D’après la thèse de Legendre

de Colson à la Société clinique en 1877, enfin la thèse de Lesage sur la scarlatine chez les femmes en couches également en 1877. Ces deux derniers auteurs, contrairement à Lucas-Championnière, croienL qu’il s’agit de la scarlatine dans la plupart des faits observés, et notamment dans les cas rapportés par eux. C’est l’opinion qu’adopte aussi Raymond dans sa thèse d’agrégation sur la fièvre puerpérale, et Legendre dans sa thèse inaugurale sur la scarlatine chez les femmes en couches! Maygrier, dans sa remarquable thèse d’agrégation sur les formes de la fièvre puerpérale, ne veut pas se prononcer, parce que, dit-il, seul l’examen bactériologique est en état de résoudre la question. Dans son Traité de la fièvre puerpérale, Sircdey, en 1884 n’a fait qu’accentuer les idées déjà émises par son élève Legendre. Enfin, nous croyons avant de terminer ce paragraphe devoir donner l’opinion des auteurs qui ont écrit l’article Scarlatine dans le Dictionnaire Encyclopédique des Sciences Médicales et le Dictionnaire de Médecine Pratique. Nous allons analyser successivement tous ces documents par ordre de date.

Colson.

En 1877, M. Colson, alors interne de M. Bucquoy, communiqua à la Société Clinique deux observations de scarlatine puerpérale que l’on trouvera dans cette thèse, et il les a fait suivre des intéressantes réflexions que voici: <r D’après ces deux observations, dit-il, nous devons nous « demander si nous avons eu affaire à des scarlatines

d véritables, survenant à la suite de couches, ou bien à a une maladie infectieuse, analogue à la fièvre puerpérale « et revêtant l’apparence de la scarlatine. Les faits que « nous venons de rapporter s’écartent, en effet, de la <r scarlatine normale par quelques signes, tels que le peu <r d’intensité de l’angine, l’intensité et la persistance de « l’éruption au delà de ses limites habituelles et chez la « malade qui a succombé, par une diarrhée incoercible se « compliquant de péritonite à la période ultime de la cr maladie.

<r Malgré ces anomalies, il est cependant possible de d reconnaître la véritable nature de la scarlatine aux d caractères et à la marche de l’éruption, à la desquad mation,et enfin à l’absence de tout autre signe d’affecd tion puerpérale concomitante. On ne saurait considérer d la métro-péritonite de notre première malade, la péritod nite survenue 12 jours après l’accouchement, et 48 heud res avant la mort de notre seconde malade, comme des d preuves de septicémie puerpérale. Du reste, nous troud vons dans la contagion la cause de ces deux affections, d A la fin de décembre 1876, en effet, une femme entre d à la Maternité de Cochin en qualité de nourrice avec un d enfant de 2 mois; cet enfant contracte une éruption d morbilleuse qui disparaît en trois jours, à la suite de d laquelle il a de la parotidite suppurée, de l’angine et d une nouvelle éruption scarlatineuse. En même temps d que l’enfant est atteint de cette deuxième éruption, la d mère contracte une scarlatine franche, avec angine et d albuminurie, pour laquelle on l’envoie avec son enfant d à l’hôpital Necker le 6 janvier; l’enfant y meurt le len-

« demain. Cette malade avait séjourné quelques jours à « l’infirmerie du pavillon d’accouchement, elle se trouvait <r dans une salle voisine de celle occupée par notre preu mière malade, qui, atteinte alors de métro-péritonite, « contracte la scarlatine le 9 janvier, trois jours après le « transport de la nourrice à Necker.

« Le 9 janvier, c’est-à-dire six jours après, notre deu- <t xième malade entrée au pavillon l’avant-veille, est prise « également de scarlatine 48 heures après son accouche- <r ment. Elle n’était pas à l’infirmerie, par conséquent elle a n’a pas pris le germe de sa maladie dans le milieu infecté <i par les deux malades précédentes. Mais on sait que les « gens affectés au service de l’infirmerie circulent dans « toutes les salles du pavillon, malgré la défense qui leur a en est faite. 11 n’est donc pas impossible qu’ds aient été <£ dans ces derniers cas les agents de la transmission. » C’est possible, en effet, mais ce n’est pas sûr, et la deuxième observation surtout nous inspire des doutes sérieux, surtout à cause des résultats fournis par l’autopsie.

Quoi qu’il en soit, les deux observations de M. Colson furent l’objet d’une remarquable discussion à la Société clinique à qui elles avaient été communiquées. Nous empruntons au bulletin de cette société le compte-rendu de cette discussion que nous reproduisons textuellement.

Voici d’abord le rapport de M. Cuffer : <r Dans votre dernière séance, M. Colson vous a communiqué deux observations très intéressantes de scarlatine puerpérale. Ces deux observations sont d’autant plus précieuses que la scarlatine puerpérale est une affection sur la nature de

laquelle on a beaucoup discute et au sujet de laquelle les opinions des auteurs sont encore partagées.

