Voyez la bibliographie de cette thèse

L’érythème morbilliforme débute dans le troisième septénaire de la fièvre typhoïde. Aucun symptôme général ne le décèle au début; il ne s accompagne pas de catarrhe des muqueuses. Les taches roses varient entre elles jusqu’à atteindre les dimensions d’une lentille ou d’une pièce d’un franc. L’éruption est déjà généralisée au bout de douze à vingt-quatre heures. L’élément éruptif est constitué par une tache centrale, plus foncée, ecchymotique, et par une zone périphérique rose disparaissant progressivement vers la périphérie, sans rebords nets. On n’observe pas de dispositions en croissant. L’éruption est plus prononcée à la face dès le début, elle y forme des plaques irrégulières, scarlatiniformes, envahissant les oreilles, mais respectant le cuir chevelu. Les membres se prennent après le tronc. Le troisième jour, l’éruption décline, se fonce, devient brunâtre, puis noirâtre, etle quatrième jour ilne reste plus que lespoints hémorrhagiques. Les démangeaisons sont rares, la desquamation exceptionnelle. L’éruption ici encore coïncide avec des phénomènes généraux graves.

Le diagnostic dans ces cas doit être fait avec le typhus exanthématique, dont l’éruption morbilliforme pourrait prêter à la confusion. L’intensité des phénomènes généraux initiaux, le début de l’éruption au niveau de la partie antérieure de l’aisselle ou sur les parties latérales du ventre et respectant la face et le cou ; l’absence de catarrhe bronchique; enfin le milieu et les circonstances dans lesquelles on observe le malade, etc., seront

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les éléments d’un diagnostic qu’on n’a pas souvent à se poser, dans nos pays du moins.

Inversement, certaines rougeoles graves, qui peuvent s’accompagner de rougeur et de sécheresse de la langue, et dont l’éruption retardee lait durer plus longtemps l’incertitude, peuvent prêter à la confusion et faire songer à une fièvre typhoïde

qui n’existe pas. A '

H. — L’apparition d’une rougeole en meme temps qu’une scarlatine a été signalée. On a pu en observer des exemples dans les hôpitaux avant l’isolement de ces maladies entre elles.

Dans les cas où la rougeole s’est développée sur une scarlatine en évolution, sa marche n’a pas semblé en être influencée : les deux éruptions ont évolué chacune pour leur propre compte. Dans deux cas dus à Dentan, on n’a pas noté d’elevation thermique au moment de l’apparition de la rougeole survenue le quatrième et le cinquième jour d’une scarlatine. Flesch a pu observer dans une famille une éruption simultanée de rougeole et de scarlatine, celle-ci un peu postérieure. 11 a paru a

cet auteur que la scarlatine avait au contraire un

caractère abortif et atténué, et que la rougeole en évolution crée une immunité contre la scarlatine.

Cliniquement les deux éruptions se retrouvent avec leurs caractères, juxtaposés ou superposes ; avec leur localisation dé prédilection, la rougeole à la face, la scarlatine aux plis inguinaux ou dans les aisselles. C’est là qu’il faut chercher pour faire son diagnostic.

Rilliet et Barthez ont enseigné que dans le cas de coexistence de la rougeole et de la scarlatine, la rougeole est toujours modifiée, et que, souvent, l’intensité des phénomènes généraux concomitants était en raison même de celle des éruptions.

Lorsque la scarlatine se développe sur une rougeole, elle ferait rétrocéder celle-ci sur les muqueuses, et augmenter la gravité des phénomènes broncho-pulmonaires.

D’après les faits recueillis par M. Bez, la rougeole et la scarlatine évolueraient au contraire comme nous venons de le voir plus haut, sans se troubler réciproquement. Cependant il faut distinguer, avec lui, deux cas.

Lorsque les deux éruptions coexistent, et que la rougeole est la première en date, l’exanthème morbilleux paraît avoir une durée plus courte. Si la scarlatine se montre le lendemain de l’éruption morbilleuse, celle-ci n’a pas le temps de se généraliser et l’éruption scarlatineuse occupe de préférence les régions laissées libres par la rougeole. C’est en somme ce que nous disions plus haut : l’.unè et l’autre éruption se retrouve avec ses caractères particuliers à son lieu d’élection.

