Traduit et résumé pour nous par M. de Tornéry

puerperalis). « Les différents travaux parus sur ce sujet, <r dit-il, nous apprennent que la scarlatine est excep- « tionnelle chez les femmes grosses, mais qu’elle est fré- « quente chez la femme en couches durant les 3 jours « qui suivent l'accouchement. Il n’est point douteux que « dans beaucoup de cas que j’ai pu recueillir dans la litté- <r rature médicale ou que j’ai pu observer personnelle- « ment, il s’agissait de véritables scarlatines. Mais les <i avis sont actuellement très partagés pour savoir si tous « les faits de scarlatine puerpérale publiés jusqu’ici <£ étaient bien, en effet, de la scarlatine. La mortalité « très considérable de la scarlatine puerpérale, qui em- <r porte 50 pour 100 des malades, le fait qu’elle atteint « sa production immédiate après l’accouchement, les « complications que l’on a observées du côté des organes <t génitaux et du péritoine, ont fait penser qu’il s’agis- « sait dans ces cas d’une simple variété de la fièvre « puerpérale; tandis que Schrœder considère la plupart <r des faits de scarlatine puerpérale grave avec éruption « scarlatiniforme comme des fièvres puerpérales, Tho- « mas (Ziemssens handbuch von pathologie), Winkel î ( Pathologie und Thérapie de Wochenbells) et Litlen se <t sont rangés à l’avis de OIshausen, qui soutient qu’il « s’agit de scarlatines véritables. j>

Renvers regarde comme très fondée l’opinion de beaucoup d’auteurs français et étrangers, qui soutiennent qu’une scarlatine peut pendant longtemps couver, pour ainsi dire, pendant la grossesse et n’éclater que peu après l’accouchement, parce que l’organisme est devenu subitement favorable à son développement. « Si l’on se range,

<r dit-il, à l’avis de Zulzer, qui soutient que la scarlatine i entre toujours dans l’organisme par une solution de <r continuité et est dans la véritable acception du mot <r une maladie infectieuse des plaies, on verra que les « déchirures qui existent toujours du côté des organes <r génitaux, même dans les accouchements les plus nor- « maux, non seulement favorisent l’entrée de la scarla- <ï tine, mais encore favorisent le développement de celled ci à cause de l’étendue des plaies. D’après les obser- « vations de Zulzer sur la scarlatine traumatique, qui <c présente tant d’analogie avec la scarlatine puerpérale, a il me semble que le plus souvent l’inspection dans les « faits qui nous occupent a eu lieu par les voies génitales.

« On peut ainsi s’expliquer facilement la faiblesse de « l’angine et la sensibilité, ou même les changements « morbides beaucoup plus importants qui peuvent se d développer du côté de l’utérus, » El néanmoins Renvers, tout partisan qu’il soit des idées d’Olshausen, ne peut s’empêcher de dire, page 311 : <r Bien que l’étude attentive des faits publiés jusqu’ici m’aient amené à partager l’opinion d’Olshausen, je ne peux, en me rappelant mes observations personnelles, me défendre de croire que des cas d’exanthèmes scarlatineux survenus pendant les suites de couches nonl rien à faire avec la scarlatine et ne sont que l’expression d'une infection septique. i> Après avoir cité trois observations de scarlatine puerpérale que l’on trouvera plus loin dans notre thèse, il ajoute : d Que doit-on penser de la nature des cas observés par nous? Avons-nous eu affaire à une scarlatine véritable ou à une fièvre puerpérale avec exanthème scarlatiniforme, d

Il n’est pas inutile d’insister sur ce point dont on s’est peu préoccupé jusqu’ici ; celui de savoir si la scarlatine a déjà été contractée auparavant. «En général, la scarlatine ne survient qu’une fois chez le même individu et confère l’immunité ; aussi peut-on se servir de cette considération anamnestique dans le diagnostic que l’on doit faire. Sur 68 cas de scarlatine observés par moi chez l’adulte, jamais il n’y avait eu scarlatine pendant l’enfance. Il ne faut pas, du reste, confondre avec une récidive delà scarlatine ces cas de recrudescence dans le cours de cette affection, rechutes que l’on peut observer également dans le cours de la fièvre typhoïde.

En s’appuyant sur l’immunité que confère en général une scarlatine, fait sur lequel nous venons d’insister, les trois observations rapportées par nous deviennent d’une nature fort suspecte, parce que les trois malades affirment très nettement avoir eu déjà la scarlatine. En admettant que la mémoire ait pu tromper les malades de l’observation I et III, cette hypothèse n’est plus admissible pour celle de notre deuxième observation, qui eut la scarlatine quand elle était jeune fille, et qui a eu comme conséquence de cette affection une maladie des reins avec hydropisie ».

Renvers explique de deux manières différentes l’origine possible des troubles que l’on remarque du côté de l’appareil génital. « Toute maladie microbienne, avec éléva- « tion considérable de la température survenant chez une « nouvelle accouchée, trouble l'évolution de l’utérus, « altère les sécrétions des organes génitaux et détermine « la suppression des lochies, qui était si redoutée des