Deux opinions principales sont en effet en présence, l'une défendue par la Société obstétricale de Londres faisant jouer à la scarlatine un grand rôle dans la pathogénie de la fièvre puerpérale, en faisant en un mot une maladie identique à celte dernière. L’autre, au contraire, soutenue récemment par Olshausen dans un mémoire intitulé : <r Recherches sur les complications de l'étal puerpéral par la scarlatine et sur l’affection appelée scarlatine puerpérale » tendant à séparer complètement la scarlatine survenue dans ces conditions de la fièvre puerpérale ellemême. C’est à l’opinion d’Olshausen que les deux observations de M. Colson viennent apporter leur appui, en montrant d’une manière très nette que c’étaient bien là deux cas de scarlatine véritable. Il est vrai que les deux femmes qui en furent atteintes étaient encore plus ou moins sous l’influence de la puerpéralité, mais il faut reconnaître aussi que la puerpéralité détermine un état de réceptivité morbide, qui d’ailleurs ne lui est pas spécial, mais en vertu duquel se déclarent avec beaucoup de facilité certaines maladies, telles que le typhus, la variole. Or il est évident que le typhus et la variole qui frappent une femme récemment accouchée n’ont jamais été considérés comme des accidents puerpéraux. Je ne vois pas pourquoi il en serait autrement pour la scarlatine. D’ailleurs un premier fait ressort bien évident de ces deux observations, c’est qu’ici la contagion est manifeste. C’est sur l’absence de toute contagion, sur le développement spontané de l’éruption scarlatineuse chez les accouchées que

les médecins Anglais se fondent en partie pour la regarder comme dépendant de l’état puerpéral lui-même. Les faits rapportés par M. Golson sont contraires à cette assertion. Il est vrai que les deux cas observés à l’hôpital Cochin diffèrent un peu de la scarlatine normale par quelques signes, tels que le peu d’intensité de l’angine, l’intensité et la persistance de l’éruption au delà des limites habituelles et chez la malade qui a succombé par une diarrhée incoercible, se compliquant de péritonite à la période ultime de la maladie.

Mais malgré ces anomalies il est cependant facile de reconnaître la véritable nature de la scarlatine aux caractères et à la marche de l’éruption, à la desquamation et enfin à l’absence de tout autre signe d’affection puerpérale concomitante. Car on ne saurait considérer la métro-péritonite de la première malade, péritonite survenue le douzième jour après l’accouchement, et celle de la seconde malade apparue quarante-huit heures avant sa mort, comme des preuves de septicémie puerpérale. Ce sont donc deux cas de scarlatine vraie. La scarlatine a pu être modifiée, aggravée même par Tétât puerpéral, mais certainement elle n’est pas un accident puerpéral. Je ferai également ressortir quelques autres points intéressants de la communication de M. Colson. L’angine a existé dans les deux cas; elle s’est montrée dès le début chez l’une et a été peu marquée. Elle est apparue chez l’autre à une époque assez éloignée, alors que l’éruption existait déjà depuis quatre jours. L’éruption de miliaire comparable en partie à ces éruptions scarlatinoïdes miliaires décrites par le Dr Guéniot, dans sa thèse, l’éruption cons-

lalce, dis-je, par M. Colson, avait un siège assez remarquable. Elle occupait le ventre et la partie supérieure des cuisses, le reste du corps n’en présentait pas de traces, le lieu d’élection a d’ailleurs été indiqué depuis longtemps par M. Hervieux. M. Hervieux a aussi insisté (Union médicale de 1887), sur un fait que Colson a noté également; c’est la constipation dans le cas où la maladie doit se terminer par la guérison. M. Hervieux rapporte sept cas de guérisons dans lesquels il y avait eu de la constipation. Ce symptôme est donc d’un pronostic favorable.

La diarrhée, d’après Olshausen, est d’un pronostic fort grave. Nous voyons dans la deuxième observation de M. Colson la confirmation de cette assertion.

Notons enfin, chez la deuxième malade, l’apparition de douleurs arliculaircs. Celte complication rhumatismale nous paraît mériter l’attention, car elle pourrait avoir de l’importance pour établir le diagnostic entre la scarlatinoïde et la scarlatine, d

M. Polaillon présenta ensuite les remarques suivantes au sujet de ces mômes observations : <r Au sujet du travail de M. Colson, je désire donner à la société quelques renseignements sur l’épidémie de scarlatine puerpérale qui a éclaté à l’hôpital Cochin pendant le mois de novembre dernier. J’ai d’abord observé deux femmes qui présentaient pendant leurs suites de couches des éruptions miliaires et scarlatiniformes, telles qu’elles ont été bien décrites dans la thèse de M. Guéniot. A quelques jours de là une autre femme était prise d’une éruption à peu près semblable, étendue à toute la surface du corps sans

angine. Elle eut une diarrhée très abondante, une fièvre intense (41°) au bout de dix jours. Cette malade quittait l’hôpital, complètement guérie, sans avoir présenté de desquamation appréciable.

Peu de temps après un enfant était pris de rougeole avec l’éruption caractéristique, puis sa mère fut bientôt atteinte d’une scarlatine véritable. Une autre femme couchée à l’infirmerie qui était atteinte d’un phlegmon iliaque, est prise de la même maladie. Au deuxième étage, deux autres femmes présentent les mêmes accidents ; l’une d’elles a précisément fait le sujet de la deuxième observation de M. Colson. L’autre est morte de péritonite purulente dans le déclin de sa scarlatine. C’est la première fois que j’observe cette manifestation à l’hôpital Cochin où la septicémie puerpérale est relativement rare. Ainsi donc il faut ajouter aux cas présentés par M. Colson trois autres faits qui peuvent se répartir de la façon suivante :

1° Eruption scarlatiniforme très bénigne, que l’on ne doit point confondre avec la scarlatine vraie, erreur commise par les Anglais ; 2° éruption rubéolique terminée par la mort ; 3° scarlatine véritable avec angine et desquamation caractéristique.