Lorsque la rougeole au contraire se développe sur une scarlatine, l’éruption est souvent partielle, et si la rougeole se montre dans les vingt-quatre heures qui suivent l’érüption scarlatineuse, la durée de celle-ci en est abrégée, mais dans ces cas seulement : observation conforme au fait de Plesch. Les prodromes de la rougeole manquent le plus

rougeole secondaire.

souvent, à moins qu’ils n’existent déjà au moment de l’invasion de la double maladie,

C’est donc en somme la rougeole qui présente . des irrégularités, et qui est influencée par la scarlatine. M. Bez ne pense pas que l’intensité anormale des phénomènes généraux de la rougeole soit constante.

« Quant à un balancement, à une sorte de contraste entre les éruptions et les phénomènes concomitants, opposition qui se traduirait par une intensité des symptômes généraux en raison inverse de celle de l’exanthème correspondant, aucune de nos observations n’en témoigne. Lorsqu’il y a existence simultanée de rougeole et de scarlatine, si l’on observe habituellement la prédominance du catarrhe morbilleux et de l’éruption scarlatineuse, cette double circonstance nous paraît dépendre uniquement de la diversité, de l’importance et de l’accessibilité des organes intéressés par la rougeole et, d’autre part, de la continuité et de la persistance de l’éruption scarlatineuse. »> (Bez, thèse citée, p. 58.) Ce qui revient à dire que chacune des fièvres éruptives a ses lieux d’élection où elles prédominent, et que la scarlatine occupant la peau , ne pousse pas aux localisations excessives de la rougeole sur les muqueuses.

En général les deux maladies se succèdent à bref délai. Lorsqu’elles sont simultanées, il semble, d’après les deux cas dus à Blache et qui se sont terminés par la mort, que le pronostic en soit particulièrement sévère.

un de la rougeole.

Cependant, ainsi formulé, le pronostic ne serait pas l’exacte expression de la vérité et il conviendrait de distinguer l’ordre dans lequel l’association des deux maladies se fait. D’après M. Bez, les modes d’association se rangent dans l’ordre suivant d.e mortalité croissante :

1° Succession des éruptions de rougeole et de scarlatine.

2° Coexistence de ces éruptions avec antériorité de la rougeole.

3° Coexistence avec antériorité de la scarlatine.

i° Apparition simultanée des deux exanthèmes ;

5° Succession des éruptions de scarlatine et de rougeole.

Ces deux dernières combinaisons sont les plus graves, elles se rencontrent surtout dans le milieu nosocomial. Il résulte donc de ces faits que la coïncidence avec la scarlatine présente le plus de gravité lorsque la rougeole est secondaire.

Il n’y a guère à faire le diagnostic avec les érythèmes infectieux de la scarlatine, qui se voient chez les sujets ayant de grosses amygdales, ou des tumeurs adénoïdes du pharynx nasal, et présentant en ce moment des angines tenaces avec ou sans fausses membranes ; ces érythèmes étant plus souvent scarlatiniformes ou purpuriques.

Un autre diagnostic est à faire avec la rubéole.

Dans l’épidémie de rougeole qui a sévi en 1884 dans les départements de la Haute-Marne et de la Corse, il y a eu coexistence de scarlatine. Dans ces cas onjr noté la

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fréquence des formes hémorrhagiques de la rougeole. La mortalité a été énorme. En Corse, sur cinquante-huit cas M. le docteur Zuccarelli a eu trente décès : soit un peu plus de 30 p. 100. {Rapport de M. Siredey en 1884 sur les épidémies, Acad, de médecine.)

