CHAPITRE V Symptômes

Au point de vue clinique la rupture de la symphyse pubienne peut se produire brusquement sans troubles prémonitoires, ou bien n'être que la dernière étape d’un relâchement pathologique.

Dans ce dernier cas nous sommes en présence d'une femme qui, pendant les derniers temps de la grossesse, a éprouvé des douleurs à la région pubienne, aux aines, dans les lombes. La marche et la station verticale sont devenues impossibles, et c’est au lit que se sont passés les derniers temps de la gestation. L’impotence peut même aller jusqu'à se manifester dans la position couchée; dans de telles conditions l’examen physique nous révèle un relâchement considérable de la symphyse pubienre. Moreau, dans un cas s'étant assuré avant l'accouchement de la mobilité des pubis, put annoncer que l’application de forceps déterminerait la rupture.

Tout autre se présente une arthrite pubienne. La malade se plaint de douleurs au niveau du mont de Vénus et des régions inguinales, accompagnées d’impotence plus ou moins accentuée et de miction difficile. Des frissons apparaissent, la température s'élève, la soif est vive, des troubles digestifs compliquent la situation. L’examen de la région nous fait constater du gonflement, quelquefois même de l’œdème, le moindre contact est douloureux, les cuisses sont en flexion sur le bassin. Cette arthrite, suppurée le plus souvent, favorisera la rupture au moment de l'accouchement. C’est ce qui a dû se passer dans l'observation que nous rapportons.

Ces signes prémonitoires n'existent que rarement, ce qu’on constate en général, c'est un début brusque présentant le tableau suivant.

Au moment d’un effort d'expulsion fait par la femme ou d’un effort de traction fait par l’accoucheur il se produit un craquement souvent

assez bruyant pour être entendu de toutes les personnes présentes et même de la parturiente.

Bach le compare au bruit que produit la fracture d’un os; il suffit d’avoir assisté à une ostéoclasie pour conserver le souvenir de ce bruit spécial, terrible même selon l'expression de Chaussier.

En même temps la malade éprouve une douleur violente, véritable sensation de déchirure, lui arrachant un cri aigu, c’est ce qui fit pousser à la femme observée par Mangiagalli l’exclamation suivante : « Vous m'avez coupée en deux. »

Au même moment le fœtus descend rapidement ; si c’est au cours d’une application de forceps, le craquement est suivi de l'engagement, on éprouve nettement la sensation d’une résistance vaincue.

Si aucun de ces signes n’est pathognomonique sans examen plus approfondi, il n’en est plus de même s'ils sont réunis, ils forment une véritable triade symptomatique de grande valeur.

La douleur peut manquer, car c’est souvent au cours d’une intervention sous sommeil chloroformique que l’accident se produit.

Le craquement peut passer inaperçu, c’est un bruit qui n’est pas rare au cours du travail.

Les signes de certitude nous sont fournis par un examen physique attentif.

La position des membres inférieurs nous frappe tout d’abord. En raison de l'éloignement des deux os iliaques qui décrivent un arc de cercle autour d’un centre passant un peu en dedans de l'interligne sacro-iliaque, les cavités cotyloïdes ont été portées en dehors et en arrière. Les membres inférieurs reposent alors sur le plan du lit par leur face externe, il y a rotation en dehors accentuée.

La région pubienne peut avoir sa convexité exagérée, ce gonflement souvent tardif, pouvant se généraliser aux organes génitaux, est dû soit à l’infiltration des tissus comme dans toute fracture, soit au froissement des parties molles, comme dans tout accouchement laborieux, soit à un hématome apparaissant rapidement par rupture probable des vaisseaux clitoridiens (Bué). Les jours suivants celui-ci se manifestera par une ecchymose étendue comparable à celle des fractures de bassin.

La déformation a parfois été occasionnée par la saillie d’un des os déplacés, comme dans le cas de Lefrère, où la branche gauche du

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pubis soulevée déformait le pénil et simulait une tumeur du volume du poing.

