouchées les « caractères et la marche de certaines éruptions scarlali- « niformes survenue sspontanément, c’est-à-dire en dehors « de toute sudaLîon ou de toute excitation de la peau par « des topiques, nous fûmes bientôt frappés de leur ressem- « blance parfaite avec les caraclères de l’exanthème, qui « précède l'éruption des vésicules ou pustules dans la mi- « liaire; le siège habituel de ces deux sortes d’éruption, les a phénomènes qui les accompagnent, leur durée, leur « bénignité ordinaire, leur époque d’apparition après l’ac-

<r couchement, toutes ces circonstances nous parurent « être semblables dans l’un et l’autre cas. D’autre part. « en suivant attentivement la marche et l’évolution de <r l’exanthème scarlatiniforme, nous vîmes qu’à l’époque de « son déclin, il se manifestait presque toujours en divers « points du corps, quelques vésicules ou pustules miliaic res, en tout semblables à celles qu’on observe dans la « miliaire elle-même j>.

Guéniot, comme nous l’avons dit plus haut, a constaté l’existence simultanée de la fièvre puerpérale, « peut-être, <r en réalité, ne s’agit-il que d’une simple coïncidence, <r mais les faits que nous avons recueillis ont été particu- « fièrement observés dans ces conditions. »

Enfin il s’exprime ainsi sur la contagion. « Nous ne nions pas qu’elle existe, mais nous ne l’avons jamais observée dans les cas que nous avons eus sous les yeux. »

Marche des accidents. — <i Vers le troisième, le quatrième « ou le cinquième jour des couches, c’est-à-dire alors « que s’opère la congestion des seins, ou plutôt lorsque s la sécrétion laiteuse est bien établie, on voit les femmes <i qui se trouvaient jusque-là dans des conditions les plus « normales, être prises d’un frisson ordinairement peu « intense; après une durée variable ne dépassant pas plu- « sieurs heures, de ces phénomènes qui ne sont autres, à « proprement parler, que ceux de la période réactionnelle « du frisson, on voit apparaître en différents points du « corps, principalement sur la poitrine et sur les avant- « bras, une rougeur pointillée, d’aspect scarlaLineux, « s’effaçant sous la pression du doigt pour reparaître ii ensuite dès qu’on supprime cette pression... Cet exan-

« thème offre aussi quelquefois une coloration uniforme, « d’un rouge tendre, sans tuméfaction de la peau et res- <l semblant aux plaques diffuses et framboisées de la « scarlatine. Pendant 2, 3, 4 jours, elle continue à se <i développer croissant en intensité et en étendue. De « légère et fugace qu’elle était, elle s’accentue davan- <r l ge et prend une teinte rouge intense qui devient pera manente.

« Bornée primitivement, soit aux avant-bras, soit à la « face antérieure de la poitrine, soit à la paroi abdomi- « nale, elle gagne de proche en proche les parties du corps d non encore envahies.... l’écoulement lochial ne se mo- <i difiepas sensiblement.

<r L’angine est un symptôme de la deuxième période, ou « période d’éruption. Sans être très régulière dans son <t apparition, on peut dire qu’elle est presque constam- « ment précédée par l’exanthème cutané. Elle ne parait « atteindre ni les amygdales, ni le pharynx, se bornant « au voile du palais, à ses piliers, à la luette. L’absence « de tuméfaction des amygdales, l’absence de sécrétion « caséiforme, l’indolence des ganglions sous-maxillaires t et la coexistence d’une coloration normale ou pâle de la « langue sont des circonstances qui éloignent cette sorte « d’angine à caractère bénin de l’angine scarlatineuse <r parfois si intense et si grave, s

Diarrhée. — Guéniot fait remarquer un des premiers la fréquence -de la diarrhée dans la scarlatine puerpérale et les dangers qu’elle fait courir à la malade dès qu’elle devient un peu abondanLe.

Lésions. — Dans le seul cas de mort observé on a noté de la péritonite. Guéniot renvoie à l’observation.

M. Guéniot termine enfin la discussion de ce diagnostic qu’il conduit d’une façon serrée par un parallèle qu’il établit sous forme de tableau.

Scarlatine.

1° Phénomènes d’invasion souvent très intenses.

2° Eruption affectant particulièrement les régions où la peau est fine et délicate, comme les aines, les aisselles, la face interne des membres.

3° Eruption fréquente au visage, ainsi qu’aux mains et aux pieds.

4°Tuméfaction à peu près constante des parties précédentes (visage, mains et pieds).

5° Chaleur et sécheresse de la peau souvent très grandes, et parfois excessives.

6° Pouls d’ordinaire très

SCARLATINOIDE.

1° Phénomènes d’invasion ordinairement très légers.

2° Affecte indiftéremment les régions recouvertes d’une peau fine et épaisse, la face externe des membres comme leur face interne.