Les malades de cette dernière catégorie n’avaient pas d’infection puerpérale ; c’étaient de simples accouchées ; elles me paraissent avoir eu une scarlatine uniquement modifiée par le traumatisme de l’accouchement. »

M. Peler - — <r J’ai entendu avec plaisir la mention faite par M. Polailion d’éruptions scarlatiniformes, que je serais tenté de qualifier de speudo-scarlatine. Il n’est pas

doul.eux à mon sens qu'il se manifeste chez lesfemmesen couches des éruptions diverses et protéiformes liées à la septicémie puerpérale. J’ai observé à l’hôpital Saint-Antoine deux cas d’éruptions scarlatinoïdes généralisées chez des femmes en couches, qui n’étaienlpas accompagnées d’angine et n’avaient pas étésuivies de desquamation. Toutes deux portaient sur leur tégument externe la même étiquette de l’infection puerpérale et n’avaient de la scarlatine que l’apparence. L’une d’elles guérit et l’autre succomba. Ces éruptions sontle plus souvent l’indice d’un état grave.

Je ne saurais Lrop insister sur l'importance nosologique de ces faits. Un individu atteint d’une maladie chronique, un phthisique, par exemple, peut contracter une maladie aiguë. Mais un état aigü, une pyrexie, ne peut pas se greffer sur une autre pyrexie : non bis in idem. Un malade atteint de fièvre typhoïde peut être impunément placé dans un service de varioleux, il ne prendra pas la variole et vice versa.

Une femme sous le coup d’une maladie fondamentale comme l’infection puerpérale pourrait contracter une scarlatine? Vraiment je ne puis l’admettre.

Qu’une femme récemment accouchée puisse être atteinte d’une scarlatine le fait n’est point douteux, et même la débilité qui suit l’accouchement doit certainement créer chez elle une sorte d’imminence morbide. Mais alors, ce n’est point une scarlatine puerpérale qu’il faut dire en pareil cas ; c’est scarlatine chez une femme en couches.

Inversement une femme atteinte d’infection puerpérale

n’a pas de scarlatine, mais bien des éruptions simplement searlalinoides. Ce qui le prouve, c’est qu’ici les éléments primordiaux de l’affection font défaut; point d’angine prodromique, point de desquamlion caractéristique, et si la température s’élève à des degrés excessifs, ce n’est point du fait de l’éruption, mais de celui de la septicémie puerpérale dont elle émane et qui la domine.

En résumé, il peut se présenter deux modalités cliniques tout à fait différentes et qu’il faut bien se garder de confondre.

1° Scarlatines vraies chez des femmes en couches, indemnes de toute affection puerpérale.

2° Scarlatines fausses (pseudo-scarlatine, éruptions scarlatiniformes) chez les femmes en couches bien et dûment atteintes de puerpérisme infectieux. »

Thèse de Lesage [Paris, 1877).

Après avoir fait un historique de la question et raconté que l’idée de cette thèse lui est venue, grâce aux faits observés à Cochin et dont il rapporte plus loin les observations, Lesage s’est efforcé de démontrer que la scarlatine est bien en jeu dans ce qu’on appelle la scarlatine puerpérale. <r On voit, dit-il, tous les jours dans les « hôpitaux des cas de maladies contagieuses, nettement « caractérisés et indubitables, et dont on pose le diagnos- <r tic sans aacune hésitation. Et cependant bien souvent, <i si on recherche l’origine de l’infection, avec quelque « soin et quelque patience que l’on pousse l’investigation,

<r il est impossible d’obtenir aucune indication qui puisse <t éclairer sur ce point. Dans les hôpitaux d’enfants, par « exemple, n’arrive-t-il pas tous les jours de constater « des cas de croup dont l'origine est absolument incon- <r nue. De même pour la variole, pour la scarlatine elle- <r même, que dans de pareilles conditions, on ne songe « pas un instant, pour celte unique raison, à révoquer en « doute.

« Pourquoi se montrer plus sévère alors qu’il s’agit de « femmes en couches? Pourquoi exiger avec une pareille « précision l’explication d’un poinl qui est souvent impos- <r sible à élucider, même dans les cas ordinaires.

<r On ne peut constater cette impossibilité sans qu’il y <r ait là matière à mettre en doute la nature scarlatineuse « de la maladie. L’affection elle-même du reste, nous î révèle sa nature d’une autre façon. Car souvent elle <r s’est communiquée à des femmes en couches, à des « personnes étrangères, enfants, sages-femmes, inür- « miers, comme nous en avons vu plusieurs exemples. « Comment mettre en doute que la maladie d’où les der- <r nières personnes ont pris la scarlatine soit une scarla- « tine ?