HJ. — M.Bez a réuni et étudié un certain nombre de cas de coexistence de la rougeole et de la variole. La rougeole n’influe alors sur l’éruption variolique qu’autant qu’elle lui est un peu postérieure, et que l’action de la fièvre morbilleuse coïncide avec l’époque de 1 éruption variolique. Alors, la rougeole retarde la maturation des boutons, et ralentit la suppuration des pustules varioliques. Mais cette action suspensive ne s’exerce que pendant le stade fébrile de la rougeole, .c’est un phénomène banal dans lequel il ne faut voir aucune action spécifique de celle-ci.

En dehors de ces. circonstances, les deux maladies évoluent côte à côte sans se gêner et sans s’influencer; l’incubation de la variole chez les morbilleux a la même durée que chez les individus sains.

Lorsque les deux éruptions coexistent avec priorité de la rougeole, la durée de l’exanthème morbilleux a été un peu écourtée lorsque l’éruption variolique a paru dès le lendemain; lorsqu il y a priorité de la variole, toute l’évolution de la “rougeole a été hâtive, et la variole s’est montrée bénigne.

Lorsque les deux fièvres se . sont montrées simultanément, la rougeole, quoique moins persistante qu’à l’état normal, prédomine cependant par ses

prodromes, par ses symptômes et par ses suites; la variole reste légère.

Le pronostic de cette coexistence se range ainsi par ordre de gravité croissante :

1° Apparition simultanée des deux exanthèmes ;

2° Coexistence des deux éruptions, antériorité de la variole;

3° Coexistence : antériorité de la rougeole ;

4° Succession des éruptions de rougeole et de variole.

IV.—La rougeole ne trouble pas l’incubation delà vaccine, mais elle en retarde la maturation, la suppuration et la dessiccation, de sorte que lorsque le stade fébrile morbilleux coïncidera avec une de ces trois périodes de la vaccine, celle-ci se trouvera influencée, sinon non.

La longueur du retard éprouvé par la vaccine est en raison directe de celle de la fièvre qui précède, accompagne, et quelquefois môme (dans les cas graves) suit l’éruption de rougeole. (Bez, loc. cit., p. 195.)

La vaccine, de son côté, n’influence en aucune façon la marche de la rougeole. Son influence sur les qualités du liquide vaccinal est nulle. Des expériences multiples (voirthèse de Bez, loc. cit., p. 196 et précéd.) ont montré que dans ces circonstances, le sang des morbilleux ne transmet que la vaccine et non la rougeole.

Lorsque la rougeole se développe chez un sujet vacciné antérieurement, on ne note aucune irrégularité dans le début, ni dans l’extension de la rou-

rougeole secondaire.

geôle. Les symptômes concomitants sont les mêmes qu’habituellement; les complications ne sont pas plus fréquentes.

y.Des observations de coexistence de la rbu-

a eole avec la varicelle figurent dans la thèse de M. Bez, d’autres ont été publiées par M. Cadet de Gassicourt, par M. Parker Douglas. 11 n’y a guère autre chose a relever dans cetté association pathologique que ce fait avancé par ce dernier à savoir: que la varicelle semble retarder l’éruption de la rougeole. La coexistence de ces deux fièvres éruptives est encore intéressante à signaler, au point de vue du diagnostic et de la confusion possible avec la variole. Nous ne reviendrons pas sur ce point (voÿez Diagnostic de larougeole).

VL —L’importance de la rougeole dans le cours dp \& diphtérie 1 a été diversement interprétée parles auteurs qui se sont occupés de la question. Regardée par les uns comme une complication redoutable, elle ne comporterait pas, d’après d’autres, un pronostic aussi grave. Elle serait dans tous les cas plus fréquente à l’hôpital et exceptionnelle en ville. ...

