CHAPITRE V Pathogénie

Nous venons d’étudier les lésions de la rupture de la symphyse, voyons maintenant comment elles peuvent se produire et comment nous devons les interpréter.

En décrivant la physiologie de {l'articulation bi-pubienne pendant la grossesse, nous avons parlé d’un relâchement plus ou moins considérable. La plupart des accoucheurs s'entendent sur ce point ; les anciens prétendaient que la disjonction était nécessaire à l’agrandissement du bassin, comme cela se produit normalement chez quelques animaux, le cobaye par exemple.

C'est en 1670 que, pour la première fois, cette rupture est considérée comme un accident du travail par Daniel Ludovic dans son traité « de dislocatione ossium pubis in partu ».

En 1797, Piet, imbu des idées régnantes, fait intervenir la théorie dés causes finales lorqu'il dit que « la nature a eu l'intention par cette interposition des cartilages, de rendre plus spacieuse la voie que doit parcourir l’enfant ». Plus loin nous lisons également ces lignes : « les efforts viendront à bout d'opérer l’écartement, mais les ligaments aurons été violemment et irrégulièrement tiraillés, ils peuvent même être déchirés; de là les symptômes effrayans ».

Cet écartement physiologique est admis a peu près par tous, on peut s'en assurer en suivant le conseil de Braun. Il consiste à faire balancer la patiente sur l’un et l’autre pied, pendant qu'un doigt introduit dans le vagin est appliqué sur la face pelvienne de la symphyse.

Les deux pubis se séparent et l'écart est de quelques millimètres.

Les avis différent lorsqu'il s’agit d'expliquer la pathogénie de ce relâchement. Les uns, avec Ambroise Paré, Séverin Pineau

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Louis et Piet l’attribuent au gonflemeut des cartilages interarticulaires qui unissent les os du bassin; les autres soutiennent au contraire que l'extension seule des fibres ligamenteuses est la vraie cause de la diduction ; c’est la théorie de Baudelocque.

Plus tard, Chaussier fait des recherches à la Maternité sur les cadavres des femmes mortes en couches, et il démontre que « le bassin conserve toujours après l'accouchement plus d'ampleur qu'il en avait auparavant ». Nous passerons sous silence les comparaisons imagées qui ont été faites pour prouver cet écartement et que Murat rapporte à l’article Symphyse du Dictionnaire en 60 volumes.

Jacquemier et Lenoir pensent que les ligaments articulaires atteignent le double de leur épaisseur à la fin de la grossesse, ce qui amène un élargissement utile du bassin.

Pour Debout,le relâchement est rarement assez considérable pour permettre des mouvements provoqués et pour augmenter d’une façon notable les dimensions du bassin (Stoltz).

Ces causes prédisposantes à l'écartement ne suffisent pas. Il faut une cause déterminante. Murat la trouve dans « la pression graduée et continuelle que la matrice chargée du produit de la conception exerce contre les parois du bassin ». Louis prétendque la tête fœtale, en appuyant sur la symphyse pubienne, comprime la vessie et donne lieu à une infiltration interarticulaire, ce qui entre dans la description de l'articulation de Luscka. Galvagni admet une infiltration ligamenteuse et cartilagineuse produisant un gonflement tel que les cartilages dépassent le niveau des os.

Pourquoi ne pas admettre avec Cubertafon que la vraie cause réside dans cette action spéciale de la grossesse qui imprime à tous les organes jouant un rôle dans la gestation une hypertrophie et un ramollissement particulier destinés à favoriser l’évolution du fœtus. Ce travail doit se continuer jusqu’à l'expulsion ; il se passe ensuite dans les articulations pelviennes les mêmes phénomènes que dans l'utérus, c'est-à-dire, qu'il se fait un travail de régression faisant dis: paraître la mobilité symphysienne 3 ou 4 jours après la délivrance.

Braun, qui a fait une étude complète de la question, prétend que la mobilité qu’il a constatée avant l'accouchement n’est pas augmentée après l'expulsion du fœtus. Ce qui l’a encouragé à faire ces recherches, c'est un reproche fait à la symphyséotomie par ses adver-

saires ; il a constaté qu'après cette opération la mobilité n’était pas plus grande qu'après les accouchements spontanés.

