CHAPITRE IV Anatomie pathologique

Actuellement on ne meurt plus de rupture de la symphyse du pubis, aussi devons-nous emprunter aux anciens la description des lésions anatomo-pathologiqnes.

La disjonction peut être complète ou incomplète, mais ilfaut bien la distinguer du relâchement. Dans certains cas celui-ci est considérable et permet au pubis un tel écart qu’au premier abord on croit à la disparition des moyens d’union, les symptômes fonctionnels et les symptômes physiques sont à peu près les mêmes, de là les causes d'erreur clinique. Il n'en est rien cependant au point de vue anatomique, toutes les fibres ligamenteuses sont présentes, elles sont tiraillées, allongées, amincies, leur rôle physiologique est devenu presque nul. La rupture commence lorsque la capsule articulaire offre un défaut de continuité, une quantité plus ou moins considérablé de ses fibres a été rompue, déchirée. C’est la disjonction incomplète, dans laquelle les fibres antérieures, constituant le ligament antérieur de l’articulation, persistent et maintiennent le rapprochement des deux pubis. En étudiant l'anatomie de la symphyse nous avons insisté sur la force de la portion antérieure de l'appareil ligamenteux, formé en partie par le périoste et renforcé par les tendons puissants des muscles qui s'insèrent en grand nombre sur la bague pelvienne. Pour augmenter leur force la nature a pris soin d’entrecroiser leurs fibres tendineuses sur la ligne médiane, de façon à former des mailles fines et solides, comparables au treillis d’une étoffe.

Ne pourrait-on pas, au point de vue pathologique, considérer ces ruptures ligamenteuses incomplètes comme des entorses au deuxième degré, alors que les ruptures complètes appartiendront à la classe des luxations.

Le point où la section de la capsule s’est produit est variable; tan-

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tôt, mais rarement, c'est au milieu même de l'articulation, ou entre la partie hyaline qu'a décrite le professeur Farabeuf et le fibro-cartilage proprement dit, tantôt, et c'est le plus fréquent, le pubis lésé abandonne son cartilage d'encroûtement, qui reste adhérent à tout l'appareil ligamenteux fixé à l’autre pubis.

Dès quil y a solution de continuité, il se produit immédiatement un écartement des deux os constituant la symphyse par action musculaire, démontrée par Martinelli. Cet écartement est variable ; Souquet l’a vu de 8 à 9 lignes; Stoltz et Velpeau d’un pouce; Hennequin et Moreau de 18 lignes. Dans le cas rapporté par Desgranges il dépassait 20lignes, enfin chez l’accouchée deLefèvre il allait jusqu’à deux pouces et demi, c’est-à-dire 7 centimètres. Cet écartement peut donc toujours être senti soit à travers la peau du mont de Vénus, soit par le toucher vaginal, ce qui est plus facile, le doigt qui presse à ce niveau peut s’enfoncer tout entier entre les deux surfaces articulaires.

L'écartement se fait dans les mêmes plans horizontal et vertical, les faits sont rares où l’un des pubis se place sur un niveau supérieur ou antérieur, véritable chevauchement produisant une saillie perceptible aux doigts ; c'est ce que nous avons remarqué dans les observations de Faux et de Mangiagalli.

Ce déplacement n’est possible qu’à la condition qu'une des articulations sacro-iliaques soit rompue complètement.

Dans le plus grand nombre des cas la séparation est située à

l’union de la face osseuse symphysienne gauche avec son cartilage, aussi trouvera-t-on d'une part l'os iliaque gauche avec son pubis dénudé, et d’autre part l'os des iles droit portant tout l'appareil articulaire. On explique cette fréquence de la lésion gauche par la position habituelle du sommet en O.I. G. A. La rupture se produit au moment où la tête exécute soit spontanément, soit par force un mouvement de rotation pour amener son occiput sous l’arcade pubienne. Dans un cas où la branche droite était seule lésée et écartée, la position était en O.I:D..A.