<t anciens. Les sécrétions se corrompent clans les organes <r génitaux, répandent une mauvaise odeur, et peuvent <t amener une infection secondaire, qui n’a rien à voir « avec l’infection primitive. L’utérus devient alors sensi- <r ble, et il peut survenir, comme je l’ai vu dans un cas « de fièvre typhoïde, une périmétrite purulente. Mais on « peut se placer aussi à un autre point de vue. J’ai dit a plus haut qu’on pouvait soutenir que la scarlatine chez « les nouvelles accouchées entrait par les déchirures « génitales et qu’elle pouvait déterminer du côté de l’uc térus les altérations nécrobiotiques qu’elle produit a d’habitude au niveau du pharynx. Les différences que « l’on observe dans le processus morbide depuis les an- <r gines très légères jusqu’aux angines gangréneuses peuci vent trouver leurs analogues du côté de l’utérus. Les <r lésions gangréneuses qui peuvent donner naissance à « des infections septiques secondaires peuvent donner à < ces cas l’aspect d’une véritable fièvre perpuérale. Offa « a signalé quelque chose de semblable pour la scarlatine «i traumatique. Mais quand il y a déjà eu une attaque <r antérieure de scarlatine, on ne saurait songer de la « même façon. Dans le premier cas, la marche clinique et « l'autopsie démontrent qu’il s’agissait bien d’une infec- <r tion septique de l’utérus. Si l’on néglige l’exanthème <r personne ne doutera qu’il s’agisse dans ce cas d’une a fièvre puerpérale. Pendant la vie de la malade il se « produisait du reste des métastases pyémiques dans les <r deux genoux, où l’on retrouva la présence de strepto- <i coques. On pourra objecter que dans la scarlatine on <r voit fréquemment ces complications articulaires, qui

<r peuvent même prendre un caractère purulent. Mais on <r ne retrouve jamais de streptocoques dans l’exsudât. Il <r est évident que s’il s’est fait une infection secondaire « sceptique dans le cours d’une scarlatine, les mêmes « métastases articulaires que l’on observe dans la fièvre « puerpérale pourront se produire. Mais la marche rapide <r de l’affection dans notre premier cas exclut l’idée d’une « infection secondaire qui est toujours un fait tardif.

« Dans notre deuxième cas, on constate par la ponction « l’existence d’une périmétrite purulente ».

Dans le troisième cas les accidents éclatèrent immédiatement après un accouchement très laborieux qui dut se terminer artificiellement.

Dans les cas observés par Legendre, dit-il, la durée de l’exanthème, la desquamation par lambeaux, l’intensité de la rougeur montrent bien qu’il ne s’agissait pas d’un simple érythème vaso-moteur, mais bien d’une éruption cutanée, en tout analogue à celle de la scarlatine. A cause de la grande variabilité de l’exanthème les différences de rougeur, d’étendue, de durée, de desquamation même, partout si importantes, ne peuvent être utilisées pour le diagnostic, car les mêmes signes se retrouvent dans les cas authentiques de scarlatine.

Le Dr Legendre a relaté dans sa thèse une épidémie de scarlatine, qui éclata dans le service de M. Siredey dans les conditions suivantes : « La malade que nous avons vue à la fin de l’année 1880, atteinte de l’éruption scarlatiniforme, venait à peine de quitter le service au commencement de fé\rier 1881, qu’une accouchée récente présenta les mêmes phénomènes que la première, phéno-

mènes simples, d’abord comme éruption et comme angine, se terminant ensuite peu dejours après par de l’albuminurie et de l’anasarque. C’était une scarlatine incontestable, méconnue dans les premiers temps. Chez une deuxième femme se développa la même succession de symptômes bizarres au début, qui finalement furent reconnus de nature scarlatineuse. Puis une troisième, une quatrième, une cinquième femme enfin furent atteintes coup sur coup dans le même service. C'était une épidémie de scarlatine qui frappait les accouchées. A la même époque, dans la ville, la scarlatine faisait son apparition et on la constatait chez des jeunes femmes récemment accouchées, et partout elle se comportait favorablement et ne compliquait que peu l’étaL puerpéral. Les maîtres qui venaient de l’observer m’abandonnèrent généreusement ces riches documents. »

Legendre n’est point partisan de la scarlalinoïde puerpérale en tant qu’indépendante de la scarlatine, tout en ne se dissimulant pas la force d’arguments de ceux qui soutiennent l’anatomie. Il fait ressortir avec raison la valeur des complications rénales, tout en ne s’illusionnant pas sur leur caractère pathognomonique. « Et cependant on pouvait encore présenter des objections non sans valeur et les partisans de la scarlatinoïde puerpérale pourraient expliquer la présence de l’albuminurie et des phénomènes hydropiques par une altération rénale ne dépendant pas de la fièvre éruptive, mais relevant uniquement de l’étal puerpéral et rentrant dans le cas des néphrites que le Dr Mayor vient d’étudier tout récemment. Un argument de la plus grande importance,

mais bien inattendu, s’oppose à cette hypothèse, c’est que la sage-femme qui donnait ses soins à la jeune accouchée fut prise 4 jours après sa malade d’une scarlatine des plus normales. Elle n’avait pas quitté la maison depuis son entrée, c’est-à-dire depuis 8 jours, et ne s’était trouvée en aucune façon en rapport avec des personnes susceptibles de la contaminer, i Et plus loin, faisant remarquer l’indécision de M. Guéniot en présence de l’analogie des sympômes de la scarlatinoïde puerpérale et de la scarlatine vraie « notre embarras est le même, et nous ne voyons guère de différence entre les symptômes que nous retrouvons dans presque tous les faits que nous avons vus ou que l’on nous a fait connaître et ceux que l’on nous a appris à attribuer à la fièvre scarlatine; mais cette indécision nous prédispose plutôt à ranger toutes ces formes bénignes sous une même étiquette qu’à adopter pour elles une dénomination nouvelle qui ne consacre qu’une différence de nuance dans l’appréciation clinique. « Il reconnaît, du reste, que la scarlatine (p. 70) est fréquemment irrégulière dans son évolution, que le diagnostic est des plus difficiles dans les cas frustes ; il croit que les femmes en couches sont plus prédisposées à contracter la scarlatine que les autres fièvres éruptives. Son opinion est qu’en général le pronostic est bénin; il reconnaît enfin l’exislence d’éruptions scarlatiniformes septicémiques.