3° Presque jamais d’éruption au visage ni aux extrémités des membres.

4° Jamais de tuméfaction des parties précédentes.

b° Chaleur modérée de la peau et sécheresse nulle ou ordinairement peu intense.

6° Pouls modérément fré-

fréquent, atteignant quelquefois 130, 140, 160 pulsations par minute.

7° Angine accompagnée souvent d’une tuméfaction assez considérable des amygdales et du voile du palais, ainsi que d’une exsudation blanche, caséiforme.

8° Ganglions sous-maxillaires souvent tuméfiés et douloureux.

9° Langue rouge à la pointe et sur les bords, puis dépouillée et hérissée de papilles rouges et saillantes (phénomène constant et caractéristique).

10° Desquamation épidermique presque constamment appréciable.

11° Pronostic grave, terminaison souvent mortelle.

12° Complications assez fréquentes.

13° Accidents de la période de décroissance assez communs (anasarque, rhumatisme, etc.).

quent ou à peine accéléré.

7° Angine sans tuméfaction notable des amygdales et du voile du palais. Jamais d’exsudation caséiforme.

8° Pas de douleur de tuméfactionsg langlionnairës.

9° Jamais de desquamation ni de rougeur notable de la langue.

10“ Desquamation de l’épiderme moins fréquemment observée.

11° Pronostic bénin, terminaison rarement mortelle.

12° Complications rares.

13° Jamais observés pendant la période de décroissance.

14° Se perpétue surtout 14“ Contagion non démon. par la contagion très rare- trée. Probablement générament spontanée. tion spontanée.

Brown ( British medical journal) 1862.

En 1862, Brown décrivit une épidémie observée par lui dans le peLit queens Charlotte lying in hospital. 11 y eut seulement 9 cas, et ce ne furent que des affections légères puisqu’il n’y eut pas un seul cas de mort. 11 n’existait pas à ce moment de fièvre puerpérale dans l’hôpital. Brown a donné ces cas pour de la scarlatine, mais nous pensons qu’ils rentreraient mieux dans les faits de scarlatinoïde décrits par Guéniot s’il n’avait pas signalé des angines assez violentes chez ses malades.

IBLANDAIS (1).

Presque en même temps que Guéniot Denham communiqua à la Société obstétricale de Dublin un mémoire important sur la scarlatine puerpérale. Les médecins Irlandais qui avaient été témoins d’un grand nombre d’épidémies meurtrières de scarlatine avaient pu voir des faits bien authentiques de scarlatine dans les suiLes de couches mais résumèrent un peu trop les faits exacts qu’ils avaient observés ; ils firentcomme Braxton Hicks en 1870, c’est-àdire qu’ils attribuèrent à la scarlatine un grand nombre des

1. Traduit de l’Anglais et résumé pour nous par M. de Tornéry.

accidents inflammatoires qu’ils observaient dans les suites de couches : pour eux du reste, comme pour beaucoup de médecins anglais, scarlatine, fièvre puerpérale, érysipèle sont des maladies offrant une étroite analogie. Mais malgré ces vues nous verrons qu’ils sont obligés assez souvent de reconnaître que l’épidémie de scarlatine ne s’est point du tout répandue chez les femmes en couches, et que la contagion n’est même pas Loujours aussi fatale qu’on l’a dit. Voici leurs communications qui ont eu le tort grave de ne pas être assez détaillées.

Denham ( Dublin médical journal, 1862).

En 1862, Denham publia dans le Qualerly Journal of Medical Science, volume 34, la relation d’une épidémie récente de fièvre puerpérale, qui avait éclaté à Dublin. L’auteur affirme que cette épidémie est une de celles qui ont surtout contribué à le convaincre des relations qui existent entre la fièvre puerpérale, l’érisypèle et la scarlatine. L’idée que la fièvre puerpérale, la scarlatine et l’érisypèle sont étroitement liés ensemble, sinon identiques, n’est point, dit-il, une idée nouvelle. Beaucoup d’anciens auteurs y ont fait allusion et plus d’une fois on a insisté sur ce point dans ce journal. Feu le Dr Douglas s’exprimait ainsi en 1821 : « La fièvre puerpérale qui règne maintenant à Dublin n’est qu’une fièvre maligne, à caractère typhoïde, s’accompagnant d’une inflammation érisypélateuse de l’estomac, des intestins, des viscères abdominaux et du péritoine. i< M. Clintock et M. Hardy

