NOR

Le lendemain de l’accouchement (9 septembre), état de la mère satisfaisant, pas de fièvre.

Le deuxième jour, on constate une douleur à la pression au niveau de la symphyse pubienne. Cette douleur s'irradie vers le sacrum. Les mouvements des membres inférieurs sont absolument impossibles. Ceux-ci sont en rotation externe. Mème lorsqu'on veut lui soulever le siège; la malade pousse des cris de douleur, On fait alors le diagnostic de rupture de la symphyse. Utérus bien revenu sur lui-même, pas douloureux ; lochies normales, urine claire, miction spontanée, glace sur le ventre.

Le troisième jour, la température monte à 40,7 le soir, frissons, le bassin est fixé avec des serviettes, glace.

Du sixième au treizième jour, la température est normale le matin pour monter le soir entre 370,8 et 380,5. La symphyse est toujours douloureuse spontanément et à la pression.

Le quatorzième jour, apparition d’une tuméfaction au-dessus de la symphyse.

Le 9 octobre, cette tuméfaction atteint l’ombilic ; elle est nettement fluctuante.

Le 11 octobre, sous-chloroforme incision de la ligne blanche à mi-hauteur entre le pubis et l’ombilic; elle donne issue à un demi-litre de pus inodore contenant quelques caillots sanguins, des particules de tissu cellulaire sphacélé et un assez grand lambeau de périoste, après lequel étaient encore adhérents de petits fragments osseux. Le doigt introduit dans la cavité en atteignait à peine les limites latérales ; la branche horizontale du pubis gauche proéminait en haut et en avant; il était dénudé de son périoste et rugucux au doigt.

Le doigt pénétrait à travers la symphyse jusqu'à l'entrée du vagin. A ce niveau, on fit à droite de l’orifice uréthral une contre-incision.

Lavages au sublimé. Drain en séton par les deux incisions, poudre d'iodoforme et compresses au sublimé. |

Une heure et demie après, douleurs violentes dans le membre inférieur gauche, frissons, température 390,8.

.Les jours suivants, la température reste élevée: les douleurs persistent. Le 13 octobre apparaît à la face interne de la cuisse droite une tumeur fluctuante.

Incisée sous chloroforme le 15 octobre, il s’en échappe environ un litre de pus verdâtre d’odeur infecte.

Le doigt introduit dans la cavité pénètre dans la symphyse, mais sans atteindre la limite supérieure de la poche. Lavage avec une solution salicylée. Drainage.

À partir de ce Jour, la température tombe ; la cavité se comble et le 12 novembre la malade quitte l'hôpital guérie : les fistules sont oblitérées complètement ; il n’y a plus trace de mobilité de la symphyse.

La malade avait d’ailleurs trois jours avant son départ été présentée à la Société obstétricale de Berlin où plusieurs de ces messieurs ont pu constater la consolidation de la symphyse sans cal proéminant. La malade affirmait d’ailleurs que la marche ne lui était pas douloureuse, et qu’elle pouvait faire sans inconvénient des courses aussi longues qu'avant son accouchement.

Os. 32. — ZWEIFEL (Centralblatt für Gynæk. 5 novembre 1892).

Sextipare avec bassin simplement aplati, enfant vivant très gros, plus qu’à terme. ;

Sommet à peine engagé au détroit supérieur, contractions frès violentes, rétraction marqué de segment inférieur. |

Poids de fœtus estimé 10 livres; malgré son rétrécissement, la femme était accouchée spontanément dans sa grossesse antérieure.

Après des tractions violentes avec le forceps Tarnier, la tête est extraite, mais leS épaules ne suivent pas, malgré de violentes tractions, l’abaissement d’un bras n’était pas possible. Péniblement enfin on arrive à dégager les épaules, celles-ci avaient traversé le rétrécissement en produisant un craquement qui fut sensible au doigt et à l'oreille.

On pouvait introduire l'index entre les deux surfaces pubiennes. Poids de l'enfant 11 livres un quart, 52 centim. de long, circonférence des épaules 45cent., circonférence de latête 38 cent.