Le multiparité et l’âge sont deux facteurs importants pour le relàchement, il est plus grand chez les multipares jeunes que les multipares âgées ; la plus faible mobilité se rencontre chez les primipares âgées, chez lesquelles l'accouchement doit être souvent terminé par le forceps dans l’excavation.

- Si nous avons autant insisté sur le relâchement de la symphyse au cours de la grossesse, c’est qu'on lui a fait jouer le rôle prépondérant dans la rupture au cours du travail.

À quoiest due cette rupture ? Comment et à ee moment se pro= duit-elle? Quelle est son utilité? Voilà trois questions auxquelles nous nous efforcerons de répondre.

1° À quoi est due la rupture ?

Nous serons bref sur ce premier point, sur lequel nous nous sommes très étendu dans notre chapitre étiologique.

Le cas d’'Arbore d'Andria est tout à fait exceptionnel; cette « symphysoclasie » provoquée par une force appliquée à l'extérieur du bassin est unique.

Le mécanisme habituel est une force agissant à l’intérieur du bassin de dedans en dehors; Piet, dès 1797 disait: « L'agent, unique de l’écartement est la tête de l'enfant... la symphyse s’entrouvre pour que la tête se fixe à l'entrée du détroit... de nouveaux efforts mettant à profit ce commencement de diduction, la symphyse déjà ébranlée cède et la tête traverse le détroit. » Dans certains cas de rupture à la suite d’accouchements faciles,on est forcé d'admettre une lésion destructive de la symphyse qu'une force minime fera éclater. Comment expliquer autrement le cas de Basham où la femme expulse un fœtus de 7 mois mort et macéré, ou celui d’Ahlfeld qui cite un cas de rupture déterminée par l'expulsion d’un œuf entier avant terme ?

Il estencore nécessaire d'admettre une cause pathologique dans les disjonctions survenant dans des accouchements laborieux sans intervention, Une tête fœtale grosse ou ossifiée, des contractions utérines énergiques ne sont pas capables àelles seules de rompre les ligaments articulaires ou d’arracher une lamelle osseuse. Duverney montrait dans ses leçons un bassin dont les pubis avaient été séparés par les « seuls efforts de la nature ». Nous sommes donc loin d'admettre

l'opinion d'Ulsamer, qui prétend que la rupture est aussi naturelle que le relâchement, et que la nature qui a tout prévu a permis par ce moyen à certaines femmes d’accoucher sans opération.

En 1821, Murat disait déjà : « Les efforts de l’accouchement sont insuffisans pour produire cet accident ; l'influence de la grossesse, c'est-à-dire un état de relâchement de la part des symphyses ne devient-il pas nécessaire ? Plusieurs auteurs pensent que les os du bassin ne pourraient pas se séparer dans un accouchement, quelque laborieux qu'on le suppose, sans une prédisposition du tissu ligamenteux qui se trouve relàché par l'effet de la gestation dont le propre est de produire une sorte d'infiltration. Cette disposition des symphyses à prêter, à céder, une fois reconnue et admise, on conçoit que les efforts auxquels la femme selivre dans l'acte de l'enfantement ou ceux qu’on est obligé d'employer quelque fois, lorsque la nature ne se suffit pas à elle-même, peuvent produire une disjonction plus ou moins grande qui s'accompagne quelque fois d'accidents très graves. »

Le plus souvent la pression excentrique nécessaire pour rompre la ceinture pelvienne est due à une force étrangère. Ce n’est plus la tête fœtale soumise à la pression des muscles utérins et abdominaux qui tend à s’enfoncer comme un coin, c’est la tête tirée par une force qui peut être très considérable.

De nombreuses expériences ont été faites pour apprécier la résistance de la ceinture pelvienne. Delore et Poulet en 1864 ont démontré, qu’en dehors de la grossesse elle est considérable et dépasse la force que ne peuvent déployer un ou plusieurs opérateurs tirant sur une tête fœtale. Ils prenaient un cadavre dont ils ouvraient largement la paroi abdominale antérieure, et fendaient le périnée et le vagin. Cherchant une boule à jouer d’un diamètre un peu supérieur au diamètre sacro-pubien, ils la plaçaient au-dessus du détroit supérieur et la saisissaient avec un forceps. Au point d’articulation des cuillers ils passaient une corde et y adaptaient une moufle et un dynamomètre. Dans les trois premières expériences faites avec des femmes âgées et en dehors de la grossesse, il fallut développer une force d'au moins 200 kilogr. Il refit la même manœuvre dans une quatrième expérience en prenant une femme morte au sixième mois de sa grossesse, et dans une cinquième chez une femme de 40 ans ayant succombé à une opération césarienne ; dans la première plus

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de 200 kilogr. furent nécessaires, et dans la seconde 170 kilogr. suffirent.

