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Sur quatorze de nos cent observations, dont neuf chez la

primipare et cinq chez la multipare.

a) Hypertonie réactionnelle. — L’utérus, fortement tendu par un excès de liquide amniotique, a sa fibre musculaire

tirée. Cette fibre musculaire, ainsi excitée, répond par une

contractilité exagérée : ainsi, le tonus du muscle utérin augmente. La pratique de la rupture précoce des membranes semble indiquée puisqu'elle doit, en soustrayant l’excès de liquide, modifier les conditions physiques qui sont à l’origine de l’anomalie de contraction.

M'° S. J.., secondipare, vingt-trois ans. Un accouchement normal en 1946 : phlébite double dans les suites de couches. Dernières règles : 12-15 février 1948. La malade entre en travail le 23 novembre 1948, à 10 heures, et vient à la maternité à 15 h. 30. Au palper, on trouve la tête en bas et le dos à gauche. Le toucher montre que la tête n’est pas engagée. Le col, non effacé, est ouvert comme 2 francs. L’utérus est volumineux et constamment tendu. Les contractions y sont peu marquées et se reproduisent toutes les 6-7 minutes. Leur durée est de vingt-cinq à trente secondes. À 16 h. 30, la dilatation n’a pas progressé, mais le col est effacé. On rompt la poche des eaux avec les précautions d'usage, en engageant la tête qui vient aussitôt appuyer sur le col. Il s’est écoulé plus d’un demi-litre de liquide amniotique. Les bruits du cœur s’accélèrent lors de cette déplétion puis reprennent rapidement leur rythme normal. La première contraction reparaît une minute après. Dès lors, les contractions vont se suivre à peu près toutes les trois minutes. Elles sont douloureuses, mais dans l’intervalle qui les sépare, l’utérus est souple et la malade ne souffre pas. La dilatation est complète à 17 h. 30, soit une heure après la rupture.

Le résultat est parfois moins favorable : on obtient bien l'engagement de la tête et une diminution de la tonicité utérine, mais la contraction reste de mauvaise qualité. Elle

Mon aëià vu derte 1 dernier paragraphe Ai | chapit | précédent. D AUS

NME LS

DM R: S. secondipare. Un accouchement noen ais ÉRAEN?

août 1947. Un avortement fin décembre 1947. Dernières règles : Ë 1° au 2 janvier 1948. La grossesse a été bien supportée. Les . premières douleurs sont ‘ressenties par la malade le 10 octobre 1948, à 15 heures, et elle entre à 16 h. 30 à la clinique.

L'utérus, Ca et constamment tendu, rend le palper ;

difficile. La hauteur utérine est de 38 centimètres. La tête fœtale est mobile au- -dessus du détroit supérieur. Le col, mal

effacé, est ouvert comme 2 francs. La malade se plaint de douleurs lombaires, même en dehors des contractions qui ont

lieu toutes les cinq à à dix minutes et sont peu intenses et irrégulières. On rompt les membranes. Il s'écoule 1 1. 200 de liquide clair. L'engagement succède immédiatement à la sortie du liquide amniotique. Les contractions reprennent mais demeurent espacées (cinq à huit minutes) et peu intenses. L’utérus se. relâche bien cependant entre celles-ci. La dilatation ne sera complète que quatre heures plus tard, après une progression régulière. À 21 h. 30, après dix minutes d'efforts, la malade expulse un enfant de 3 kg. 280.

b) Hypertonie fonctionnelle. — Ici l'hypertonie ne répond

plus à un fait d'ordre physique. Elle à pour cause un trouble

de l’excitabilité du muscle utérin et de son innervation. Elle peut se définir de façon identique : l'utérus est en état de tension permanente, et sur ce fond de tonus exagéré, les contractions utérines sont rares, courtes et peu intenses. Elle se confond souvent, pour celui qui n’en est pas averti, avec l’hypotonie et crée de fréquentes causes d’erreurs. Certains auteurs en rapprochent l’hypercontractilité utérine, différente au point de vue physiologique puisqu'il s’agit alors de contractions très fréquentes, intenses et rapprochées, mais avec un tonus de base qui n’est pas augmenté,

cu cas ae Reis dés A où a préfé érer #. employer ceux-ci au préalable ? Il s’agit de Cas d'espèces et, Fe plus que partout ailleurs, lé tat du col utérin intervient, de même que les interactions qui se créent entre le col et Corps, au cours de la dilatation. 11 semble qu’ ‘il soit préfé- rable pourtant, en cas d'hypertonie, d’user largement de la spasmalgine avant la rupture : cela a quelquefois le mérite de résoudre d'emblée le problème de l’anomalie de contrac- À | tion: en outre, l’influence du médicament est moins nocive . ee pour le fœtus qu’en fin de dilatation. Ar ES Voici une première observation où la rupture n’a pas été précédée d'injection de spasmalgine et où l’hypertonie, ayant cédé passagèrement, s’est reproduite par la suite.

