US | CONDITIONS ET TECHNIQUES DE L’EXPÉRIMENTATION

/ s'ate 4 . Ce . * A £ ; Les conditions cliniques qui doivent être requises pour

permettre la rupture précoce artificielle sont assez différentes selon les auteurs, et cela se conçoit facilement : chacun a une opinion différente sur les effets de cette inter-

vention et l’utilise au mieux en vue du résultat recherché.

Pour Kreïs, l’indication de la rupture ne tient aucunement compte du degré de dilatation de l’orifice externe. Ayant affaire à des contractions régulières, normales en intensité, on peut la pratiquer dès que l'effacement du col s’est effectué, mais on peut aussi rompre, en cas contraire, si ni les excitants, ni les calmants n’ont modifié une contractilité anormale qui bénéficiera de la rupture. De même, si avec un bassin normal, la tête ne s'engage pas, compte tenu de la valeur de la contraction utérine, elle est à pratiquer. Lorsque l’on a affaire à un bassin relativement rétréci, il faut que l’on prévoie que l’engagement puisse se faire. Il est préférable alors, en cas de tête mobile, dit l’auteur, qu’elle soit réservée à l’accoucheur de profession et, en cas de doute, elle doit se pratiquer en service hospitalier. ANTOINE rompt seulement lorsque la poche reste tendue et sans proéminence

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centimètres; c'était, rappelons-le, la dilatation qui en ;

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a pour te et d'arrêt du au avec collapsus cervical et les dangers dus à cette stagnation. Mais Ale n'intervient jamais en cas de tête mobile, sauf sil est absolument certain qu’il n’y a aucune cause de dystocie et qu’il n’y a pas de procubitus du cordon. —

. Pour PouLior, la variété de position de la réeédon et

par là même du fœtus a une grande importance. Le fait

# que le pelotonnement du fœtus dans la cavité utérine soit

imparfait est cause de dyscinésie utérine. Or, cette dernière ne se présente pratiquement jamais dans le sommet en

oblique iliaque gauche antérieure, si bien que l’on peut dire

que c’est là la seule variété vraiment eutocique. Il en est en tout cas ainsi chez les primipares. Ainsi toute primipare

dont le fœtus se présente autrement qu’en O. I. G. A. est-elle

peu ou prou justiciable de Paccouchement dirigé. Pourior rompt avec une dilatation de 3 centimètres si le segment

inférieur est mince; il attend jusqu’à petite paume s’il est

resté épais. Il rompt également dans la présentation du siège, mais s’abstient s’il s’agit d’un front ou d’une face.

FIRKEL attend également petite paume; d’après lui, à ce moment seulement, la tête fœtale a une action efficace sur le col. 2

Si, comme le dit KREISs, l’enseignement de conserver la poche est réduit par les événements eux-mêmes, puisque le nombre de ruptures spontanées avant dilatation complète équivaut à peu près à la moitié des cas, le fait de rompre systématiquement les membranes à dilatation peu avancée nous oppose les mêmes difficultés. Plus’du tiers des parturientes nous échappe : en plus des ruptures prématurées et très précoces qui, d’après nos chiffres, représentent 26 % de

Le | membrane sintactes quin nous se

Dee point 1 temps d'intervenir. Hs Dre à : as Il nous fallait, pour pouvoir étudier le Sae de la ne sion du liquide amniotique, en particulier ‘sur la durée du x “travail, éviter deux écueils : ne pas intervenir trop tôt, alors A que le travail n’était ] pas franchement déclenché, pour ne ie HP NC pas obtenir un résultat inverse à celui recherché; ne pas A*é Ro Et à trop tard, vers petite palmaire par exemple, ÉNEER puisqu’à ce moment la période la plus longue et la plus ph DE difficile de la dilatation est dans la plupart des cas déjà

effectuée. 2 : < Nous avons donc choisi arbitrairement une dilatation variant entre deux et cinq francs. Chez la multipare, nous Ü avons tenu beaucoup compte de la contraction utérine et de QE: sa fréquence plutôt que de l’ouverture du col qui peut être, io 1 on le sait, assez marquée en fin de grossesse et en dehors ir

de tout travail. Fait rarissime chez la primipare, que nous avons observé une fois où, avec une présentation profondément engagée, le col resta ouvert comme deux francs pendant quinze jours, sans que la malade présentàt de contractions utérines. Il n’était pas logique, par ailleurs, d'adopter un degré de dilatation fixe pour pratiquer la rupture, aussi bien chez la primipare que chez la multipare. Alors que la première est encore en début de travail, à dilatation de cinq francs, peut-on en dire autant de la seconde ? C’est pourquoi la rupture a été faite plus préco- / cement chez la multipare, le col étant dilaté comme deux

francs environ, compte tenu, comme nous venons de le dire, de la contraction utérine pour s'assurer du début du travail.

