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= VB détroit inférieur est très étroit; ce rétrécissement porte surtout sur le diamètre bi-ischiatique qui atteint quelquefois moins de trois pouces. 11 les considère comme des bassins ostéomalaciques guéris après début léger de la maladie.

Les bassins rétrécis transversalement prédisposent par leur forme à la rupture, et cependant on n’en trouve aucun cas. Danyau rapporte une observation dans un bassin oblique ovalaire.

Nous ne ferons que citer les rétrécissements par anomalies congénitales ou par lésions acquises, comme dans les fractures du bassin.

L’articulation bipubienne peut être le siège d’une arthrite soit rhumatismale, soit infectieuse, ce qui modifiera les conditions de résistance des ligaments. Grenser, Ulsamer et Arendt rapportent des cas d’arthrites purulentes, Cerné celui d’une arthrite à gonocoques; Holmes a décrit la localisation tuberculeuse de la symphyse; nousmême avons vu une arthrite purulente survenir après un érysipèle de la face.

Le relâchement normal peut s’exagérer chez certaines femmes, il peut même être dû à une collection liquide contenue dans l'intérieur même de l'articulation, comprise selon la description de Luscka, Dans le cas de Gmelin, en effet, « on remarqua à la suite d'une opération césarienne un tel relâchement que les deux os chevauchaient l’un sur l’autre, leur écartement étant de 1 centim. 5, et entre eux était une poche remplie de sérosité jaunâtre ». Ce relâchement est accompagné de distension et par conséquent d’amincissement des ligaments, qui se rompront à la moindre force développée de dedans en dehors. On est en général averti de ce relâchement pathologique par la difficulté qu'éprouve la malade à marcher ou à se tenir debout dans les derniers jours de sa grossesse et par une douleur dans la région pubienne.

Cazeaux et de Correquer-Griffith font jouer à cette douleur un rôle important; elle arrête les contractions, disent-ils, devient une cause de dystocie, réclame par conséquent l'emploi du forceps, qui, avec une traction légère, rompra des ligaments relâchés.

Les lésions osseuses du pubis peuvent retentir sur l’articulation voisine soit par continuité, soit par contiguiïté, et amener un décollement du cartilage en rapport avec le point osseux malade. C'est ainsi que l’ostéomyélite, la tuberculose, la syphilis peuvent être incri-

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minés ; Scharf rapporte un cas d’ostéosarcome; nous-même nous ne pouvons affirmer si, chez notre opérée, le point de départ s'est fait dans l'articulation ou au niveau de l’épine pubienne gauche, que nous avons trouvée dénudée.

Les causes d'ordre général sont moins importantes, certaines diathèses ou cachexies ont été parfois invoquées ; c’est ainsi que Bach s'étend longuement sur « le rachitisme, l’ostéomalacie, la serofule, le scorbut, le virus arthritique et syphilitique ».

Quant aux contractions exagérées de l’utérus, il ne faut pas leur attacher plus de valeur qu’elles n’en méritent ; leur influence doit être bien minime, elles n'agissent qu’à la condition de rencontrer une symphyse pubienne en état de moindre résistance et une tête fœtale volumineuse.

Martinelli, dans un article publié dans l'Union médicale de 1867, fait remarquer que la musculature s’insérant sur la ceinture pelvienne peut influer sur l'élargissement du bassin. En haut, les muscles droits, les obliques et les transverses de l'abdomen; en bas, les adducteurs sont doués d’une grande activité pendant l'accouchement; qu'ils se contractent trop énergiquement et ils pourront écarter les pubis et amener une rupture articulaire.

II. — Causes dépendant du fœtus. — L'action de celui-ci n'est plus la même; dans le chapitre précédent, nous nous trouvions en présence de causes prédisposantes, ici nous allons trouver des causes déterminantes.

Une tête trop grosse peut amener une rupture de la symphyse, mais à la condition qu’elle soit aidée par des contractions utérines intenses. Elle sera pressée avec force contre le détroit supérieur tout entier ou contre une portion de ce détroit, qui sera d’ordinaire le pubis,

Ïl en sera de même d’une tête de volume normal mais à parois ossifiées ne permettant pas la réduction. Si l'utérus est vigoureux, il concentrera toute sa force sur le pôle inférieur du fœtus qui cherche à pénétrer dans la filière pelvienne ; si la disproportion n’est pas trop accentuée, la tête agira sur la symphyse de dedans en dehors et la fera éclater. Certaines malformations céphaliques pourront avoir le même effet.

Lorsque l'éclatement se produit dans une présentation du sommet,

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il y a lieu de se demander s'il n'est pas favorisé par un défaut de flexion de la tête; dans ce cas, ce sont les diamètres occipitaux qui se présentent à la place des diamètres sous-occipitaux, ce qui donne une force excentrique plus considérable. Le dégagement oblique est aussi à redouter ; la tête, ne profitantpas de la rétropulsion du coccyx, reste en rapport avec les branches ischio-pubiennes ; c'estsurtout dans les occipito-postérieures que se produisent ces anomalies. En effet, dans plusieurs observations la tête se présente en O.I.D.P.

