L’hypothèse d’une fièvre puerpérale

« voit que loin do précéder 1 exanthème elles 1 ont tou- <r jours suivi à une distance d’une dizaine de jours; or, <r pour qu’une éruption puisse être considérée comme de <r nature puerpérale, il est nécessaire qu’elle apparaisse <r simultanément ou consécutivement aux autres acci- <r dents puerpéraux. Il en résulte que dans les faits en « litige, l’exanthème ne peut être l’expression d’une sep- « ticémie puerpérale qui les manifeste 10 jours après « lui, qu’elle est bien de nature scarlatineuse et que les <i péritonites consécutives ne sont plus les affections « puerpérales, mais de véritables complications de la <t scarlatine. La péritonite figure en effet, parmi les com- <r plications de la scarlatine primitive, elle doit occuper « naturellement une plus large place dans la scarlatine « puerpérale en raison de la prédisposition qui pèse sur « les organes génitaux.

Travaux Récents.

Enfin dans ces derniers temps, il a paru en 1888 trois communications importantes sur la scarlatine puerpérale, la première de Léopold Meyer, la deuxième de Boxall, la troisième de Mackness d’Edimbourg ; les deux premiers auteurs se montrent favorables à l’origine scarlatineuse. Mackness croit plutôt avoir eu atfaireà la scarlatinoïde de Guéniot. Nous terminons cet historique par l’analyse de l’excellent travail de Renvers paru en 1890 dans le Zeitschrift fur gesammle meclicin.

Léopold Meyer (1).

Zeitschrift fur gynœcologie und Obstelric , i8S8.

Après avoir reconnu combien les opinions sont divergentes sur la nature de la fièvre puerpérale, Léopold Meyer raconte dans quelles circonstances se produisit l’épidémie dont il s’est fait l’historien.

<r Nous n’avons, dit-il, à Copenhague aucun établissec: ment qui reçoive les femmes enceintes ; on ne reçoit <r les femmes que lorsqu’elles sont sur le point d’accou- « cher. On est obligé de s’inscrire trois ou quatre mois à « l’avance, condition du reste qui est loin d’être toujours <r remplie par les femmes. Toutes du reste n’accouchent î pas à la Maternité. Du mois de juin au mois de sep- <r tembre, on en envoie la moitié environ faire leurs cou- <r ches dans les familles agréées (filiales), c’est-à-dire « des familles habitant dans le voisinage et choisies ad t hoc par l’administration.

<r Tous les frais sont payés par celle-ci, les femmes ir sont assistées pendant leur accouchement par des a: sages-femmes et visitées en outre par des médecins. <r De juillet à août, la Maternité ferme de telle sorte « que toutes les femmes accouchent chez les familles « agréées après qu’elles ont été examinées dans une <r salle de la Maternité affectée à cet usage. Les femmes e sont gardées 9 à 10 jours après leur accouchement a et renvoyées ou admises dans les crèches qui dé- 1. Traduit et résumé pour nous par M. de Tornéry.

î pendent de la Maternité et font partie du même bâli- «r ment. Les médecins et les sages-femmes sont instruits <r à la Maternité. Ces dernières couchent dans un grand <r dortoir commun. » Ces détails sont nécessaires pour comprendre la marche de l’épidémie, car le 26 décembre 1885 une élève sage-femme tombe malade et on reconnaît qu’il s’agit de la scarlatine : on l’envoie le 31 décembre à l’hôpital Frédéric. Le 1er jan\ier 1886 3 autres élèves sages-femmes tombent malades : l’une avait une scarlatine très marquée pour laquelle elle entre à l'hôpital Frédéric le même jour. La deuxième n’était atteinte que d’une légère angine qui ne tarda pas à disparaître. La troisième eut un exanthème d’une nature indéterminée, sans fièvre et sans angine, ces deux malades à cause de la bénignité de raffeclion, ne furent pas envoyées à l’hôpital. Malheureusement le 6 janvier on a la désagréable surprise de voir se produire chez ces deux femmes une desquamaLion caractéristique et abondante. On leur interdit de soigner les malades et on ne leur permit de reprendre leur service que le 24 février. Le 6 janvier une quatrième, le 8 et le 9 une cinquième et une sixième élève sage-femme contractent la scarlatine, qui chez les deux dernières se réduisit à une légère angine pul lacée.