Æ M°° J. D. dix-sept ans, primipare. Dernières règles : 20- 24 mai 1948. Le travail commence le 23 février 1949, à 4 heures.

À 9 heures, la dilatation atteint 2 francs. Durant ces cinq premières heures du travail, l'utérus est demeuré tonique, présentant de faibles contractions toutes les trois à huit minutes. La tête est bien engagée. On rompt la poche des eaux. Les contractions ne changent pas de caractère, mais pendant une demi-heure l’utérus est plus souple dans leur intervalle. Puis l’hypertonie reparaît et la malade se plaint constamment. On fait trois injections de spasmalgine : à 10 heures, 10 h. 20 et 10 h. 40. Dès lors, l’utérus s’assouplit et la dilatation se complète facilement. A 11 h. 45 a lieu l’expulsion.

Dans les deux observations qui suivent, lhypertonie a été traitée par les antispasmodiques, avant la rupture. On est souvent obligé d'adopter cette dernière solution lorsque Ta

PENOD

dilatation n’est pas assez marquée pour que l’on puisse se permettre de rompre en toute certitude.

M'° B. G.., secondipare. Un accouchement gémellaire en 1946, ayant donné un enfant mort et macéré et un enfant qui a vécu une heure seulement. Dernières règles : 18-25 février 1948. Début du travail le 22 novembre 1948, à 15 heures. La malade entre à la maternité à 20 h. 30. Présentation du sommet non engagé. Le col n’est pas effacé et est perméable au doigt. L'utérus est le siège de contractions marquées, il reste toujours tonique. Le col est spasmé lors de la contraction. On injecte, à vingt minutes d'intervalle, deux ampoules de spasmalgine et, à 23 h. 30, lorsque le col est effacé et la dilatation de 2 francs, on rompt les membranes. La tête descend et vient appuyer sur le col : il s'écoule très peu de liquide pendant ce temps. Puis les contractions reprennent et l’on note un parfait relâchement utérin entre celles-ci. A 2 h. 10, la dilatation est complète.

M'° S. J.., vingt-trois ans, primipare. Dernières règles 8-12 mai 1948. Début du travail le 25 février 1949, à 15 heures. A 19 h. 30, le col est ouvert comme 1 franc. La dilatation est stationnaire depuis deux heures et l’utérus, constamment tendu, est le siège de contractions rares, peu intenses. On fait trois injections de spasmalgine, entre 19 h. 35 et 20 h. 15. Le col s’assouplit, la dilatation atteint, à 22 heures, la dimension d’une pièce de 5 francs. À la rupture succède une modification du caractère des contractions qui augmentent en fréquence et en durée. L’utérus est souple dans leur intervalle, et 1 h. 30 plus tard la dilatation est complète.

Pourtant, l’emploi des antispasmodiques suivi de la rupture précoce des membranes ne résout pas tous les problèmes que peut poser la marche de la dilatation en ‘as d’hypertonie. Ainsi, une fois, sur ces quatorze observa-

ce re

tions, anomalie de dilatation n’a pu être évitée et l’on a eu recours au chloro-kélène hypophyse.

M"° M. M. quatrièmipare, Trois accouchements normaux antérieurs. Dernières règles : 8-12 janvier 1948. Entre en travail le 15 octobre 1948, à 0 h. 30. Jusqu’à 9 heures, l'utérus est le siège de contractions courtes et difficiles à différencier du tonus utérin très marqué. Le col, qui est perméable au doigt, manque de souplesse. On fait trois injections de spasmalgine. Cette fois, l’utérus se relâche mais les contractions disparaissent. On injecte alors 2,5 unités d’hypophyse associées à une ampoule de spasmalgine, à 10 h. 30. L’utérus ne répond pas à cette incitation. À 11 h. 15, le col étant suffisamment effacé et dilaté, on rompt la poche des eaux. La tête, qui était élevée, descend dans l’excavation mais appuie mal sur le col. Les contractions restent rares et de faible intensité. La malade ne souffre pratiquement pas. À 16 h. 30, la dilatation a peu progressé et est toujours de la surface d’une pièce de 5 francs. On décide de pratiquer un chloro-kélène hypophyse. Après injection de 10 unités d’hypophyse, on met la malade sous chloro-kélène et, en un quart d'heure, on complète la dilatation. L'expulsion spontanée du fœtus suit immédiatement.

Il s’agit bien d’une anomalie de la dilatation. Succède-

t-elle à une mauvaise observation clinique ? L’hypertonie

primitive a cédé à la spasmalgine, et ni Pemploi de l'extrait hypophysaire, ni la rupture des membranes n’ont agi par la suite comme ocytociques. Cette anomalie de la dilatation représente donc un échec de la méthode.