onl attiré aussi sur ce point l’attention de la Société obstétricale de Dublin dans de remarquables communications. M. Kennedy a aussi communiqué sur ce sujet à la dite société un mémoire important. « Plus loin, Denham constate que le renouvellement de l’année, moment de joie pour la plupart, a été pour d’autres l’objet de graves chagrins. Sur 34 nouvelles accouchées du 1er au 11 janvier, 4 ont eu la scarlatine et 16 la fièvre puerpérale. Tous les cas de scarlatine se sont terminés par la mort; 2 le troisième jour de la maladie, 2 le quatrième jour, s Plus loin, il ajoute « sur tous les cas d’accouchement vus jusqu’ici (150) : 50 ont eu la fièvre puerpérale et 8 la scarlaline. Parmi ces derniers, l’un d’eux, d’un aspect très menaçant, s’est prolongé néanmoins jusqu’au quinzième jour de la maladie. L’histoire en a été des plus intéressantes. L’érythème très abondant était d’une couleur livide, le pouls était rapide et faible, la langue fuligineuse, la prostration très marquée. La malade se trouvait atteinte d’un délire léger. Contre notre attente la fièvre diminue, le pouls se ralentit, et il survint une desquamation très accentuée. On pouvait concevoir les meilleures espérances sur la guérison, quand malheureusement à la suite d’une indigestion il survint des vomissements répétés, un affaiblissement progressif qui se termina par la mort. »

Halaiian ( Dublin médical Journal, 1863).

Le Dr Halahan, un an après Denham, attira de nouveau l’attention des membres de la Société obstétricale de

Dublin, sur la lièvre puerpérale à apparence scarlatineuse. <r Je vais me borner, dit-il, à cette forme particulière de l'affection, qui s’accompagne d’éruptions scarlatiniformes, de fièvre, d’angine, et qui très souvent est associée avec de la péritonite. Je vais vous donner le résumé de vingtcinq cas, dont je passerai sous silence les particularités, pour ne pas abuser de votre patience. Sur ces 25 malades 19 moururent et G guérirent. Sur ces 25 cas 3 étaient malades au moment de la délivrance, 5 furent prises le premier jour et une guérit, 10 le deuxième jour et une guérit, 4 le troisième dont une guérison, 3 le cinquième jour, et elles guérirent toutes les trois. » Malheureusement, comme le fait remarquer Olshausen, on ne peut pas tirer de conclusions d’observations si courtes.

Mac Clintock ( Dublin médical journal, 1866) .

Et cependant bien que l’attention des obstétriciens irlandais fût vivement et depuis longtemps éveillée sur les rapports de la scarlatine avec la fièvre puerpérale, Crémen dans son rapport sur une épidémie de scarlatine très violente, et ayant frappé un très grand nombre de sujets, n’a pas pu en signaler un seul cas chez les nouvelles accouchées, soit dans son service d’hôpital, soit dans sa pratique particulière. Les D™ Cummins, Ilobart, Townsend, Cartio, Fowler, O’Connor, Humphries, ses collègues à la Société médico-chirurgicale du Comté de Corck n’ont pas été plus heureux que lui. Le Dr Johnson

du Dispensaire de Carrigaline en a seul vu deux cas chez les nouvelles accouchées. Ces faits, auxquele nous pourrions ajouter plusieurs autres, semblent montrer qu’on a peut-être un peu exagéré la prédisposition des nouvelles accouchées à contracter la scarlatine.

Mais l’attention a été surtout attirée en Irlande sur les faits de scarlatine par le remarquable mémoire que Mac Clintock fit paraître dans le Dublin Qnalerly Journal of Médical Science et dont l'Union Médicale donna la traduction la même année (Voir Union Médicale , 1866, premier fascicule).

Après avoir signalé la rareté des cas de scarlatine puerpérale, ce qui même à cette époque n’était point aussi vrai que l’a dit cet auteur, Mac Clintock, sans se | rononcer nettement sur la question de savoir si la puerpéralilé modifie la scarlatine ou non, ajoute : « Mais « quand on considère les conditions dans lesquelles l’acte cc de la parturition laisse l’ensemble de l’économie, l’exal- <i talion de Insensibilité sensorielle et nerveuse, le trou- « ble de la circulation, la facilité de contamination du « sang, la prédisposition aux phlegmasies abdominales, « l’accroissement d’activité des fonctions d’absorption et « de sécrétion, l’épuisement des forces; lorsque, disonsa nous, l’on prend tous ces faits en considération, l’on « voit apparaître de bonnes raisons pour supposer que la « maladie ne peut manquer de subir, pendant la durée « de l’état puerpéral, quelques modifications considérait blés dans ses symptômes et sa marche. » Sur la question si importante de la mortalité, Mac Clintock se montre, en définitive, très pessimiste. «-Dans tous les cas qu)