Toutes les variétés cliniques de la diphtérie peuvent à un moment donné se compliquer de rougeole. On voit celle-ci se développer aussi bien dans les angines diphtériques que chez les enfants

1. Nous n’étudions, bien entendu, ici, que la rougeole! su venant dans le cours de la diphtérie, et non pas la diphtene compliquant la rougeole. (Voyez le volume de cette collection . Complications de la rougeole.)

atteints de croup et opérés. Mais la diphtérie ne semble pas créer un terrain plus particulièrement favorable au développement de la rougeole. Mon ami regretté P. Renault a noté que les cas de rougeole qui surviennent dans les pavillons de diphtériques sont dus à une contagion immédiate, provoqués par l’admission dans les salles d’isolement d’un rougeoleux devenu diphtérique, mais il n’a jamais noté d’explosion épidémique, le cas reste unique et s’éteint. Il semblerait même logique d’en conclure que la diphtérie crée même un terrain médiocre pour l’éclosion de la rougeole.

La rougeole peut se montrer soit dans le cours de la diphtérie — angine et croup opéré ou non opéré, — soit dans la convalescence de celle-là.

Dans les angines ou dans les croups non opérés la rougeole s’annonce par de la fièvre, de la toux, de la rougeur des conjonctives, du coryza, etc. Ce sont là les signes habituels du début de cette affection.

Lorsqu’il s’agit d’un croup opéré, on observe du côté de la plaie trachéale les phénomènes qui se passent habituellement toutes les fois qu’une maladie ou une complication grave se montre dans ces conditions. C’est-à-dire que la plaie trachéale perd son bel aspect, elle cesse de bourgeonner et de se rétrécir. Dans certaines circonstances même la plaie à demi cicatrisée se rouvre et s’élargit. Si le travail de cicatrisation est assez avancé, c’est-àdire si la rougeole apparaît à une époque tardive de la convalescence, on ne note aucune modification du côté de la cicatrice.

ROUGEOLE SECONDAIRE. HS

I,'éruption sort avec ses caractères nouveaux, ni retardée, ni pâlie.

Renault a tenté, en s’appuyant sur certains faits, de réagir contre la gravité pronostique qu’on avait attribuée, M. Sanné entre autres, à la rougeole secondaire, à la diphtérie. Il semble bien pourtant que l’apparition d’une rougeole dans le cours d’une diphtérie ne doive pas être considérée comme une coïncidence sans importance. Bien que l’influence du catarrhe morbilleux sur la muqueuse des bronches déjà malade du fait de la diphtérie soit moins nette qu’à l’état normal, on a vu cependant, dans nombre de cas, les symptômes révélateurs de la bronchite s’accentuer au moment de l’apparition de la rougeole, et on a relevé, par la. suite, une fréquence très grande de la bronchopneumonie. Ce fait n’a rien qui doive nous surprendre, en présence de deux maladies qui, l’une et l’autre, agissent si puissamment sur la muqueuse des voies aériennes et qui l’une et l’autre comptent la broncho-pneumonie parmi leurs complications .les plus redoutables. Il est au moins avéré que la rougeole secondaire à la diphtérie a fait succomber des malades qui semblaient avoir échappé aux dangers immédiats de celle-ci et qu’on pouvait considérer comme hors d’affaire jusqu’au moment où la rougeole s’est montrée. Je n’ai pas besoin d’insister, à un autre point de vue, sur les dangers que la réouverture de la plaie trachéale fait courir au malade. On ne doit pas oublier, vu la présence d’une ou de plusieurs espèces de streptocoques

Virulents associés au bacille, que la septicémie guette le diphtérique, et que toute cause qui en augmente la probabilité augmente, par cela même, celle d’un dénouement funeste.

M. Sanné a vu la mort emporter les deux tiers des malades. La Statistique de Renault est évidemment plus consolante ; mais elle ne prouve ; qu’une chose, c’est que ses malades se sont trouvés dans des conditions d’hygiène telles que les infections streptocôcciques n’ont pu se réaliser. Or là est le danger, on n’est pas certain de pouvoir y soustraire les malades, même avec les plus minutieuses pratiques d’antisepsie ; la rougeole en augmente les chances, et c’est pourquoi elle doit être considérée comme comportant un pronostic bien indéterminé en soi, mais plein de réserve et de menaces. Il est utile d’ajouter encore une fois que le pronostic variera selon que le diphtérique sera hospitalisé ou soigné en ville, selon la constitution médicale, etc. ; bref, on devra tenir compte de toutes les circonstances extérieures au malade comme lorsqu’il s’agit du pronostic général de la rougeole.