Application d’une ceinture pelvienne.

En interrogeant la femme ultérieurement, on découvrit qu'elle avait eu probablement trois ans auparavant, pendant un accouchement très laborieux, une première rupture de la symphyse suivie pendant les suites de couches de fièvre avec cette sensation particulière que les os semblaient se séparer.

Elle ne peut se lever avant 7 semaines ; trois mois après, la marche ne pouvait se faire qu’avec l’aide de béquilles.

Après son dernieraccouchement (23 juin 1890) jusqu'au début d'août, elle dut porter une ceinture pelvienne Zweifel.

Dans le courant d’août, elle put sortir en fauteuil roulant; au milieu de septembre, elle marchait encore péniblement avec deux cannes au prix de vives douleurs.

Jamais de fièvre.

Le 9 janvier 1891 apparut une collection dans la région de la symphyse, elle s’ouvrit à droite, puis quelques jours plus tard à gauche.

B. — RUPTURES DANS L'ACCOUCHEMENT PAR LE SIÈGE OU AU COURS DE LA VERSION

Ogs. 33. — MuRAT (Dictionnaire des sciences médicales, n° 54, 1821).

La nommée M..., âgée de 26 ans, mère de 4 enfants, fit une fausse couche en décembre 1818 ; elle devint enceinte de nouveau au mois de mars 1819. Pendant les six premiers mois, aucun accident ne vint traverser celte grossesse ; mais le 1er septembre, sans cause connue, une hémorrhagie assez abondante se déclara, elle fut arrêtée plusieurs fois pendant huit jours ; mais au bout de

six ou huit heures elle reparaissait avec plus d'intensité. La malade s'affaiblissait extrémement. Un accoucheur appelé se décida, pour sauver la vie de cette femme, à procéder de suite à l'accouchement. Le col de l'utérus dilaté et la main

introduite dans le viscère, l'enfant fut extrait par les pieds avec facilité, il était mort. Le placenta suivit quelque temps après. La ménorrhagie cessa après l'accouchement. Les phénomènes ordinaires, tels que écoulement des lochies,

la fièvre de lait, etc., se succédèrent naturellement ; mais le ventre resta dou-

loureux, surtout dans la région pubieune ; l'état douloureux dù ventre et du

mont de Vénus continua ; des frissons se firent sentir, spécialement le soir ;

une petite fièvre leur succédait. Le {er octobre, quarante jours après laccou-" chement, cette malade entra à l'hôpital Saint-Louis, et offrit les symptômes

suivants : abdomen douloureux à la pression, surtout dans la région pubienne,

la grande lèvre gauche tuméfiée, douloureuse, pouls pelit, assez fréquent, état

fébrile très prononcé le soir, pommettes colorées, langue blanche, un peu rouge sur les bords, diarrhée abondante, très fétide, perte d’appétit, faiblesse

générale. On ne reconuut de fluctuation ni vers le pubis, ni dans la grande

lèvre. 0

Le 29 octobre, il se manifeste des vomissements qui se répétent le lendemain, puis cessent. Le malade était très faible, la fièvre existait toujours avec de fortes exacerbations le soir. Le 1e" novembre, on reconnut, en palpant le ventre, une fluctuation assez obscure, quatre travers de doigt au-dessus du pubis, elle parut exister sous le musele sterno-pubien droit. Le 6 novembre, elle était très évidente. La tumeur qui existait alors, ovoide ét circonscrite, fit juger que cette collection d’un liquide quelconque se trouvait dans l'épaisseur de la paroi abdominale. La grande lèvre gauche offrait aussi de la fluctuation. Le 7 et le 8, la collection augmente ; la malade était {rès faible ; sa mort paraissait prochaine. Le 9, cette femme avait cessé de vivre.