« Ajoutons encore comme dernier argument, que dans le <i plus grand nombre des observations, il est noté que les d femmes n’avaient pas eu la scarlatine (1). Nous arrivons

1. Nous nous inscrivons en faux contre cette assertion de Lesage; dans la majorité des cas, ainsi que le fait remarquer Renvers, on no trouve point note s’il y a eu scarlatine antérieure, mais on ne dit pas si les antécédents ont été consultés, c’est le plus souvent une simple omission (de Tornôry).

<r maintenant à une objection plus sérieuse, celle qui s’ap- « puie sur l’existence des complications génitales. Nous « pouvons d’abord constater que les phénomènes du côté <r des organes génitaux sont peu fréquents. Il nous sera « ensuite facile de voir, que dans les cas où on les rencon- « tre, ils ne peuvent occuper dans le tableau clinique que « le rôle des complications, complications graves, il est ï vrai, mais dépendant absolument du processus scar- « lalineux. Dans presque tous les cas existants dans la « littérature, on n’a trouvé aucune lésion du côté de l’apa pareil génital. Senn et Dance notent expressément que <r le péritoine et l’utérus sont restés presque toujours « indemnes ; dans 5 des cas de Schneider on constata « de la gangrène de la muqueuse utérine, mais dans « tous les autres, intégrité des organes génitaux et du « péritoine. Dans quatre observations d’Olshausen rien t qui puisse donner le plus léger soupçon de l’existence <r d’une septicémie. Et de même dans presque tous les « cas : tous les auteurs sont d’accord sur ce point. Il « reste donc un très petit nombre de faits, tels que les « observations de M. Martin, notre observation II, les <r observations I et II de Liebmann dans lesquelles on « ait retrouvé par l’examen microscopique des lésions < i diverses de l’appareil génital et du péritoine. A peine <r recueillerait-on une douzaine de cas sur plus de 150 « observations publiées. On voit donc déjà par la rareté <r de ces complications combien est fausse l’interprétation <r qu’on a voulu en donner. Quant à la sensibilité uté- « rine qu’on retrouve dans la plupart des cas, nous « avons affaire à des femmes récemment accouchées,

<r envahies par une maladie éruptive grave. Nous savons « la tendance qu’a cette maladie à manifester ses effets <r non seulement sur le tégument externe, mais aussi <i vers les muqueuses; nous en aurons la preuve, quand <t nous traiterons de l’anatomie pathologique de la mala- « die. Il n’y a rien d’étonnant à ce que l’utérus, dont a l’activité vitale est surexcitée et traversant une phase « de transition qui est déjà presqu’un état pathologique,

« soumis en plus à l’influence morbide générale, soit « pris d’une certaine exaltation de la sensibilité, sans « être d’ailleurs gravement atteint. »

Lorsque les lésions sont plus graves, lorsque par exemple il y a péritonite, comme elle est tardive en général <r il est impossible de la considérer autrement que comme une complication de la maladie qui durait depuis longtemps. »

Lesage est, comme la majorité des auteurs français, pour l’immunité de la grossesse a bien qu’il n’existe pas pendant la grossesse une immunité absolue pour la scarlatine, celle-ci est cependant extrêmement rare dans cet état physiologique (1). Il est exceptionnel de la voir se déclarer avant l’accouchement. j>

Il croit aussi que l’incubation peut être forte chez les femmes gravides, et il cite à cet effet un cas de Braxlon-Hiks où une personne qui avait soigné un mois auparavant son enfant de scarlatine, ne la contracta que le deuxième jour de ses couches.

Voici enfin comme Lesage décrit la marche ordinaire de l’affection, <r Habituellement la scarlatine débute bruslHCela n’est point exact, voir chapitre « de la Scarlatine pendant la grossesse » (de Tornéry) .

<r quement dans un des premiers jours qui suivent l’ac- « couchement.

<r Ainsi, sur 131 cas, 7 seulement se produisirent dans « l’état de grossesse, 7 immédiatement après l’accouche- <r ment, au premier et ou second jour; 64 au troisième, <r 27 et enfin 26 fois du troisième au huitième jour. Une <r seule fois elle se manifesta dans le courant du mois « suivant. Nous verrons que cette proportion est intéres- <t santé au point de vue de la marche intérieure de la <r maladie, l’époque de son apparition constitue en effet « un des éléments du pronostic, quand elle survient après « l’accouchement, la scarlatine se déclare de la façon sui- <r vante : La femme qui jusque-là s’était bien portée, est « subitement prise d’un léger frisson ou d’une sensation « de froid passagère, à laquelle succède une fièvre assez <r intense, avec tout le cortège des symptômes habituels <r des pyrexies. La malade éprouve un malaise général, « de la courbature et des douleurs dans les reins, et i dans les membres souvent de la céphalalgie. La face « est congestionnée, les yeux rouges et larmoyants, la « sécrétion nasale augmentée, et l’on pourrait songer au <t catarrhe précurseur de la rougeole. Le pouls est fort « et fréquent, la peau brûlante, la langue blanche au <r centre, rouge à la pointe et sur les bords, quelquefois <t uniformément sale et saburrole. L’appétit se perd, et « il se produit des nausées et des vomissements. Le ther- <r momèlre s’élève jusqu’aux environs de 40°. Les fonc- « tions spéciales ne sont généralement pas troublées, et « il est ordinaire qu’elles se maintiennent intactes pen- « dant tout le temps que persiste la maladie.