Il nous est difficile de tirer des conclusions de ces expériences, d’abord parce qu’elles sont peu nombreuses, et surtout parce qu’elles sont trop éloignées de la réalité. Il n'y a aucun rapport entre une tête de fœtus et une boule à jouer : l’une est réductible, l’autre est incompressible; l’une est ronde, l'autre est ovale, agissant par conséquent sur tous les diamètres du détroit supérieur, ce que ne peut faire un corps arrondi. Aussi Chassagny, dans un long mémoire qu’il publie la même année dans le compte rendu des sciences médicales de Lyon;réfute-t-il point par point les expériences de Delore et Poulet.Il en refait de nouvelles en se servant d'appareils trop compliqués pour que nous les décrivions, elles lui permettent de réaliser un nouveau type de forceps et de tirer les conclusions suivantes :

a) Les auteurs ont pris pour point de départ des expériences qui leur ont fourni des données dynamométriques peu exactes.

b) 11 n’y a aucun rapport entre une boule et une tête de fœtus.

c) Le forceps réunit toutes les conditions nécessaires pour produire la rupture des symphyses.

d) Les préceptes qui ont cours dans la science pour l'emploi du forceps tendent autant que possible à favoriser ces ruptures.

Des expériences de Mohrenheim on peut conclure que l’élargissement des surfaces articulaires s'obtient difficilement dans les bassins de vieille femme et dans les bassins rachitiques ; ceux-ci ayant perdu leur élasticité devront se rompre plutôt que de s’agrandir.

2 Comment et à quel moment se produit cette rupture ?

Telle est la deuxième question que nous voulons résoudre.

Nous avons répété plusieurs fois que le plus souvent la cause était instrumentale, c’est en effet le forceps qui agira de différentes manières sur la ceinture pelvienne. Saisissant un corps trop volumi= neux pour le cercle pelvien il cherche à le faire passer en forçant ce cercle, il se produitune véritable lutte entrela tête etla filière pelvienne, la victoire restera au plus fort. Qu'il y ait, pour une cause quelconque disproportion entre ces deux forces, ce qui se produit avec l'emploi du forceps, le bassin ne résistera pas à la force excentrique qui tend à l’écarteler, il cédera en son point le plus faible, la sym-

Le 99) = physe pubienne. La tête qui supporte une pression concentrique ne peut céder qu'au prix de la pénétration réciproque des os qui la constituent.

Au point de vue mécanique latraction se décompose en deux forces, une utile suivant l'axe de progression normale, l’autre nuisible dirigée contre le pubis. Cette dernière était malheureusement prépondérante lorsqu'on employait le forceps «dit de force» avec lequel les tractions étaient mal dirigées, avec lequel on n'avait pas toujours achevé la rotation, avec lequel on faisait souvent levier en prenant point d'appui sur la région symphysienne. Ceci nous explique que les observations soient devenues si rares depuis emploi du forceps avec tracteur.

Le siège le plus fréquent de la rupture à l’union du pubis gauche avec la portion ligamenteuse est expliqué par le premier temps de l'extraction qui consiste à faire exécuter à la tête un mouvement de rotation. Que le diamètre antéro-postérieur du bassin soit rétréci, ou, ce qui revient au même, que la tête soit trop volumineuse, elle ne pourra se placer dans ce diamètre utile qu’en forçant la branche gauche du pubis, le point d'appui étant pris sur l’articulation sacroiliaque droite. Si la résistance de la tête est considérable et la force déployée supérieure à la solidité des ligaments ou du cartilage, la victoire restera à l'opérateur, mais au prix de la destruction de l'articulation. Ce n’est pas toujours lors du passage de la tête au détroit supérieur qui se fait la rupture on cite quelques cas où elle est produite lors de l’expulsion ou de l’extraction au détroit inférieur. Peut-être n'est-ce qu'une rupture en deux temps qui s'achève, et n’est remarquée qu'à ce niveau. Cette rareté est expliquée pour les expériences de Korsch,qui a démontré que le détroit inférieur s’élargit sous l'influence d’une force moitié moindre que celle nécessaire pour élargir le détroit supérieur. Sices faits sont exacts pour les bassins à structure normale, à plus forte raison expliqueront-ils les ruptures si fréquentes dans les bassins dont la structure est altérée par le rachitisme, l'ostéomalacie ou toute autre cause débilitante.