<a je trouve consignes dans mes notes (le nombre en est « très restreint) aussi bien que dans ceux qui m’ont été « fournis par mes confrères, la proportion dans la morte talité a été de 2 sur 3 ou de plus de 66 pour 100. D’après « un tel relevé, la maladie semblerait véritablement forte midable ; et en définitive il faudrait la redouter preste que autant que la fièvre puerpérale elle-même. Mais je a suis heureux de pouvoir dire qu’elle n’a pas toujours « pour conséquence une aussi effrayante mortalité. Sur tr 34 cas de scarlatine qui se sont présentés chez les « accouchées de la Maternité de novembre 1854 à noir vembre 1861, 10 seulement se sont terminés par la « mort, ce qui en d’autres termes donne une proportion tr de 30 pour 100. 11 y a, comme on le voit, un écart » considérable entre cette dernière proportion et celle tr que j’ai donnée d’abord : mais si nous prenons leur tr moyenne, savoir 48 pour 100, nous aurons probable- « ment le chiffre le plus approximatif de la mortalité it moyenne causée par la scarlatine affectant les femmes <r eu couches. Même avec ceLtc proportion cette affection tr ne paraît pas moins une maladie d’une extrême gravité tr et doit être regardée à juste titre comme une des plus « dangereuses complications de l’état puerpéral, à peine tr moins dangereuse que la fièvre puerpérale épidémique tr dont elle paraît différer en ce point, que tandis que tr celle-ci est plus funeste dans la pratique nosocomiale, <r la scarlatine, au contraire, le serait peut-être davantage <r dans la pratique particulière. 11 est une circonstance a qui incontestablement exerce une influence décisive <r sur la terminaison fatale de la maladie, c’est l’époque

<t cle la grossesse à laquelle se fait l’invasion. En règle « générale, plus l’invasion est rapprochée de l’accouchc- « ment, plus redoutable est le danger. Sur 10 cas de « dccès qui figurent parmi les faits formant la base de ce « mémoire, huit se rapportent à des parturientes chez « lesquelles la maladie fit son apparition dans les 36 heu- « res qui suivirent la délivrance. Chez les autres fem- « mes l’invasion n’eut lieu que le troisième jour. Il y eut « en tout dix-huit malades prises le premier ou le second « jour, et sur ce nombre, comme nous venons de le voir, « il y eut huit décès, ce qui donne à peu près une propor- « Lion de 45 pour 100. Au contraire, dans tous les cas où <r la maladie se déclare le troisième ou après le troisième « jour, et il y en eut 16, la guérison eut lieu, sauf deux <t exceptions seulement. Sans doute, cette statistique ne a suffirait pas pour établir le point en question, mais <r elle est confirmée d’une manière remarquable par les <r observations du D1' Halahan, présentées à la Société <t obstétricale. Sur les cas du D1' Ilalahan, trois femmes « qui tombèrent malades immédiatement après 1 accouchea ment moururent. Des cinq qui furent prises dans l’es- « pace des 24 premières heures après la délivrance une « seule guérit. Sur les 3 qui furent atteintes le troisième « jour, il y eut un seul cas de guérison ; les trois autres « malades citées par M. Ilalahan, qui ne furent atteintes « que le cinquième ou après le cinquième jour, se réta- « blirent complètement. »

Voici maintenant, suivant Mac Clintock, les causes de la mort qu’il a pu relever dans ses diverses observations. <r Sous le rapport des causes de la mort, je trouve que,

« parmi les cas de scarlatine dont l’issue fut fatale, 6 mate lades succombèrent sous l’influence de la maladie, deux « moururent de métro-péritonite et deux de péritonite suret venue à une époque avancée des couches à laquelle « celte maladie se développe rarement. Ces deux décès « eurent lieu, l’unie douzième et l’autre le treizième jour « après l’accouchement. Dans ces deux cas, les symptômes <i de péritonite se déclarèrent en même temps que commen- <l çait la desquamation, et ils marchèrent avec une telle n rapidité que dans l’état d’affaiblissement où était l’orgac nisme, l’issue fatale arriva dans l’espace de 36 heures, a Chez les huit autres malades la mort eut lieu, le cin- <r quième jour dans 3 cas, le sixième dans 2, et les hui- <t tième, neuvième, onzième jour dans chacun des trois <c autres à compter du jour de l’accouchement. »

Mac Clinlock fait ensuite des remarques intéressantes sur la marche habituelle des accidents morbides. « Je ne « puis dire s’il y eut quelque chose de particulier quant « au mode suivant lequel la maladie fit son invasion. Les a phénomènes initiaux furent la fréquence du pouls, la i chaleur de la peau, la céphalalgie et la coloration de la « langue rappelant l’aspect de la fraise, avec la rougeur t du pharynx. Relativement au pouls, je désirerais faire « une observation. Dans la convalescence parfaitement <r normale delaparturition, c’est, d’après mes remarques,

« une circonstance exceptionnelle pour le pouls de battre « d’une manière permanente au delà de quatre-vingts u battements par minute; bien plus, j’ai vu des cas, et « nullement rares, où le nombre des pulsations était de « soixante, cinquante-six, quarante-huit et même qua-