<r La durée de la période d'invasion est toujours très a courte : elle varie entre douze et vingt-quatre heures,

« dépassant rarement celte dernière limite ; quelquefois « elle est presque nulle et l'on assiste d’emblée à l’ap- <r parition de l’éruption.

« Eruption. — C’est, disons-nous, dans le courant ou à « la fin du premier jour que l’exanthème se développe.

<t Cependant, il est précédé par un phénomène, qui, s’il « s’en rapproche à première vue par son aspect extérieur, a doit soigneusement en être distingué par sa nature ; il « nous a été donné de le constater également dans les « faits qui se sont passés sous nos yeux. Presqu’en même « temps, en effet, que commencent les symptômes pro- {. dromiques, le visage devient rouge, mais non pas de « cette teinte poinlillée granitée qui caractérise la scar- <r latine ordinaire. C’est une rougeur congestive, fugace,

« s’effaçant sous la pression du doigt, et qui tantôt cédera <r ultérieurement la place au véritable exanthème, tantôt « disparaîtra sans laisser de traces et sans qu’il s’en- « suive de desquamation. Il importe donc de ne pas la « confondre avec la véritable éruption scarlatineuse.

<r C’est le tronc qui le premier est envahi par l’éruption. « Elle est constituée au début par un exanthème un peu « analogue à celui de la rougeole, composée d’un grand <t nombre de petites taches rouges, séparées par des inet tervalles de peau saine, et présentant ainsi à la vue un « piqueté granité tout à fait spécial. Au bout de quelques <r heures, la rougeur envahit les intervalles demeurés « intacts entre les petites taches, et l’éruption se trouve « ainsi constituée sous forme de larges plaques érythéma-

« teuses, franchement scarlatineuses, dont la couleur se « fonce de plus en plus, pour arriver à la teinte rouge « très sombre. En même temps cet exanthème suit une i marche extensive du centre à la périphérie, comme on « peut le remarquer dans nos observations ; il s’étale du <t tronc à la racine des membres, aux plis inguinaux, aux <r cuisses, aux bras, pour arriver à gagner les extré- « mités, qu’il envahit à leur tour. Celte marche progres- «. sivese fait généralement avec rapidité, et c'est là un « des caractères qui appartiennent particulièrement à la « scarlatine puerpérale. Dès le second jour, ordinaire- « ment, les membres sont envahis, quelquefois plusrapi- <t dement, il semble que l’exanthème s’étale comme par a un coup de foudre le plus souvent. Vers le quatrième « ou le cinquième jour l’éruption est complète, respec- « tant, comme nous l’avons déjà signalé, la face et le cou, « mais à partir de ce moment elle ne diminue pas d’inten- « sité, comme on pourrait être porté à le croire, elle a persiste au contraire, prenant une teinte de plus en « plus foncée, surtout dans les cas funestes ; prenant à la « fin la teinte violacée, livide, qu’ont remarquée les obser- <r vateurs. Tel est l’exanthème franchement scarlatineux. « Nous parlerons plus loin, à propos de complications, de « la miliaire qui vient s’y surajouter.

« Nous allons revenir maintenant sur les phénomènes « généraux qui accompagnent le développement de cet « exanthème.

« La fièvre persite à un degré assez intense ; la ternie pérature varie de 39° à 40° et au-dessus ; le pouls « plein et fort ne s’éloigne guère de 110 ou 120 puisa-

« tions à la minute ; et les symptômes demeurent tels « jusqu’à la rémission qui annonce la desquamation de « la convalescence, à moins que des complications ne « viennent compromettre eL arrêter la marche de la ma- <r ladie. La soif est vive, la peau est brûlante et sèche.

« La langue qui primitivement était blanche et humide « au centre, se dessèche également, l’épithélium tombe, a les papilles se gonflent d’où résulte un aspect tout à fait a spécial, avec des saillies et une couleur rouge intense, a l’aspect framboisé de la langue. Souvent par l’inten- « sité du mouvement fébrile, se produisent quelques « troubles du côté delà sensibilité; les malades sontina quiets, agités, arrivant même à un état voisin du délire,

« d’autres fois ils restent dans la prostration et l’hébé- « tude. Du côté des organes digestifs, plus de vomisse- « ments, ni de douleurs abdominales, mais dans certains « cas de la diarrhée dont nous parlerons plus loin.

a On sait que la tuméfaction des ganglio.is sous-maxila laires et l’angine constituent un des principaux symp- <r tomes de la scarlatine, quand elle se produit hors de a l’état puerpéral. Ici, au contraire, il est remarquable a que ce symptôme fait la plupart du temps défaut : la a remarque en est faite expressément dans presque toutes a les relations, et nous l’avons soigneusement relevée a dans l’hisLorique. Quand il apparaît c’est seulement par « une légère douleur à la déglutition qu’il se manifeste. « Rarement c’est au début, plus ordinairement c’est pena dant la période d’éruption que se développe celte an- « gine insignifiante. Si on fait alors l’examen de la a gorge, on constate une légère rougeur des piliers et

« du voile du palais, sans tuméfaction des amygdales et « sans sécrétion caséiforme. Les ganglions sous-maxilc laires ne sont le siège d’aucun gonflement ni d’aucune <r douleur. Cette angine disparaît spontanément, sans ff qu’on ait à s’en inquiéter. Celte faible intensité de l’af- « fection de la gorge constitue un caractère tout à fait « particulier, et qui se retrouve dans les observations <r les moins douteuses de scarlatine chez les femmes en « couches. On a voulu dans certains cas l’apporter comme « argument contre la scarlatine ; on voit que l’argument « est sans valeur, puisque l’absence ou la faible inten- « sité de l’angine est la règle dans le cas particulier dont « nous nous occupons.