Le dernier cas chez les élèves sages-femmes se produisit le 22 janvier, la malade fut immédiatement isolée et envoyée à l’hôpital.

Le premier cas chez les nouvelles accouchées se produisit le 6 janvier chez une femme qui avait été envoyée le 31 décembre dans une famille agréée. La deuxième ma-

lade accouchée dans la Maternité le 7 janvier, eut le 11 la scarlatine.

De janvier à mars il se produisit ainsi une série de fails de scarlatine chez les nouvelles accouchées mais, de mars à juin, c’est-à-dire pendant trois mois, l’affection fut suspendue et on espérait déjà que l’épidémie était complètement éteinte, quand il se produisit une nouvelle recrudescence. Il y eut 18 cas, en tout de scarlaLine chez les nouvelles accouchées. Léopold Meyer note que de temps à autre, par exemple, en septembre 1886, des élèves sages-femmes furent atteintes par la scarlatine. La recrudescence de scarlatine puerpérale qui succéda au repos de trois mois dont nous avons parlé plus haut dura neuf mois pleins; ce ne fut pas là une nouvelle épidémie, mais bien le réveil de l’ancienne, réveil qui provient très probablement d’une désinfection insuffisante des objets de literie.

Les renseignements fournis par les cas qu’il a pu ainsi observer, ont permis à Léopold Meyer de résoudre affirmativement certaines questions restées douteuses. Ainsi il ne croit pas que la scarlaLine puisse jamais se dénaturer au point de ressembler à la fièvre puerpérale, ainsi que l'avait soutenu Braxton-Hicks et un certain nombre de ses collègues de la Société obstétricale de Londres (Tilbury-fox, Tyler-Smith, Leischmann, Robert-Barnes, Playfair, etc.). Léopold Meyer fait remarquer que meme en Angleterre les opinions de Braxton-Hicks n’ont pas reçu partout une approbation unanime et que Wynn Williams, Savage, Tilt, Snow-Beck, s’en sont montré les adversaires. En Danemarck Stadfelt (les Maternités ,

leur organisation et administration, 1876, p. 11), a montré comme Malthews-Duncan en Angleterre, que la courbe de la mortalité de la fièvre puerpérale n’était pas influencée par l’apparition des épidémies de scarlatine. <t Aucun des cas de scarlatine dans les suites découches, que j’ai pu observer dans cette épidémie' dit enfin Léopold Meyer, ne me permet d’affirmer que la scarlatine puisse simuler la fièvre puerpérale. » Cet auteur croit, du reste, que l’infection puerpérale et l’infection scarlatineuse peuvent coexister ensemble, ainsi que l’avait déjà soupçonné Wynn-Williams en 1870.

Léopold Meyer ne croit pas pour cela que la scarlatine dans les suites de couches, soit absolument semblable à celle qui survient dans les circonstances ordinaires, l’action des suites de couches fait sentir ici son influence.

Il fait remarquer que les relevés statistiques montrent que la scarlatine puerpérale est somme toute une affection rare à Copenhague.

Quant au temps où se fait l’infection, Léopold Meyer croi qu’elle a presque toujours lieu pendant ou peu après l'accouchement.

La durée de l'incubation est extrêmement courte de deux à quatre jours en moyenne. Enfin la présence fréquente de dépôts pseudo-membraneux sur les parties génitales semble prouver, comme l’avaient fait supposer Savage et Playfair, que la scarlatine peut comme les infections septicémiques pénétrer par les voies génitales.

L’angine n’a jamais fait défaut dans les cas rapportés par Léopold Meyer, mais le plus souvent elle était légère.