« ranle-dcnx par miaule, sans aucune cause à laquelle on <r pût attribuer un pareil phénomène. D’où il suit qu’une « accélération permanente du pouls à quatre-vingt-seize « et au-dessus doit toujours éveiller la vigilance du mé- « decin et l’engager à un examen attentif et complet de <t l’état de la malade. Grâce à une stricte attention sur <r ce point, je suis arrivé dans quelques cas à pouvoir <c soupçonner la présence de la maladie à une période ex - «. trêmement rapprochée du début, et alors que les autres « symptômes en étaient encore très imparfaitement déve- <r loppés.

tr L’éruption fut dans plusieurs occasions très lente à se « montrer. Ainsi dans un cas elle ne parut qu’au bout de « quatre-vingt-seize heures, et dans d’autres qu’après <r cinquante-six, quarante-huit et quarante-quatre heu- « res, sans que ce retard parut avoir aucune influence c défavorable sur la marche de la maladie, puisque toutes <c ces femmes guérirent.

« Dans un cas cependant, où il s’écoula un intervalle <r de quarante-sept heures avant la sortie de l’éruption,

<r la femme mourut, mais pas avant le treizième jour, et « alors elle fut emportée par une péritonite. Dans aucun « cas la fièvre ne lomba lors de l’apparition de l’érup- « tion. Cette dernière ne présenta rien de particulier « dans son caractère. En général, les cas où elle fut le <t plus intense avec coloration la plus prononcée furent les <r plus graves. Dans un cas l’éruption commença à paraître <r dans le cours du travail. La malade en élail à sa pre- <x mière grossesse et était âgée de trente et un ans. La pre- <c mière période du travail avait été un peu plus longue ,

« que d’ordinaire, en conséquence d’un état de rigidité tf du col utérin. L’on remarqua alors que la face était « colorée et le pouls accéléré dans des proportions dont <r ne pouvaient suffisamment rendre compte les circons- « tances du travail. Dans le but de favoriser les dilatait tions des parties molles, je fis placer la malade dans un <c bain de siège chaud qui eut un effet doublement avan- « lageux, car lorsque je la revis ensuite au bout de deux « ou trois heures, je trouvai que la tête avait franchi l’oit rifice du col et que l’éruption scarlatineuse était bien « sortie sur la face, le cou et la poitrine. Le pouls était ir alors à 120. La tête du fœtus étant suffisamment désir cendue dans le bassin pour permettre une application « facile du forceps, je jugeai prudent d’y recourir pour « terminer l’accouchement. Je dois dire, du reste, que je « n’adoptai celte conduite qu’en conséquence de l’appatr rition de la scarlatine et nullement en raison d’aucun <r symptôme urgent en rapport avec la marche du travail. <r Le jour suivant, l’éruption était bien sortie et d’une « teinte rouge très intense; le pouls était à 120; il y avait « de la tuméfaction et une rougeur considérable de la <r gorge ; la langue était sèche et brunâtre. Les symplôit mes prirent de plus en plus le caractère typhoïde, et la <r malade succomba le sixième jour, l’éruption occupant « encore la peau sans diminution de son intensité. Il ne « se produisit pas d’ulcération du pharynx ; il n’y eut à « aucun moment ni vomissement, ni diarrhée, bien qu’il « y eût de la tympanite abdominale. A partir du second « jour la fnalade fut en général dans un état de stupeur <i confinant au coma mais n’y arrivant pas tout à fait. Ce

<r cas est le seul que j’aie eu l’occasion d’observer, où la « scarlatine se soit sans aucune équivoque déclarée avant i la terminaison du travail. Les forces vitales fléchirent « immédiatement sous l’influence de la maladie et l’em- « ploi libéral des stimulants diffusibles, de la quinine et ir de l’alimentation se montra impuissant à prévenir ou à <r retarder l’issue fatale. L’affection de la gorge fut cornet parativement faible dans tous les cas; dans deux seule- <r ment il y eut de l’ulcération et elle fut du caractère <r le plus simple et le plus ordinaire. L’absence relative « d’angine, forme, ce me semble, un trait remarquable <r de la scarlatine survenant chez les femmes en couches, a En dehors de cette condition on n’observe guère, je ir crois, chez les malades adultes, une immunité de ce « genre et si complète. Lorsque la maladie suit une mar- « che favorable, sa présence ne semble entraver en aucr cune façon l’accomplissement normal des fonctions <r particulières à l’état puerpéral. La sécrétion du lait et <r des lochies, l’involution de l'utérus, le resserrement du « vagin, tout se fait sans cire troublé par la complication « existante. Je ne puis non plus dire que l’intervention de <r la scarlatine augmenle la tendance à la production de <r la fièvre puerpérale. L’opinion opposée serait peut-être « plus d’accord avec les faits. Il est important de ne pas <t oublier que le plus grand nombre des cas de ce genre « se sont présentés à des époques où la fièvre puerpérale « régnait plus on moins. Et cependant, sur les 34 cas cite tés plus haut à la Maternité de Dublin, de novembre « 1834 à novembre 1861, il y eut seulement une femme a morte de phlébite utérine, une de métrile, deux d’in-