« Lorsque l’issue de la maladie doit être favorable, on <r voit l’éruption au bout de quelques jours pâlir et s’é- « teindre, et en même temps tous les phénomènes géné- <r raux s’amendent. La fièvre tombe, le pouls redescend <r à son chiffre normal, la peau reprend sa température « et sa moiteur ordinaire, l’intelligence renaît, les forces <r se relèvent. La muqueuse de la bouche et du pharynx « reprend sa coloration habituelle. En même temps se « fait la desquamation. Celle-ci est bien caractéristique <r de la scarlatine, comme on peut s’en assurer en lisant « les observations ; elle se fait par larges plaques ou « écailles, surtout au tronc et aux extrémités. A la face, « qui, nous l’avons vu, est souvent respectée par l’exan- « thème, il n’est pas rare de voir la desquamation man- <r quer ou'se faire seulement de la façon qu’on a appelée « lurfuracée. Ainsi survient la guérison. On a vu quel- « quefois au milieu de la desquamation apparaître de

<r nouveau la fièvre et se produire une nouvelle poussée « de l’exanthème, mais au bout de peu de temps tout re- « vient à la marche normale.

« La mort peut être le résultat de l’intensité de lamaci ladie elle-même. Elle survient dans ce cas à différents a moments, arrivant quelquefois dès les premiers jours, « à la suite de l’éruption : quelquefois celle-ci suit pen- <r dant quelque temps la marche progressive que nous <i avons signalée, en même temps que la fièvre augmente ; <i il arrive de l’agitation et du délire, enfin le coma, et <i la malade succombe. »

Dans d’autres cas, l’issue funeste peut être le résultat des complications diverses.

Enfin Lesage, termine son travail par les conclusions suivantes :

1° La scarlatine se montre quelquefois chez la femme dans l’état puerpéral, c’est cependant une complication peu fréquente de cet état.

2° La grossesse paraît constituer une immunité contre le développement de la scarlatine, c’est de préférence après l’accouchement qu’elle apparaît.

3° La période d’incubation a une durée indéterminée, presque nulle dans certains cas, paraissant au contraire très longue dans d’autres. La période d’invasion est très courte.

4° La maladie se produit habituellement dans ses formes graves, elle est d’autant plus dangereuse qu’elle apparaît plutôt après l’accouchement.

5° La scarlatine qui se développe chez les femmes en couches, présente comme caractères particuliers, faible

intensité de l’angine, généralisation rapide de l’exanthème, éruption miliaire abondante.

6° Les complications les plus fréquentes sont la diarrhée, phénomène toujours grave, la métrile, la phlébite et la péritonite tardive survenant avec desquamation.

Lucas-Ciiampionnière ( Journal du médecin praticien , 1879).

En 1879, M. Lucas-Championnière fut témoin d’une épidémie formée de cas en tout semblables à ceux décrits par M. Guéniot sous le nom de scarlatinoïde puerpérale. Il en donne la relation dans une étude très bien faite, quia paru dans le Journal du médecin praticien. Nous allons en extraire quelques passages, qui donneront une idée suffisamment nette des opinions exprimées par cet auteur. Et tout d’abord, Lucas-Championnière ne croit pas que l’éruption soit si scarlatiniforme qu’on l’a dit. «Tout d’abord le mot de scarlatiniforme signale imparfaitement cette éruption, qui quelquefois bien scarlatiniforme, ressemble d’aulres fois à la rougeole, et d’autres fois encore est si passagère et si peu marquée qu’on la comparerait volontiers à la roséole. » Et plus loin: « L’éruption caratéristique de cette maladie est d’une variété extrême, depuis quelques taches rouges peu foncées, jusqu’à la rougeur uniforme de la scarlatine. On la voit débuter d’ordinaire en're les seins, au ventre, aux cuisses, au cou, puis elle s’étend à toute la surface du corps, quelquefois elle dure de 24 à 36 heures ; mais le plus souvent sa durée est plus longue. Elle est suivie souvent d’une éruption de miliaire

plus ou moins abondante. Dans ce cas la miliaire vite flétrie, laisse après elle une descpiamation rapide, d’autres fois l’éruption de miliaire est plus discrète. Très souvent elle ne se présente pas du tout. 11 se fait alors une desquamation tardive, furfuracée, comme celle de la rougeole, ou par plaques très étroites et discrètes. Dans le cas que je rapporte, comme le plus remarquable exemple, la desquamation fut pour chaque éruption semblable à celle de la scarlatine et plusieurs fois les pieds et les mains se dépouillèrent complètement de leur épidémie. »