« Nos cas permettent de dire que l’angine existe d’habi-

tude, mais qu’elle est très légère ; aussi nous ne pouvons donner raison à Braxton-Hicks, lorsqu’il dit que l’angine fait habituellement défaut. Sur les 18 cas observés personnellement par nous 17 eurent l’angine et celle-ci fut probable pour la quinzième malade, car nous ne la vîmes que le douzième jour de sa maladie au début de laquelle elle avait eu mal au cou, chez 14 de nos cas l’angine a été insignifiante et sans exsudais, dans 2 autres cas l’angine était plus violente, mais toujours sans exsudais, enfin dans 2 cas il y avait des dépôts pultacés caractéristiques ; le fait que Braxton-Hicks nie l’angine provient probablement du fait, qu’il n’a vu les malades dont il parle que tardivement. »

Parlant de l’exanthème il note que son évolution était rapide, son intensité faible et sa couleur tirait sur le rouge livide, a Mais je n’ai pas pu constater comme Olshausen les deux particularités qu’il signale tout spécialement, l’extrême rapidité de sa venue, et son extension en quelque sorle instantanée ; dans presque tous les cas où je l’ai observé j’ai remarqué cependant qu’il occupait la plus grande partie du corps. Sur 20 cas observés par moi, cinq fois l’érythème fut léger (n° 1,4, 13, 19, 20), trois fois moyen (5, 10, 13), neuf fois assez fort et seulement trois fois très intense (6, 16, 18), dans ces derniers cas il prit un caractère hémorrhagique. » Quanta la question miliaire chez les femmes atteintes de scarlatine puerpérale, Léopold Meyer fait d’abord remarquer que les sudamina sont très fréquents chez les nouvelles accouchées, principalement sur le bas-ventre. On les a retrouvées dans les cas nos 2, 5, 6, 9, 13, 18, les

sudamina apparaissaient au début de l’affection ou dans le cours de la deuxième semaine.

Léopold Meyer signale les complications rénales comme assez fréquentes « les complications si fréquentes du côté du rein que l’on observe dans le cours de la scarlatine ont été rencontrées chez neuf de nos malades (ex. cas nos 6, 7, 8, 11, 15, 16, 18, 20, 21), mais chez les cas 6, 78, 16 et 18 l’albuminurie n’a été qu’un phénomène tout à fait transitoire, dans les cas n08 15, 18, 20 et 21, il est survenu des lésions inflammatoires, sérieuses du côté des organes génitaux, dont les n° 20 et 21 moururent; chez deux malades (n° 12 et 14), on conslata de la cystite ».

Léopold Meyer insiste avec raison sur la fréquence des complications articulaires. <r Une autre complication très fréquente sont les arthrites, que nous n’avons pas rencontrées, moins de 10 fois dans les cas que nous avons rassemblés (n"s 2, 4, 5, 9, 10, 13, 14, 16, 17, 20), elles n’ont eu qu’une durée éphémère et ont cédé généralement à l’emploi du salycilate; 4 fois cependant les déterminations rhumatismales ont été sévères (n03 5, 9, 10 et 16) ».

Contrairement à l’opinion de quelques-uns de ses prédécesseurs Léopold Meyer a vu que les lochies et la sécrétion lactée se modifient et se suppriment dans le cours de l’affection.

Il affirme comme la plupart des auteurs, du reste, que les complications génitales ne sont pas bien fréquentes. (i Quant aux complications génitales inflammatoires, on pense qu’elles manquent d’ordinaire, comme il a été dit plus haut; mais si on recherche quels sont les faits qui

onl donné cours à celte opinion, on trouve que ce sont les lésions cadavériques que l’on a retrouvées dans les formes foudroyantes. Mais si on demande à un médecin ce qu’il craint le plus dans le cours de cette affection, il vous répondra que ce sont les complications génitales ?que permettent de conclure les faits observés par nous? 6 fois, il n’y a eu de complications génitales d’aucune sorte (a0 1 ù 6), dans le cas n° 7 il y eut une métrorrhagie qui n’eut pas de suite, dans d’autres cas, au contraire (cas n° 8 à n03 13 et 22), ces complications génitales ont été l’évènement prédominant; c’était de la paramétrite, de la périmétrite, de la péritonile, endométrite, métrite, etc. d. 10 fois on a nolé des exsudais pseudo-membraneux sur les excoriations de la vulve et du vagin.