La rougeole post-diphtérique prête à quelques .erreurs de diagnostic, d’une part avec les érythèmes infectieux morbilliformes de la diphtérie, d’autre part avec les éruptions médicamenteuses, qui elles aussi prennent la physionomie de l’éruption rougeoleu.se, et qui sont consécutives à l’ingestion par le malade de substances pharmaceutiques dont l’usage a été précisément vanté dans la diphtérie.

Les érythèmes à forme rubéolique pure sontra-

ROUGEOLE SECONDAIRE

res - dans la diphtérie à titre d’érythèmes infectieux secondaires. Comme la rougeole ils peuvent se montrer au début de la diphtérie ou à une période plus avancée de son évolution. Ceux du début sont en général fugaces et de peu d’importance, ne s’accompagnant ni de symptômes locaux sur les muqueuses, ni de symptômes généraux; ils disparaissent en général au bout de vingt-quatre heures ; ils ne peuvent guère être confondus à un examen sérieux avec la rougeole.

Les érythèmes tardifs au contraire sont plus durables et pour éviter une double erreur, — erreur de diagnostic et surtout erreur de pronostic, car ies érythèmes sont en général d’un fâcheux augure, — le médecin devra tenir compte moins de l’érythème pris en lui-même que des associations pathologiques qui le précèdent ou l’accompagnent.

Disons cependant, en ce qui concerne l’érythème pris en lui-même, qu’il est rarement pur, et qu il reste surtout rarement pur, mais qu’il s’associe à différentes formes éruptives qui le rapprochent de l’érythème polymorphe.

Les associations pathologiques sont plus importantes. Dans l’érythème morbilliforme, on n’observe

pas les phénomènes de catârrhe habituels à la rougeole, mais voici ce qu’on note. Sans que les lésions delà gorge se modifient, on voit les malades présenter des phénomènes généraux inquiétants, fièvre, albuminurie, parfois phénomènesbulbaires, indices d’un état infectieux grave ; en même temps qu’il se développe sur les lèvres, sur la muqueuse

US

buccale ou nasale, des lésions ulcéreuses recouvertes ou non de fausses membranes.

Quelquefois on note en même temps une nouvelle poussée de fausses membranes sur les amygdales. Toutes ces lésions ne sont plus dues au bacille qui a disparu, mais au streptocoque (Hutinel). Il s’agit d’une septicémie streptococcique, qui se différencie de la rougeole par ses caractères assez nets. Le diagnostic en est important, comme nous le disions, pour Axer le pronostic, car celuici est presque toujours fatal dans le cas de septicémie.

Parmi les éruptions médicamenteuses, c’est celle qui est due au copabu employé quelquefois dans le traitement de la diphtérie, qui mérite d’attirer l’attention des médecins. Il suffit que cette cause d’erreur soit signalée pour qu’on l’évite en pratique. Outre que ces éruptions copahiviques affectent rarement la forme morbilleuse pure, elles sont prurigineuses et jie s’accompagnent pas de catarrhe des yeux ou du nez. (Voyez plus haut le diagnostic de la rougeole.)

L’emploi de Y antipyrine expose à la même erreur facilement évitée.

VII. — La rougeole-peut encore se montrer dans le cours de la pneumonie , de la tuberculose pulmonaire, de la coqueluche.

D’une manière générale la rougeole complique sérieusement et aggrave les affections pulmonaires inflammatoires dans le cours desquelles elle se développe (Eilliet et Barthez). La pneumonie aiguë

rougeole secondaire.

semble en recevoir un coup de fouet, et s’en aggraver jusqu’à la suppuration. Cette coïncidence est d’ailleurs rare, et n’est pas absolument fatale, s’il s’agit réellement d’une pneumonie pure à pneumocoque. En voici un exemple :

Le jeune G..., âgé de 6 ans et demi, est entré aux rougeoleux le 18 juillet 1892, lit n° 8 garçons, avec une éruption rubéolique confluente sur la face et sur le corps II est abattu, se plaint d’uue céphalée vive, sa langue est rouge et sèche, la température est élevee, le pouls rapide, mou. L’éruption est très bien sortie, de belle couleur. Mais la respiration est haute, frequente, sans anxiété : le malade tousse souvent. A 1 auscultation on trouve à gauche et à la base un gros foyer de râles crépitants. • •

Le 19 juillet. — L’éruption pâlit. L enfant est somnolent, mais sans phénomènes nerveux graves. Sa langue est rouge. A la base gauche soufflent tubes et' râles fins.