Voici maintenant ce qu’il dit sur la fièvre : <r J’ai toujours vu l’éruption précédée d’une fièvre vive avec température montant à 40° et même plus haut; même lorsque la température était à peine appréciable, elle se maintenait élevée. »

Lucas-Championnière remarque à propos des troubles nerveux, que les malades dans les cas graves montraient beaucoup d’accablement, de plus« contrairement à ce que signale M. Guéniot : l’état général de la plupart des malades a été grave, menaçant même. Cette gravité n’était pas en raison directe de l’éruption. J’ai vu une jeune femme dans un état de prostration profonde, chez laquelle l’éruption était apparue seulement sur la poitrine, les cuisses. ï

Lucas-Championnière remarque aussi ce qu’il y avait du gonflement de la face et des extrémités. « Phénomène plus rare que j’ai noté aussi, quelques-uns de mes malades très maigres avaient même apprécié ce gonflement. »

Enfin cet auteur a insisté avec raison sur la fréquence des récidives, « mais le point le plus curieux de la mar-

« che des éruptions est celui sur lequel je vais appeler l’at- « tention. Dans la thèse de M. Guéniot il est à peine « signalé en passant. Après quelques jours d’accalmie, alors « que la fièvre est tombée, alors même que la desquama- « tion est plus ou moins accomplie, tout d’un coup la <£ malade se plaint de céphalalgie, la face est rouge, il y a « de la prostration ; la température est de nouveau très « élevée 2-i à 30 heures après quelques taches rouges « apparaissent, puis l'éruption se développe de nou- « veau envahissant les régions déjà touchées anlérieu- « rement. Puis tout rentre dans l’ordre au bout de « quelques jours, la desquamation se produit de nouveau ; « quelques jours après la scène peut recommencer. Le plus <r souvent ces éruptions se montrent seulement trois ou « quatre fois et vont en s’atténuant. Chez ma dernière « malade je l’ai observée sept fois consécutives, les dorer nières éruptions ont été peu intenses et avec une fièvre « médiocre, mais les premières étaient accompagnées <c de fièvre vive. »

Complications génitales. — Lucas-Championnière a noté chez celle qui avait été sepL mois malade des complications génitales « II y avait une complication abdominale sérieuse,

<c une périmétrile assez intense pour laisser pendant « longtemps de l’empâtement péri-utérin. Chez d’autres « malades encore, j’ai trouvé quelques complications abdo- « minales, mais peu graves, et constituées par des dou- « leurs utérines et péri-ulérines rapidement disparues. » Mais il remarque qu’en définitive, tout cela est bien peu de chose.

Complications rénales. — « J’ai examiné, dit Lucas-

« Championnière, l’urine de toutes nos malades pendant « et après lamaladie, sans y trouver trace d’albumine ».

« Convalescence. — <r Longue dans la plupart des cas. a Une de mes malades à la Maternité a pissé plus de » trois mois à l’hôpilal. J’en ai'eu une i’année dernière « dans mon service de l’hôpital Cocliin pendant sept « mois. Chez ces deux malades, il y avait une anémie « profonde et surtout pour la dernière une impossibilité « presqu’absolue de l’alimentation ; il était alors survenu « un peu de toux, et constatant l’anémie croissante de « cette femme, nous avions été amenés à craindre de la « voir se tuberculiser, comme on l’observe quelquefois <c après les couches. » Heureusement il n’en fut rien, mais le fait d’une convalescence longue et difficile est à retenir, il a été signalé encore ces dernières années par Léopold Meyer.

Contagion. — Enfin Lucas-Championnière, comme Guéniot, n’a point vu de contagion bien établie dans les cas qu’il a observés : i Je ne saurais croire que la maladie « est très contagieuse, car je n’ai isolé ces malades que « tardivement, ou pas du tout, et je n’ai observé aucun « fait de communication. »

Voici maintenant les idées qu’émet cet auteur sur la nature de la maladie : <t Quelle est la nature de cette « maladie? Faut-il admettre qu’il s’agisse seulement d’un a épiphénomène, d’une intoxication, comme dans les érup- « tions qui accompagnent l’infection purulente? Faut-il « admettre, au contraire, qu’il s’agit d’une entité mor- « bide, d’une maladie spéciale, qui a son évolution pro- «i pre, indépendante des complications infectieuses, d’une

« fièvre puerpérale ressemblant aux fièvres éruptives, a mais n’étant identique avec aucune d’elles. Je le croi- « rais volontiers ; ce n’est pas en effet dans les services <r infectés de fièvre puerpérale que ces faits s’observent. <r L’année dernière je les ai vus dans le service de « M. Tarnier, qui n’avait pas d’accidents graves, et dans <r le mien où la mortalité puerpérale n’a guère été plus <i élevée que un sur 400. Du reste, malgré les apparences d menaçantes pour quelques-unes, je n’ai perdu aucune <r malade, d

Legendre.