AUTOPSIE CADAVÉRIQUE. — Après avoir incisé avec précaulion la peau Sur la tumeur ovoiïde de l’abdomen, et avoir mis à découvert le quart inférieur du muscle sterno-pubien droit, on reconnut que le foyer était au-dessous de ce muscle, entre lui et le péritoine ; une incision pénétrant dans le foyer et prolongée jusqu'au pubis donna issue à seize onces de pus très fétide, mais analogue au pus d’un phlegmon du tissu cellulaire. La symphyse pubienne fut mise à découvert ; le fibro-cartilage qui le constitue élait détruit entièrement, si ce n’est à sa partie inférieure, où il en restait encore quelques débris. Baignées par le pus, les surfaces osseuses dénudées étaient d'un gris noirâtre, leur structure n’était d’ailleurs nullement altérée; quelques faisceaux du ligament pubien antérieur et le triangulaire du pubis existaient seuls au milieu de ce désordre. La grande lèvre gauche contenait dans son épaisseur un foyer purulent qui communiquait au-devant du pubis avec le premier. L’abdomen, ouvert, laissa échapper des gaz d'une grande fétidité ; une pinte de sérosité, dans laquelle nageaient des flocons albumineux, était contenue dans la cavité abdominale; les intestins étaient réunis entre eux par des fausses membranes. La portion hépatique Qu péritoine en présentait aussi ; le foie, assez volumineux, était sain ainsi

IQ" 0e

que l’estomac, les tube intestinal et la vessie ; la matrice, revenue presque à son volume ordinaire, ne présentait rien de remarquable ; il en était de même du vagin.

Ogs. 34. — HEMPEL (Arch. f. Gynæcol., 1875, t. VIII, p. 584).

Primipare de 23 ans, bassin normal.

. Extraction par le siège, sans lésion des parties molles.

Après l'accouchement, fièvre.

Le 11e jour, par le toucher vaginal, une masse dure à droite et en arrière de l'utérus.

Le 25e jour, incision d’un abcès situé en arrière de l’échancrure sciatique ; avec le doigt on sentait l'os dénudé. Mais la fièvre ne tombe pas. |

Le 32e jour, douleur vive au niveau de la symphyse.

Un abeès s'ouvre spontanément dans le vagin.

Mort le 32e jour.

AUTOPSIE. — Abcès de la grosseur d’une pomme au niveau de la symphyse ; il est limité en bas par le ligament arqué, latéralement par les extrémités rugueuses des pubis.

En outre abcès de l'articulation sacro-iliaque droite, et foyers suppurés dans les ligaments larges.

OBs. 35. — H. Erpam (Berliner klinische Wochenschrift, 1877).

À cause de la rareté des cas de rupture de la symphyse pendant l’accouchement, on trouvera sans doute bon que nous en présentions un qui vient de se produire à la clinique gynécologique d’Erlangen et qui se termine du reste par la guérison.

Cette communication originale trouve d'autant mieux sa place ici que ces cas de rupture ne sont pas aussi rares qu'on veut bien se l’imaginer. Il n’est done pas superflu de rappeler aux praticiens cette complication obstétricale, et de les engager à rechercher plus attentivement les faits semblables et à les faire connaître lors de leur production.

Marguerite Kr..., âgée de 30 ans, entrée le 10 avril à 5 heures du soir à l'hôpital, taille moyenne, constitution assez bonne. Elle a déjà accouché 3 fois, les deux premières fois d'enfants morts et putréfiés (lodtbaule) et la troisième fois d'un enfant bien portant. La durée des couches n’a rien eu d’anormal.

Les douleurs ont commencé, la poche des eaux se rompt. A la palpation on trouve à gauche de petites parties, et à droite des parties résistantes; les bruits du cœur sont faibles et ne s'entendent qu'au niveau du nombril. Une grosse partie (le siège) ayant dévié vers la gauche du bassin, une partie plus résistante (la tête) se trouve dans le haut de Putérus vers la droite du bassin.

Au toucher, le col est un peu raccourei, ouvert dans toute la longueur et laisse pénétrer deux doigts dans la cavité utérine. Les souffrances sont faibles et intermittentes.

a dE