<r flammations abdominales, et chez ces dernières la ma- « ladic peut avec autant de raison être appelée péritonite « scarlatineuse, que péritonite puerpérale, et précisé- « ment à cette période particulière de la scarlatine, à sa- <r voir l’extinction de l’éruption, où, d’après Copland, l’in- « flammation de la membrane séreuse de l’abdomen est <c le plus susceptible de se montrer. Parmi les malades a qui guérirent, il y en eut deux qui présentèrent quela ques symptômes de métrite vers le moment de la sortie <r de l’éruption, mais ces symptômes, sensibilité de l’ulé- « rus et douleur légère, cédèrent à des moyens très peu « actifs après le développement complet de l'éruption. « Dans aucun des cas dont il est question dans ce mé- « moire, je n’ai eu à constater un seul exemple d’anasar- <r que. Cette remarque toutefois doit être entendue comme « signifiant seulement que les malades quittèrent l’hôpio. : lal avant ou vers l’époque à laquelle cet accident con- «i sécutifa continué de se montrer; en sorte qu’il ne m’est « pas possible de dire si toutes les malades restèrent « exemptes d’hydropysies ou quelle proportion parmi elles <c s’en trouva atteinte. Ce qui est certain, c’est qu’aucun « exemple n’en est venu à ma connaissance. Dans plu- <i sieurs cas, un retour très appréciable des symptômes « fébriles apparut à l’époque de la desquamation, com- « mençant vers le huitième ou seizième jour.

Hardy. — Dublin médical journal, 1868.

En 1868, Hardy publia dans le môme journal quelques observations de fièvre puerpérale, dont l’une est repro-

duitem extenso à la fin do celle thèse. 11 fit ressortir que cerlaines femmes gravides, n’ayant jamais eu la scarlatine, et s’étant trouvées dans les conditions les plus favorables à la contagion et à l’éclosion delà maladie, ne l’ont cependant pas eue, ni pendant la grossesse, ni après l’accouchement. Nous croyons devoir citer ici les deux exemples qu’il donne.

Observation I (de Hardy).

Dublin quaterly, journal of médical Sciences, 18G8. Vol. 45.

Une mère de plusieurs enfants, se trouvant au huitième mois d’une nouvelle grossesse, et habitant une demeure mal aérée et assez malpropre, eut la douleur de perdre un fils de 13 ans de la scarlatine, et de voir quatre autres de ses enfants frappés par la même maladie. Une jeune fille de 1 1 ans, qui 3 semaines auparavant avait eu la scarlatine, fut prise d’accidents éclamptiques, avec albuminurie très intense. Un garçon de 12 ans était atteint d’anasarque et d’albuminurie abondante. Un deuxième garçon avait une parotidite du côté droit. Sous l’influence du traitement que j’instituai les enfants guérirent. Cette femme n'a contracté la scarlatine, ni pendant sa grossesse, ni pendant les suites de couches. Elle n’en avait jamais été atteinte auparavant

Observation II

Une enfant âgée de 12 ans contracte la scarlatine; l’éruption était très abondante. Je trouvai, près de la petite malade, sa mère sur le point d’accoucher, et une petite sœur de 1 ans que je fis

éloigner. Mais la mère continua à soigner son enfant. Ni la petite fille de 4 ans, ni la mère, ne contractèrent la scarlatine.

Hervieux ( Union médicale, 1867).

La traduction de l’article de Mac Clinlock dans l'Union médicale de 1866, fut l’occasion dans ce même journal d’une communication fort intéressante de M. Hervieux. Ce médecin distingué avait été témoin de plusieurs cas de scarlatine chez les femmes en couches, à l’époque où Guéniot était internedanscet établissement. Hervieux se montra comme Mac Clintock partisan de l’origine scarlatineuse de l’affection ; mais bien loin de partager les craintes de cet auteur sur la terminaison fatale de la maladie, il affirme qu’on a singulièrement exagéré la gravité du pronostic; comme les auteurs précédents, il signale la rareté ou la bénignité de l’angine, l’apparence scarlatineuse de l’exanthème, etc. ; quelques-uns de ses cas ont été compliqués de mélrite, de phlébite utérine, et même de péritonite. Voici, du reste, comment il s’exprime sur cette maladie : a Si je n’avais eu d'autre but que de montrer combien a Mac Clintock était loin de la vérité, lorsqu’il avançait a que la scarlatine puerpérale n’avait été avant lui l’objet a d’aucune recherche, je pourrais borner là ma lâche, a mais il serait difficile au lecteur, avec des matériaux a si hétérogènes, de se faire une idée exacte de la rnalaa die. Essayons donc d’en tracer ici le tableau, qui ne sera a d’ailleurs qu’un résumé fidèle des faits que nous avons a observés et de ceux qui ont été recueillis par nos de- « va n ci ers.