Si on étudie de plus près chacune des parties qui entrent dans la constitution de l'articulation, on constate que les ligaments sont hypertrophiés, mais ramollis, de couleur rougeâtre. Ils sont infiltrés, malgré cela leur solidité est encore considérable, puisque sous

Jinfluence de la force qui le distendait ils ont arraché le cartilage d’encroûtement et ils n'ont pas cédé.

: Luscka considérant cette symphyse comme une-articulation com- plète pendant la grossesse permet à Gmelin de décrire une hyperhémie avec exsudation de la synoviale. Schauta a vu la dégénérescence muqueuse des cellules cartilagineuses, leur destruction même, ayant amené la formation de vacuoles.

Phœnomenoff dans un bassin cyphotique dont les symphyses étaient relâchées a trouvé une prolifération exagérée des cellules cartilagineuses avec accumulation de cellules embryonnaires dans les capsules et dans les espaces intercellulaires.

La réparation se fait par un épaississement des fibres, il se formera une masse fibreuse, comme lardacée, dure et solide, jouant le rôle de cal. Celle-ci peut être tellement exubérante qu’elle diminue le diamètre promonto-pubien et constitue un obstacle nouveau pour les accouchements ultérieurs (Obs. de Lefebvre).

Ahlfeld le premier fait remarquer que la rupture de la symphyse pubienne ne peut exister seule, il existe toujours en même temps une autre disjonction articulaire de la ceinture pelvienne. Les articulations les plus souvent lésées après celle que nous étudions sont par ordre de fréquence : la symphyse sacro-iliaque droite, puis la gauche, exceptionnellement les deux.

Tandis que dans la symphyse pubienne la déchirure est aussi accentuée en avant qu'en arrière, dans l'articulation sacro-iliaque les lésions prédominent à la partie antérieure de l'appareil ligamenteux, quelquefois seule touchée.

La marche anatomique que nous avons décrite, n’est pas toujours aussi simple. L’arrachement ligamenteux peut emporter avec lui une parcelle osseuse, véritable entorse compliquée, c’est ce qui explique les épanchements sanguins rapides et volumineux qu'on constate quelquefois.

Dans d’autres cas, cette lésion de l'articulation attire les micro-organisme qui pullulent à son voisinage, et on verra apparaître une véritable arthrite purulente avec collection plus ou moins considérable pouvant rester limitée à la région pubienne ou fuser dans les régions voisines, cavité de Retzius, petit bassin, grandes lèvres, aines, etc. Dans les cas de suppuration, les lésions articulaires sont plus accen-

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tuées ; elles ne se différencient en rien des arthrites purulentes en général; aussi n’insisterons-nous pas plus longtemps. |

On a noté aussi des points d’ostéite, d’ostéo-périostite, de carie, de nécrose du pubis.

Les plexus veineux abondants dans la région peuvent subir l'influence du foyer septique. Hecker rapporte un cas de phlébite du plexus de Santorini propagé aux gros troncs veineux, suivie de mort rapide.

Le traumatisme ou le fragment osseux peut blesser les organes voisins ; nous ne ferons que citer les ruptures de l’urèthre signalées par le professeur Guyon, les déchirures de la vessie au niveau de sa face antérieure, que quelques-uns expliquent par un arrachement de la paroi dû aux ligaments vésico-pubiens.D’autres prétendent que la vessie pleine est comprimée contre la symphyse au moment de la rupture de celle-ci il se fait un vide brusque où la paroi vésicale se précipite.

L’infiltration d'urine, qui est la conséquence de cette complication, peut devenir rapidement très grave et masquer par ses symptômes physiques la rupture symphysienne.

Le vagin, la vulve même peuvent porter des solutions de continuité, qui seront de vastes portes d'entrée pour les colonies microbiennes.

L'infection profitera de cette voie pour se propager aux tissus compris entre l'utérus et le pubis, pour pénétrer même dans l'articulation dont la vitalité est amoindrie, de là la fréquence des arthrites purulentes après la disjonction de la symphyse pubienne.