Le palper, même délicat, éveille ou exagère la douleur, qui peut rester localisée à la région pubienne ou s'irradier dans tout le petit bassin ou dans les cuisses. On sent deux saillies latérales, symétriques ou non, constituées par les pubis écartés, et limitant une dépression plus ou moins large, quelquefois 5 à 6 centimètres, occupant sur la ligne médiane la place de la symphyse. Si en même femps il y a disjonction sacro-iliaque unilatérale, le pubis du même côté sera plus écarté et sur un plan horizontal inférieur à celui du côté opposé.

Le toucher vaginal nous fournit les mêmes renseignements, mais avec plus de précision : douleur médiane, dépression limitée par deux berges saillantes, entre lesquelles le doigt, refoulant la muqueuse, peut pénétrer.

Combiné au palper, il permet de préciser les sensations qui avaient pu paraître obscures par l’une des deux méthodes. Dans certaines circonstances l'examen local est rendu difficile et même impossible par le gonflement considérable et la douleur exagérée.

On a conseillé de rechercher la mobilité anormale; pour cela, on saisit les deux ailes iliaques entre le pouce qui plonge dans la fosse iliaque interne et les 4 autres doigts appliqués sur la face externe de l'os des iles, on cherche alors à les rapprocher l’un de l’autre ou à les séparer.

Si l’un des deux os iliaques est libre de toute attache par rupture de son articulation sacro-iliaque, on peut lui transmettre des mouvements légers de glissement ou des oscillations autour d’un axe antéro-postérieur.

Ahlfeld conseille de rechercher la mobilité en plaçant un pouce à chaque extrémité pubienne, qu'on cherche à abaisser alternativement.

Il est d'avis de mettre la femme sur le côté pour mieux examiner les rapports des surfaces articulaires.

Ces moyens barbares produisent de telles douleurs, qu'il faut autant que possible ne pas y avoir recours.

La mobilité, perçue par le toucher en faisant exécuter à la femme des mouvements alternatifs de flexion des cuisses sur le bassin, n'est

possible à rechercher qu'au bout d’un certain temps, quand la phase inflammatoire est terminée. Et encore n'est-elle pas toujours possible par suite de l’impotence dans laquelle est plongée la malade.

Elle ne peut pas détacher le talon du lit; Moraux se demande si cette impotence, qui n'est pas très rare après l'accouchement et attribuée à des lésions nerveuses, ne serait pas due à une rupture méconnue de la symphyse pubienne.

La disjonction concomitante des jointures sacro-iliaques sera reconnue à la douleur aiguë qu’on réveille à leur niveau par le toucher vaginal ou rectal et par le palper au niveau de la fesse. Cette lésion existe toujours, le cas d’Ansiaux est exceptionnel, et il est expliqué par la laxité des os ramollis par le rachitisme.

La valeur des symptômes fonctionnels est moins importante. La douleur, qui peut faire défaut au moment de la rupture, existe presque toujours dans la suite, elle est spontanée ou n’apparaît qu’à propos des mouvements des membres inférieurs, ou des efforts de toux ; elle est exagérée par le contact et par l'exploration. Tantôt ?llereste localisée au mont de Vénus, tautôt elle pousse des irradiations dans le voisinage.

L'impotence dont nous avons déjà parlé est complète ; la malade, couchée dans la position horizontale, évite le moindre mouvement des membres inférieurs ou du bassin.

On constate assez souvent quelques troubles vésicaux, incontinence ou rétention d'urine sans lésion organique ; il est donc probable qu'ils sont d’origine nerveuse.

Quant aux signes généraux, ils sont nuls si aucune complication ne survient du côté de l'utérus ou de la symphyse.

Parmi les observations que nous avons recueillies, nous en avons trouvé plusieurs où la disjonction n’a été diagnostiquée que plusieurs jours après l'accouchement. Il y a donc des cas où les symptômes peuvent passer inaperçus.