« J’admels volontiers avec Mac Clintock, que.l’acte de « parturition et les conditions dans lesquelles il laisse Tenir semble de l’économie sont des circonstances éminem- <r ment favorables ou développement de la scarlatine; je <r pense, avec Tailleur anglais, que l’exaltation ou la « sensibilité, l’épuisement des forces, l’activité exagérée <r des fonctions d’absorption et de sécrétion, le trouble <r de la circulation, etc., créent chez la femme en couches, « une véritable aptitude à la contamination du sang par « certains poisons morbides et par le poison scarlali- « neux en particulier. La plupart des faits que nous <r avons rappoi tés déposent en faveur de cette proposition. « Presque toujours, en effet, c’est le premier ou le second <r jour de couches qu’éclate la maladie ; plus rarement «i apparaît-elle au bout de quelques jours.

« Cependant, il ne faudrait pas croire que la geslalion « constitue une immunité, comme on serait porté à le « croire d’après les faits rapportés par le Dr Senn et « M. Trousseau (1).

€ Dans l’épidémie observée par M. Senn, aucune « femme n’aurait été alteinlependant la grossesse. D’au- « Ire part, lors de l’épidémie de Court-Cheverny, étudiée « en 1828 par M. Trousseau, avec le concours de MM. Le- « blanc et Ramon, les femmes enceintes restaient à l’abri <r de l’influence épidémique. Mais dans Tune des obser- « valions qui nous sont propres (Obs. V), nous voyons la

1. M. de Tornéry a bien voulu nous montrer une série de cas où la scarlatine s’est produite pendant la grossesse, ce qui confirme l’assertion d’Hervieux, quant à l’immunité de la grossesse.

<r scarlatine éclater au sixième mois de la grossesse et « déterminer l’avortement pendant la période d’éruption. <t La deuxième observation de Dance nous montre égale- « ment la scarlatine se développant au sixième mois <r d’une deuxième grossesse, et amenant l’avortement le <r jour même où apparaît l’éruption. Un grand nombre « d’autres cas de scarlatine survenue pendant la gros- <c sesse, ont dû échopper, par ce fait que la maladie « avait donné lieu à l’accouchement prématuré.

Ilervieux soutient qu’il n’y avait pas d’épidémie de scarlatine au dehors, <t je puis affirmer que notre épidémie de scarlatine était une épidémie toute locale, toute spéciale à la Maternité. Il n’existait pas d’épidémies semblables à Paris. »

Invasion. — Suivant Ilervieux l’invasion dure de quelques heures à deux jours. Les symptômes qui signalent cette période sont : une fièvre intense, rarement précédée de frissons, chaleur brûlante de la peau, pouls fort et fréquent, douleurs dans les membres, courbature, céphalalgie, sensation de chaleur au pharynx, rougeur de

l’isthme du gosier et du voile du palais, lochies et secrétions mammaires normales.

Un fait remarquable qui a paru très générai, sinon constant, dans la scarlatine des femmes en couches c’est la faible intensité de l’angine (1). Hervieux remarque que l’exanthème débute par le tronc, volontiers par l’abdomen.

Besnier ( Bulletin de la Société médicale des hôpitaux , 1870.)

En 1870, M. Besnier dans son rapport sur les maladies régnantes, ( Bulletin de la Société médicale , 1870. P. 170), s’exprime ainsi : « Nous devons signaler dès le mois de « janvier l’apparition dans le mouvement des hôpitaux « de un décès par scarlatine puerpérale (hôpital Saint- <r Louis), de deux affections semblables terminées par « guérison à la maison d’accouchement et de une à l’hôpi- <r lal des Cliniques. A l’hôpital de la Pitié, M. Corn il, « suppléant le professeur Lasègue, observait dans le môme k mois un cas de scarlaline chez une nouvelle accouchée, <r avec purpura et hémorrhagie terminée par la mort au « quatrième jour de la maladie. En ville, dans le quartier « Malesherbes, M. le Dr Gros, notre collègue, constatait a le 26 février, chez une dame accouchée le 25, une scar- « latine sans prodromes, sans angine et sans éruption

1. Cependant M. de Tornéry nous a fait remarquer que dans les cas de Brown, l’angine était intense. Nous rappellerons aussi que le cas personnel observé par nous avait débuté par un violent mal de gorge.