Léopold Meyer insiste tout particulièrement sur la durée considérable de l’affection et la lenteur de la convalescence. Le diagnostic n’cst pas difficile, quand on connaît les conditions au milieu desquelles se développent ces scarlatines dans les suites de couches. Il est difficile, au contraire, quand on ignore les anamnestiques, lorsque la marche est très rapide et foudroyante, et lorsque l’affection se complique de septicémie, les érylhèmes septicémiques quoique ressemblant beaucoup à celui de la scarlatine, s’en distingueront par leur limitation habituelle à certaines parties du corps et à leurs caractères plus diffus, moins tranchés.

Cet auteur ne croit pas le pronostic aussi mauvais que l’a dit Olshausen ; mais il n’est pas trop favorable non plus, à cause de la facilité extrême des infections septicémiques chez les nouvelles accouchées.

Léopold Meyer a noté avec soin l’état des enfants, qui le plus souvent ont continué à rester près de leur mère, deux seulement moururent, l’un d’un abcès du scrotum, qui après l’incision se compliqua d’érysipèle, le deuxième de symptômes morbides mal caractérisés appartenant peut-être à la scarlatine. Nous avons vu, au contraire, que lors de la fameuse discussion à la Société obstétricale de Londres en 1875, on a signalé plusieurs cas de transmissions de la mère au nouveau-né.

Boxall.

En 1888 le Dr Boxall (1) a communiqué à la Société obstétricale de Londres un mémoire sur la scarlatine puerpérale, qui est basé sur 16 observations non douteuses, suivant lui, de scarlatine puerpérale pendant la grossesse et dans les suites de couches. Il a confirmé la rareté de la scarlatine dans le cours de la grossesse : chez les femmes enceintes, dit-il, celte affection affecte une forme normale. Il n’en est pas tout à fait de même dans les suiles de couches. Il signale l’absence ou la bénignité très marquée de l’angine, qui s’accompagne cependant d’engorgement cervical. La longue est rarement framboisée. Il a fait ressortir la fréquence des sudamina et de l’urticaire au moment d-e la production de l’érythème, les fonctions génitales ne sont généralement pas troublées, l’involulion utérine est habituellement aussi rapide que d’ordinaire.

!• Traduit et résumé pour nous par M. de Tornéry.

Cependant il a signalé la douleur que l’on provoque ordinairement par la pression et qui est très légère. Quand il y a des complications inflammatoires du côté du petit bassin, si celles-ci éclatent d’emblée, on peut penser à une complication scarlatineuse, mais si elles s nt tardives, il faut penser à une infection secondaire scarlatineuse. Il n’y a pas eu de cas de mort dans les 16 cas observés par lui.

Dans la discussion qui a suivi celte communication le Dv Galabin fait ressortir la bénignité des cas de Boxall. Malheureusenent il n’en est pas toujours ainsi. Il a vu deux fois survenir des péritonites mortellosau moment de la desquamation. Il revient sur l’idée, que nous avons vu signaler quelques années auparavant, la fièvre puerpérale, n’est, dit-il, pas engendrée Loujours par le même microbe, mais par une quantité; on en a décrit une vingtaine de différents. Aussi la septicémie puerpérale, n’estelle point une entité comme la scarlatine, mais cependant, dit-il, ce n’est pas probable, parce que Matlhews Duncan n’a pas trouvé de relation directe entre l’accroissement des épidémies de scarlatine et d’érysipèle, et celle des fièvres puerpérales : si, par hasard, la scarlatine devait être comptée plus lard comme un des facteurs de l’infection puerpérale, ce ne serait point un facteur important. Néanmoins certaines formes de scarlatine puerpérale larvée simulent beaucoup la septicémie puerpérale.

Le Dr Horroclss ne croit pas autant que Boxall à l’existence de scarlatine puerpérale véritable ; il signale des causes d’erreur.

Le Dr Langleys s’es l montré adversaire déclaré des fièvres puerpérales d’origine scarlatineuse.

Le Dr Jamison croit qu’un signe différentiel excellent serait l’absence clans les cas de scarlatine, la présence dans les cas de fièvre puerpérale d’hémorrhagies rétiniennes.

Le Dr IJciyes et le DT lVesl ne se sont pas montrés partisans de la susceptibilité toute spéciale de la femme en couche pour la scarlatine. Ils ont une grande expérience de la scarlatine et n’ont pas vu de prédisposition différente entre une femme ordinaire et une femme en couche.