C’est par hasard en pratiquant le toucher que Faux constate la rupture deux jours après l'accouchement. Loisling ne la découvre que huit jours après. Ansiauxet Bach ont été étonnés de la voir au cours de l’autopsie. Dans notre observation, la présence de la col: lection purulente ne permettait pas de:la sentir.

Les symptômes tardifs qui peuvent mettre sur la voie du diagnos-

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tié rétrospectif ont été admirablement décrits par Trousseau.

La lecture des observations qu’il rapporte nous donne lieu de croire

des disjonctions interpubiennes méconnues. Malheureusement, l’histoire médicale seule est rapportée, la partie obstétricale qui nous intéresse est passée sous silence.

Huit jours, quinze jours, un mois après l’accouchement, une fimmé essaie de-se lever : la station debout lui est impossible car elle éprouve une grande faiblesse dans les membres inférieurs, ainsi qu’une vive douleur qu’elle compare « à une barre » et qu'elle localise « dans les organes génitaux ».

Plus tard encore : la station debout est possible mais elle est très pénible, la marche est douloureuse, la femme porte son corps en arrière et prend point d'appui sur un bras ou le dos d’une chaise. Rapidement fatiguée, elle demande à se recoucher, au lit elle peut remuer les jambes ce qui élimine la paralysie à laquelle on peut songer.

Nous pouvons n'être appelés qu'à une période encore plus tardive; nous nous trouvons en présence d’une femme accouchée un mois ou deux auparavant : elle se plaint d'éprouver de grandes difficultés à marcher. Faisons-lui exécuter quelques pas en notre présence, nous serons frappés de son allure, elle traîne péniblement les jambes, s’inclinant fortement à droite et à gauche, suivant qu'elle avance le pied gauche ou le pied droit, en un mot elle a la démarche du canard. Se tenir à cloche-pied est impossible, essaie-t-elle qu'aussitôt elle s’affaisse, accusant de fortes douleurs pelviennes et lombaires.

Si nous avons affaire à une disjonction simple du pubis sans complications d'aucune sorte, quelle sera son évolution, sa durée, sa terminaison ?

Si on prend soin de maintenir l’accouchée au repos le plus absolu avec rapprochement des membres inférieurs, on obtient une guérison rapide en deux, trois, quatre semaines. Nous verrons plus loin qu'il n'en est plus de même dans les cas où une autre lésion est venue compliquer la rupture. La réparation de la symphyse se fait soit par simple régénération des tissus fibreux et cartilagineux, soit par ossification partielle ou totale de l'articulation, comme l'ont démontré les expériences de Dührrsen sur le lapin. La solidité est souvent plus considérable que normalement, elle a permis dans plusieurs cas des accouchements ultérieurs sans accidents pendant la grossesse ou le travail.

Nous sommes donc loin des idées qu’émettait Murat lorsqu'il écrivait ces lignes en 1821 :

« Si les efforts médicatifs de la nature ne sont troublés par aucune complication ni par une nouvelle cause d’irritation, la douleur cessera peu à peu; la station et la progression, d’abord difficiles, se rétablissent graduellement; la claudication subsiste cependant, plus ou moins longtemps, et quelquefois même pendant toute la vie. L'’exercice renouvelle parfois les accidents; on a des exemples de guérison solide, mais il faut quelquefois beaucoup de temps pour l'obtenir. Un accoucheur anglais, M. Thomas Denman, dit, en parlant de la lenteur avec laquelle les symphyses se réunissent : « Je suis informé qu'une personne, après avoir gardé le lit pendant plus de huit ans à la suite de la séparation des os du pubis qui s'était manifestée dans un accouchement laborieux, a recouvré l’entier et libre usage des extrémités inférieures. » Dans quelques cas, les symphyses conservent de la mobilité, il se forme une espèce d’articulation à la symphyse du pubis et à la jonction des os iliaques avec le sacrum. M. Clive, chirurgien anglais, a fait voir à M. Denman un bassin qui offrait cette disposition. »

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