« confluente. Miliaire générale sur le tronc, apogée pen- <r clant six jours, le septième seulement diminution de î tous les symptômes, convalescence difficile, etc. Pour le « même mois enfin, à l’hôpital Saint-Antoine, M. Lorrain « signale des scarlatines d’une espèce particulière <r avec <r une rougeur peu intense et une singulière inégalité « dans les symptômes, quelquefois sans fièvre et sans <c angine ». Le premier cas fut observé chez une femme <r en couche renvoyée de chez une sage-femme. Entrée s dans les salles de M. Lorrain le 19 février elle suc- « comba dans la nuit du 26 au 27. L’éruption était exLrê- <r mement abondanle, il n’y eut pas d’albumine dans « l’urine ; on trouva quelques noyaux de pneumonie lobu- <r laire, nulle lésion de l’appareil génital, ni du péritoine.

« Le deuxième se déclara chez une femme accouchée « dans les salles de M. Lorrain depuis cinq jours.

c II y eut grande abondance de miliaire sur le tronc, <r sans sueurs. L’angine fit défaut, la fièvre fut modérée, « et la maladie eut une durée de quatre jours environ.

« Le troisième fut observé sur une femme de 26 ans, « primipare, accouchée à terme le 26 février. Le 27, l’érup- <r lion fut reconnue. 11 n’y eut pas d’angine.

« L’éruption fut faible; elle était surtout caractérisée « par un pointillé hémorrhagique. Pas de sueurs. La mort « survint le 1er mars.

« Si l’on se rapporte, dit M. Lorrain, aux faits de ce « genre relalés par divers auteurs, notamment à l’excel- <r lente thèse de notre collègue, M. Guéniot : <i De certaines « éruptions dites miliaires et scarlatiniformes des femmes « en couches. » On voit combien les épidémies diffèrent

« l’une de l’autre. Il n’en reste pas moins certain que î parmi les maladies épidémiques qui peuvent atteindre « les femmesen couches, la scarlatine miliaire est une des « plus meurtrières, en raison sans doute du terrain <r spécial qu’elle rencontre chez les femmes en puerpéra- « lité. î

Et M. Besnier ajoute plus loin que <r sur les cinq d observations appartenant à M. Guéniot il n’y avait que <r un cas de mort, et l’auteur était porté à considérer la <r maladie qu’il observait comme devant être généralement « bénigne. Malheureusement cette bénignité, comme nous « venons de le voir, n’est pas la règle. D’un autre côté î notre distingué confrère se montre peu disposé ou du « moins ne se croit pas autorisé, par sa propre observation, d à accorder à ces affections le caractère épidémique ; nous « croyons cependant que les observations antérieures déa montrent, au contraire, que les scarlatines, ou scarlatia noïdes puerpérales, constituent une affection épidémique; <r les faits que nous avons rapportés d’après MM. Lorrain, « Gros, Cornil, observés dans le même moment et avec les <r mêmes caractères, corroborent notre manière de voir, « et nous ajouterons pour ce qui concerne les salles de « M. Lorrain, que cette épidémie s’y est développée comme <r l’avait remarqué le regrettable D' Gros à l’hôpital « Saint-Louis, peu de temps après qu’une épidémie grave « de fièvre puerpérale avait régné dans les mêmes salles. »

Lohrain (Etudes de clinique médicale).

Le professeur Lorrain, lors de la discussion qui s éleva

a la Société Médicale des Hôpitaux à propos des faits signalés par Besnier, dans son rapport épidémiologique et [ilus tard dans ses Eludes de médecine clinique a repris la question de la miliaire puerpérale. Il se refuse d’en faire une scarlatine « car aucun des enfants de ses salles n’a présenté trace d’une éruption » il n’a pas noté non plus de contagion chez les malades adultes. Il repousse également l’idée de miliaire sudorale, car dans la plupart des cas qu’il a observés, il n’y avait pas de sueurs exagérées. En définitive, il invoque la vieille idée des constitutions médicales ! On trouvera à la fin de celte thèse une observation qui lui appartient.

Auteurs Anglais de 1870 a 1876 (1).

A partir du rapport de Besnier jusqu’en 1877 les auteurs français semblent avoir délaissé la question si épineuse, mais si intéressante, de la scarlatine puerpérale. Il n’en fut pas de même en Angleterre où grâce à Braxton Hicks l’affection fut pour ainsi dire à l’ordre du jour. Non seulement on reconnaît que la scarlatine, contrairement à l’opinion formulée par Ilelm, fait ressentir son influence sur les suites de couches, mais on se demande si les accidents fébriles des suites de couches ne sont pas principalement dus à la scarlatine, surtout quand les symptômes sont infectieux et qu’ils régnent à l’état épidémique.

Analysons d’abord le travail de Braxton Ilicks, qui parut en 1871.