On trouve relatée dans la thèse de Legendre l’histoire d’une petite épidémie de scarlatine puerpérale qui se produisit en 1881 dans le service de M. Siredey.tr Le hait sard nous vint en aide, et nous procura des matériaux <r précieux, au moment où nous nous y attendions le « moins ; la malade que nous avions vue à la fin de l’an- « née 1880, atteinte de l’éruption scarlatiniforme, venait <r à peine de quitter le service au commencement de f février 1881, quand une accouchée récente présenta les « mêmes phénomènes que la première, phénomènes sim- « pies d’abord comme éruption et comme angine, et se « terminant peu de jours après par de l’albuminurie et et de l’anasarque; c’était une scarlatine incontestable mé- « connue dans les premiers temps. Chez une deuxième « se développa la même succession de symptômes bizarres a au début, se jugeant finalement par la démonstration

« de la nature scarlalineuse, puis une troisième, une « quatrième, une cinquième femme furent coup sur coup <r atteintes dans le même service; c'était une épidémie « de scarlatine qui frappait les accouchées. Au même mo- € ment, dans la ville, la scarlatine faisait son apparition a et on la constatait chez des jeunes femmes récemment <r accouchées, et partout elle se comportait favorablement <t et ne compliquait que peu l’état puerpéral. Les maîtres « qui venaient do l’observer nous abandonnaient géné- « reusement ccs riches documents. A la disette du début « succéda donc l’abondance des matériaux, et c’est avec « ces moyens d’étude nombreux et l’encouragement de « ceux qui nous les avaient communiqués, que nous « pûmes entreprendre ce travail. Nous prions notre cher « maître M. Siredey, qui nous l’a inspiré, et nous a aidé « de ses précieux conseils, de recevoir pour tout ce que « nous lui devons le témoignage de notre profonde re- « connaissance, i

Puis Legendre explique pourquoi il a pris « comme titre de son travail celui de scarlatine chez les femmes en couches, repoussant celui de scarlaLine puerpérale qui consacre une confusion et une erreur de doctrine. y> Après un historique très bien fait quoiqu’un peut court, cet auteur examine les cas désignés sous le nom de scarlatinoïde puerpérale, qu’il range dans le groupe des scarlatines bénignes.

Examinant ensuite la scarlatine dans l’état puerpéral il en distingue deux formes principales :

« 1° La scarlatine est régulière et n’a (il sera plus exact de dire, ne semble avoir) aucune influence sur

l’élat puerpéral, en ce sens qu’elle suit ses périodes comme sur un sujet simple.

2° La scarlatine est anormale, elle se présente avec des symptômes qui font douter de son existence à une période quelconque de son évolution, mais les déterminations ultérieures la font reconnaître d’une manière certaine. » Mais même dans ces cas si la scarlatine, à ce qu’assure Legendre, sera tronquée, mutilée, elle restera une, identique à elle-même. Et à ce propos Legendre insiste habilement sur les formes anormales et même frustes que peut revêtir la scarlatine (1).

Il avoue que la plupart des cas rapportés par lui doivent rentrer dans ces formes anormales, <t l’angine a été « ou excessivement légère ou nulle, et dans le premier « cas elle a suivi le début de l’éruption, au lieu de la pré- « céder ou d’apparaître le même jour que celle-ci. L’é- « ruption a été également irrégulière, ou peu étendue, <t se limitant aux régions de prédilection, ou d’une teinte « très pâle sans apparence granitée; dans un cas seu- « lement elle a été d’un rouge vif et rugueux au doigt. « Les autres symptômes se sont montrés tardivement dans « presque tous ces faits, mais leur présence a assuré le « diagnostic, comme nous l’avons dit longuement. Un « autre point doit être relevé, car il a pu être considéré « comme le critérium de l’affection, c’est l’influence épi— « démique. n Enfin Legendre un des premiers a eu le mérite de comparer la scarlatine des femmes en cou-

1. Dans certaines épidémies ces formes frustes sont très-nombreuses et d’un diagnostic très difficile ; l’albuminurie, la desquamation permettent seulement de les soupçonner (de Tornéry).

ches à la scarlatine que l’on voit compliquer parfois les traumatismes chirurgicaux. <r En terminant, dit-il, cet « exposé de la scarlatine chez les femmes en couches, <r qu’il nous soit permis de faire un rapprochement entre <r l’état de la femme qui vient d’accoucher et l’état du <r malade qui vient de subir une opération chirurgicale ; « on sait qu’il n’est pas rare de voir la scarlatine suret venir quelques jours après le traumatisme produit par « le chirurgien.

« Paget (1) consacre une leçon à cette complication des « plaies; il remarque que toujours l’éruption apparut <r dans la semaine qui suivit l’opération, et le plus souî vent dans les trois premiers jours, il croit que dans ces « cas les individus atteints avaient déjà absorbé le poi- <r son scarlatineux avant l’intervention, et que celui-ci <r n’aurait pas manifesté, si leur santé ne se fût affaid blie ou troublée. On retrouve les mêmes considérations « dans l’article du Dr Gee (2) ; il ne doute pas, en effet, <i que ces éruptions n’appartiennent bien à la scarlatine, <i car il a vu des malades opérés, voisins du scarlatineux « chirurgical, si l’on peut s’exprimer ainsi, contracter, <r peu de jours après, celte même fièvre éruptive non <r douteuse. M. Trélat (3), dans une leçon faite à la Cha- « rité, ajoute à ces faits connus deux observations qu’il a a recueillies dans sa clientèle ; il les fait suivre de ces <r réflexions : il s'agissait bien dans ces cas de scarlatine, <r car il a vu confirmer son diagnostic par des confrères