Nous n’insisterons pas sur l'explication des ruptures dans l'emploi du levier comme dans les deux cas de Boddaert, c’est une pure question de mécanique, le point d'appui est faible, il cède. C'est éga-

D Cie lement ce qui se produit lorsqu'on fait exécuter au forceps des mouvements pendulaires, on transforme tour à tour chacune des branches en levier avec le bras de puissance très long par rapport au bras de la résistance.

C’est encore l'opérateur qui est responsable de la disjonction lorsqu'elle se produit après une version ou un accouchement par le siège; toute sa force est appliquée sur le fœtus qui résiste grâce à son élasticité et fait éclater en son point le plus faible la ceinture pelvienne sur laquelle il agit excentriquement.

3° Quelle est son utilité, l'accouchement en est-il rendu plus facile ?

Ces questions sont actuellement trop bien connues par les travaux du professeur Pinard pourque nous y insistions. L'écartement des pubisne peutse faire qu’à la condition que les articulations sacro-iliaques le permettent, soit par un décollement, soit par un arrachement du périoste constituant le ligament antérieur de cette articulation.

« Le diamètre antéro-postérieur médian n'existe plus ; il estremplacé par deux lignes obliques partant du promontoire pour aller àchaque pubis et qui toutes deux, sensiblement égales, sont plus grandes que le promonto-pubien minimum. La différence de longueur est environ de 2 millimètres pour chaque centimètre d'écartement, de telle sorte qu'avec un écartement symétrique de 6 centimètres, les distances sacro-pubiennes augmentent de 12 millimètres environ. En outre les pubis, en s’écartant, s’abaissent dans le plan oblique descendant du détroit. Mais ce qui est le plus important au point de vue de l’agrandissement du bassin, ce que Farabeuf a bien démontré, c'est que dans la brèche antérieure interpubienne il se loge pendant l’agrandissement et la descente un segment de la sphère encéphalique d’autant plus épais que la brèche est plus large et le rayon de la tête plus petit. C’est la bosse pariétale, dont le rayon est justement plus petit que celui de la tête en général, qui profite de l'intervalle pubien dans lequel un segment pariétal épais de 20 millimètres peut s'engager et descendre ».

« Plus un bassin est aplati, plus le pubis s'éloigne du sacrum en s’écartant de son homonyme ». « Ce n’est pas seulement le diamètre antéro-postérieur qui est augmenté, tous les diamètres de l’excavation, tous ceux des détroits supérieur et inférieur participent à

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l'agrandissement. Les diamètres obliques augmentent plus que l’antéro-postérieur ; les transverses davantage encore, d’environ la moitié de l’écartement du pubis sur toute la hauteur du bassin. Quant au diamètre bi-ischiatique, son augmentation est presque égale à l’écartement inter-pubien, parce que, en raison de l’obliquité descendante en arrière des axes de charnières, les ischions sont à peu près aussi éloignés de ces axes que les pubis » (Ribemont-Dessaignes et Lepage).

Baudelocque, puis Bentely et Osiander avaient remarqué qu’un écartement de 2,7 avait donné un agrandissement antéropostérieur de un demi-centimètre.

Ahlefld avait trouvé dans ses expériences une augmentation de 1,4, etil avait constaté et démontré que plus le promontoire est haut, plus l'augmentation est considérable après la séparation. Pour cela il fixait le sacrum, mesurait le diamètre promonto-pubien, il séparait les pubis et mesurait de nouveau, puis il les abaissait et obtenait le plus grand agrandissement.

1er cas.. 10,9 après rupture.. 11,3 après abaissement.. 12,8 2 el te — ..12,1 — — 7159 3e — ., 9,3 — tre ue — — 125