Nous nous sommes indifféremment adressé à des primipares et à des multipares chez lesquelles, en général, la.

marche du travail avait jusque là été normale. Pourtant, nous avons quelques observations (et surtout chez des primi-

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pares) où le début du travail a été perturbé, soit par insuffisance de contractions, soit, et cela le plus souvent, par excès de contractions utérines, soit enfin que le col ait présenté, avant d’atteindre la dilatation de deux à cinq francs, une rigidité anormale, auxquels cas on a essayé de rendre plus souples cet utérus ou ce col, à l’aide de médicaments antispasmodiques. :

Dans tous les cas nous nous sommes assuré :

1° Qu'il s'agissait d’une présentation du sommet, engagée ou posée, « amorcée» au détroit supérieur et prête à descendre dans l’excavation ;

2° Que l’on avait affaire à un col sain, non cicatriciel;

3° Qu'il n’y avait point de procubitus du cordon dans l'aire comprise entre les lèvres du col, en faisant un examen minutieux ;

4° Qu'il n’y avait point disproportion fœto-pelvienne, et que le bassin, en particulier, était de proportions normales.

Nous avons rejeté, bien entendu, les cas, rares il est vrai, où le diagnostic de présentation est hésitant, les présentations transversales et même les présentations du siège en raison de la plus grande fréquence de procidences du cordon qu’elles comportent. Nous sommes, en résumé, intervenu dans les conditions suivantes : parturiente à terme, en travail depuis plus ou moins longtemps, chez laquelle on a parfois été amené à faire de la spasmalgine pour hypercontractilité utérine ou spasme du col, avec une présentation du sommet, le col étant effacé et le degré de dilatation de ce dernier étant compris entre deux et cinq francs.

La technique de la rupture est extrêmement simple. Après avoir noté le rythme des contractions, leur fréquence, leur durée et leur intensité, de même que le relâchement du muscle utérin entre celles-ci, c’est-à-dire après avoir évalué la contraction utérine et son efficacité, que l’on comparera à ce qu’elle devient après la rupture, on rompt les membranes. À l’aide d’une moitié de pince de KocHER ou d’une

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sonde cannelée ordinaire, on ponctionne les membranes près de la lèvre antérieure du col. Cette rupture se fait de préférence entre les contractions, quelquefois au cours d’une contraction si la poche des eaux est plate et mal perçue. Si les membranes se déchirent largement, il importe de conserver les doigts vaginaux dans leur position pour empêcher un écoulement trop rapide du liquide amniotique. Cette éventualité est rare : en général, il ne s’écoule que peu de liquide, la tête faisant bouchon dans l’excavation. On ausculte en même temps les bruits du cœur fœtal pour noter leurs modifications éventuelles. Le relâchement cervical qui succède à la rupture permet parfois de faire progresser la dilatation assez notablement avec le doigt (ce relâchement peut d’ailleurs s’observer également par moments lorsque . les membranes sont intactes, et il ne semble pas qu’il soit une conséquence de la rupture). À nouveau on note les contractions utérines et leurs différentes caractéristiques. Dans les cas de non engagement de la tête, fréquents chez la multipare, il nous a semblé intéressant d'employer, lors de la rupture, le palper introducteur de VoRoN, ainsi décrit par l’auteur : « On sait que cette manœuvre consiste à exercer ou à faire exercer par un aide une pression sur la tête fœtale à travers la paroi abdominale. Cette pression, dont le point d'application doit se trouver du côté de l’occiput, afin d’accentuer du même coup la flexion, est dirigée naturellement suivant l’axe ombilico-coccygien. Les doigts vaginaux apprécient aisément cette descente artificiellement provoquée, et la poche des eaux peut alors être rompue en toute sécurité Nous conseillons même de faire maintenir la pression sus-pubienne pendant quelques minutes, tandis que la parturiente est laissée en position de taille, afin de corriger l’antéversion pelvienne et de présenter plus directement l’entrée de l’excavation à la tête fœtale ». C’est dans ces conditions cliniques qu’au cours de 100 accouchements eutociques, dont 42 chez des primipares et 58 chez des multipares, nous avons employé la rupture

Lu | AE A Le — = DOCUMENTS ET ST ATISTIQUES DU SERVICE DE CLINIQUE OBSTÉTRICALE

‘00 que ue avons établie et qui doit nous servir de point de comparaison porte sur les 6.344 accouche- ; ments qui se sont déroulés au service de clinique obstétricale de THôpital André Boursier, entre le 1* janvier 1943 et le Ë SE juillet 1948. Sur 5.649 accouchements, nous avons pu

ne pe avons sériés en les classant en différentes catégories : 7 ..— accouchements faits avec DmDianes intactes RL à dilatation complète; #4 — accouchements où la rupture spontanée a été préma- turée ou a eu lieu avant que la dilatation ne se soit complétée;

__ accouchements où l’on a rompu les membranes à des dilatations variables, et cela sur indication.

Ces résultats portent essentiellement sur la marche du travail et sur les conséquences envisagées au point de vue maternel et fœtal, tant durant l’accouchement que dans les suites de couches. Nous les mettrons en parallèle, tout au long de ce travail, avec ceux que nous avons notés en rompant artificiellement les membranes.

Et si, d’une part, les conclusions que nous allons apporter reposent sur l’expérimentation, la statistique y aura, par ailleurs, une place importante. On en a dit beaucoup de mal, lui reprochant avant tout de pouvoir toujours lui faire dire ce que l’on désire démontrer, Pourtant, découlant d’une bonne observation clinique et établie en toute bonne foi, elle reste, par la force des choses, un des meilleurs éléments

d'appréciation et de jugement.

obtenir des renseignements suffisamment précis. Nous les \