John Williams croit que la bénignité ou la malignité de la scarlatine puerpérale n’a rien d’extraordinaire, car on retrouve des faits analogues dans les cas de scarlatine ordinaire, certaines épidémies étant très bénignes, certaines autres très malignes.

Owen. C. Mackness (1).

Le Dr Owen C. Mackness a publié dans les Obstétrical transactions cl'Êdimbourg de 1888 un article intéressant sur les rash scarlatiniformes qui peuvent survenir dans les suites de couches (somescarlatiniform rashes occuring during thc puerpérium). Après en avoir rapporté quelques observations, que l’on retrouvera, du reste, dans cette thèse, et qui, du reste, sont très résumées, l’auteur s’exprime ainsi : « Dans tous ces cas il s’est produit un rash, qui n’a déterminé rien de nuisible chez nos malades, et bien que chez plusieurs d’entre elles les lochies aient exhalé une très mauvaise oleur, qu’il y ait 1. Traduit et résumé pour nous par M. de Tornéry.

eu élévation notable de la température et accélération du pouls, les accidents morbides n’en sont pas moins disparus au bout de peu de jours et cela le plus souvent sans thérapeutique active. Ces rash semblent donc sans signification au moins au point de vue du pronostic, ils n’offrent d’importance que pour le diagnostic, parce qu’ils pourraient être confondus avec une scarlatine bénigne ou l’angine, et tous les autres symptômes sont frustes, sauf le rash. Cela a été le cas du reste pour notre première observation qui a été évacuée et transportée dans une autre salle comme atteinte de scarlatine. » Après avoir rapporté le passage où Charpentier fait allusion à ces érythèmes scarlatiniformes, dans lesquels, dit cet auteur: il existe de fortes démangeaisons, Owen C. Mackness fait remarquer que le symptôme démangeaison manquait absolument dans les cas observés par lui. Le caractère de ces rash a toujours été le même; au niveau des follicules pileux apparaissaient de petits papules qui ne tardaient pas à s’envelopper d’un halo rouge-bleuâtre, qui s’en allait le premier, la rougeur disparaissait à la pression. L’érythème s’observait sur tout le corps et même assez souvent sur la face, mais il était beaucoup plus marqué sur le bas-ventre que n’importe autre part, pas de maux de tête, d’angine, d’albumine dans l’urine ; mais l’auteur fait remarquer qu’on faisait deux irrigations vaginales de sublimé aux deux millièmes chez deux malades, on faisait en même temps des injections intra-utérines; ne s’agirait-il pas peut-être de toxicodermies produites par l’action du mercure ? Ce qui s’opposerait cependant à cette hypothèse c’est que ces cas sont surve-

nus sous forme épidémique. Il n’y en avait pas auparavant, il n’y en a plus eu après. Owen C. Mackness croit pouvoir interpréter ainsi la filière des accidents. Chez ses malades des caillots sanguins détenus dans l'utérus se sont putréfiés, les produits de cetLe fermentation sont passés dans le sang et ont provoqué ainsi une élévaLion de la température, puis leur élimination par la peau en irritant celle-ci a produit l’érythème, mais alors puisque ces matières en s’éliminant par la peau ont déterminé ces rougeurs, pourquoi n’ont-elles pas amené de l’albuminurie en s’éliminant par les reins. Dans la discussion qui suivit, le Dr Simpson ne crut pas devoir accepter l’hypothèse de Mackness, parce que la putréfaction des caillots, qui est fréquente dans les utérus de femmes en couches, ne détermine pas d’érythèmes semblables. Le Dr Foulis fit remarquer que l’érythème, simple phénomène vaso-moteur, peut être engendré par bien des causes différentes, mais il n’en est pas de même de la desquamation que le Dr Mackness n’a pas mentionnée. Le Dr Mackness répondit qu’il n’avait vu de desquamation d’aucune sorte.

R envers (1).

Enfin tout dernièrement il a paru sur le sujet qui nous occupe dans le supplément du 17a volume du Zeilschrif fur Klinisch Meclicine, année 1890, page 306, un article important duDrRenvers, assistant de la Clinique médicale de Berlin ( Beilrag zur Lehre von der Sogenannlen Searlalina