Le 20 juillet. — L’éruption disparaît. Les phénomènes pulmonaires s’atténuent, la respiration est plus calme, la température baisse, l’enfant se réveille et demande à manger.

Le 21 juillet. - Les signes stéthoscopiques se sont

atténués et l’enfant est sorti guéri.

Je considère ce cas comme une rougeole dans le cours d’une pneumonie, parce que la salive m’a donne une culture pure d’un diplocoque capsulé qui a tue une souris en 24 heures.

Il n’en est pas de même de la broncho-pneumonie que la rougeole aggrave sans conteste, et qui a son tour réagit sur elle. Il y a là un véritable cer-

cle vicieux, qu’on retrouve d’ailleurs dans toutes les maladies à détermination pulmonaire habituelle, quand la rougeole s’y associe.’ C’est ainsi que la coexistence de la grippe et de la rougeole constitue une épidémie mixte, dont la statistique est toujours déplorable, non pas tant par la gravité de la rougeole elle-même dans ces circonstances que par la fréquence des complications pulmonaires. Il en est de même de la coqueluche. Bien que ce soit plus souvent celle-ci qui complique la rougeole, cependant la rougeole se montre quelquefois dans le cours de la coqueluche. En dehors de son action suspensive sur les quintes,' la rougeole dans ces circonstances est toujours redoutable en raison des complications pulmonaires qui l’accompagnent.

La rougeole, dans le cours de la tuberculose pulmonaire chronique, est toujours grave. Nous verrons à étudier ailleurs la prédisposition,que crée la rougeole à la tuberculose pulmonaire ; inversement, celle-ci en est fâcheusement influencée. La rougeole provoque non seulement de nouvelles poussées tuberculeuses, mais elle détermine la formation de foyers broncho-pneumoniques et la suppuration des lésions tuberculeuses anciennes, accidents qui entraînent souventlamort du malade.

La pathogénie de ces cas est probablement'complexe. Il y a lieu de considérer l’action du germe morbilleux sur la virulence de la maladie primitive. D'autre part, il faut tenir compte et grand compte des modifications de vitalité que provoque sur les muqueuses atteintes le catarrhe spécifique mor-

ROUGEOLE secondaire.

bilieux et aussi de l’exaltation de la virulence des microbes septiques à qui sont dues les complications bronclio-pulmonairos de ces maladies.

Par contre, si pour les affections que nous venons de nommer, la rougeole aune influence aggravante, on a dit qu’elle exerçait une action bienfaisante’sur certaines dermatoses chroniques: telle que l 'eczéma, l 'impétigo. Ce sont là peut-être des coïncidences héureuses. Il en serait de même d’après ltilliet et Barthez de la chorée, de l 'épilepsie, de Yincontinence d urine, de la manie (Peith) et même de quelques affections chroniques des os et des articulations.

IH. — rougeole dans la grossesse et dans l’état puerpéral

Il existe des contradictions entre les différents auteurs au sujet de l’importance de la rougeole dans la grossesse et de l’influence qu’elle a sur la mère et sur l’enfant. Tandis que certains admettent son peu d’importance, d’autres pensent au contraire qu’elle a les conséquences les plus graves et qu’elle provoque l’avortement et la mort du fœtus.

En réalité, la rougeole est rare dans la grossesse. M. Gautier (de Genève), qui a cherché dans la littérature médicale ces cas de coïncidence, n’en a réuni environ que onze observations 1 .