Dans certains cas, rares il est vrai, la disjonction s’est faite au moment du passage des épaules chez des enfants volumineux (observations d’'Achenbach, de Dührssen, Zweifel, Martin). Nous ne citerons qu'à titre de curiosité l'observation de Naughton, qui invoque comme cause la sortie d'un placenta large et dur; remarquons que le bassin était ostéomalacique. Nicolaüs Meyer rapporte un fait semblable ; Braun von Fernwald croit que la rupture faite pendant l’extraction fœtale ne fut remarquée que pendant la délivrance.

II]. — Causes tenant à l'opérateur ou à ses aides. — Nous avons été frappé en lisant les observations publiées, de la fréquence de l'intervention comme cause déterminante. C'est le forceps qui occupe la première place, et dans la plupart des cas il s’agit du forceps sans tracteur, de celui avec lequel on devait déployer une force

considérable, dont une partie était perdue par le frottement de la tête

contre la vessie et la symphyse du pubis. La tête est restée au-dessus du détroit supérieur, elle est saisie avec les deux branches du forceps, et dans la traction cet instrument repose en grande partie contre l’arcade pubienne sur laquelle elle pèse de toute la force développée par l'opérateur. Il agit souvent, pour ne pas dire toujours, comme un levier qui prend son point d'appui sur la symphyse ; que ce point d'appui soit faible pour une des raisons déjà énoncées, et il cèdera rapidement.

Il arrive, disons plutôt il arrivait fréquemment qu'en présence des difficultés éprouvées à faire pénétrer la tête dans le détroit supérieur, on avait recours à des artifices. Les tractions étaient souvent accompagnées de mouvement de latéralité ou de pendule (Delore).

Dans certains cas, le forceps n’a pas fait une saisie régulière de la

tête, on ne s'aperçoit pas de la faute et l'on développe toute sa force pour faire sortir une tête dont la rotation n’est pas achevée, ou bien encore il peut être relevé trop tôt et avec trop de force (Riecke). Ahlfeld rapporte trois cas où le dégagement fut fait en occipitosacrée; Lefèvre en cite un oùle forceps fut appliqué, la femme étant dans la position genu-pectorale, situation qui force à baisser rapidement les manches de l'instrument.

Nous n'insisterons pas plus longtemps sur ces défauts du forceps et en particulier du forceps ancien ; aussi les ruptures de la symphyse pubienne sont-elles devenues plus rares depuis l'emploi du forceps Tarnier. Elles disparaîtront presque complètement le jour où la symphyséotomie aura remplacé l'application du forceps au détroit supérieur.

Boddaert a déterminé deux fois la disjonction par l'emploi du levier.

Dans les cas de Eidam, Hoffmann, Scharf, Chaussier, c'est au moment de l'extraction de la tête dernière après une version que l'accident se produisit, ce qui peut aussi se présenter dans les accouchements par le siège.

Giraud rapporte un cas où la rupture fut produite par un aide écartant violemment les cuisses. Mangiagalli a vu chez une septipare la lésion se produire dans le mouvement brusque qu’on fit pour placer la parturiente en position obstétricale.

A titre de curiosité, nous rapporterons le cas d'Arbore d’Andria (1753) qui, chez une femme enceinte avec bassin retréci, voulut aider la nature en appuyant sa tête sur le sacrum et en tirant avec ses mains sur les crêtes iliaques. Un craquement se fit entendre, il avait fait une véritable « symphysoclasie ».

Après l’accouchement, plusieurs ruptures spontanées ont été signalées, elles se sont produites, l’une au moment où l’accouchée assaie de se relever (Velpeau), l’autre pendant un mouvement brusque que fait la femme le deuxième jour en remontant dans son lit (Galvagni).

Quant à la symphyséotomie, elle ne prédispose en rien à la rupture interpubienne. Ce fait est prouvé par les nombreuses observations, déjà publiées par M. le professeur Pinard, d’accouchements spontanés ou avec forceps survenus après symphyséotomie. [l en est de

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même d’une première rupture; nous ne connaissons qu'un cas de récidive.

En résumé, nous pouvons affirmer que la disjonction se fait dans la plupart des cas au cours de l’accouchement artificiel. Cependant, comme il en est rapporté quelques-uns au cours d’accouchements spontanés, nous croyons qu'il faut alors faire intervenir plusieurs facteurs : la symphyse est pathologique, l’enfant est de gros volume, l'utérus est doué de contractions énergiques. La cause déterminante a besoin ici d’une cause prédisposante.