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IRRADIATIONS. — Elles sont très diverses : soit vers le sacrum, soit vers le flanc, soit vers l’aile iliaque, soit vers le coccyx, vers l’ischion, vers le pubis, réalisant les névralgies coccigienne, ischiatique, ou obturatrice.

Mais l’irradiation la plus fréquente est celle qu’on

trouve dans deux tiers des cas, et peut-être dans tous,

lorsqu'elle traîne pendant des années : c’est l’irradiation dans le membre inférieur, le long du nerf sciatique. Elle réalise une sciatique typique rebelle avec des points douloureux, sur le trajet du nerf et avec le signe de Lasègue qui a été trouvé par certains auteurs.

L’INTENSITÉ peut varier de la douleur sourde, supportable de la masse lombaire, à la grande douleur névralgique, nécessitant la morphine. Quelquefois, elle est continue, mais souvent elle présente des paroxysmes. Elle s’exagère, par la marche, par la fatigue, par la station debout ; s’atténue par le repos : quelques malades ne sont calmés que dans le décubitus ventral ou dorsal ou dans la position de chien de fusil (Mauclaire).

L’intensité n’est pas en rapport avec le degré de sacralisation.

Quelquefois et c’est assez souvent, la douleur est intermittente. La grossesse peut déclencher la douleur jusque-là silencieuse.

SIÈGE. — Il est en rapport avec le siège de la sacralisation. Si la sacralisation est bilatérale, les douleurs siègent des deux côtés, de même que les irradiations se font bilatéralement.

Si la sacralisation est unilatérale, la douleur siège généralement du même côté, ainsi que l’irradiation se fait dans le membre correspondant.

L’irradiation au membre opposé à la sacralisation a été signalée. Nous voulons attirer l’attention sur ce fait qu’une fois la douleur apparue elle persiste avec tenacité, pouvant s’apaiser mais revenant toujours et s’accentuant de plus en plus à mesure que l'affection vieillit, imposant au porteur des grands ennuis, à tel point que c’est le malade lui-même qui demande l’intervention.

A l'examen on trouve :

A l’inspection, on peut voir une scoliose, qui a été signalée par de nombreux auteurs et Nicoletti rapporte un cas de scoliose chez une fille de 9 ans due à une sacralisation non douloureuse, et guérie après apophysectomie ;

Elle se trouve le plus souvent dans les lésions unilatérales et généralement sa convexité regarde la lésion ; on dit que le patient fuit le côté douloureux.

On peut noter, en plus de la scoliose, en regardant de profil, une disparition de l’ensellure lombaire normale et un raccourcissement du dos (Rossi).

Dans la station debout, le malade s'appuie généralement sur le membre sain.

Les mouvements de la colonne sont limités par la douleur. La flexion du tronc et l’inclinaison latérale sont diminuées d'amplitude tant par les mouvements actifs que passifs.

Les mouvements de flexion et de latéralité de la

colonne vertébrale peuvent faire irradier une douleur qui, jusque-là, était localisée.

La palpation permet de déceler une certaine contracture de la masse sacro-lombaire et en même temps faire découvrir des points douloureux dans la même région ou dans le trajet des différents nerfs lorsque les douleurs sont irradiées.

Mauclaire insiste et donne une grande importance au point douloureux qu’on trouve au niveau même de l’apophyse transverse, dans l’angle spino-iliaque. Ce point contrôlé à la radio est pour cet auteur un signe capital.

Dans le trajet du sciatique, on trouve les points douloureux classiques de la névralgie de ce nerf.

Au niveau du membre inférieur, quelques auteurs ont trouvé de l’hyperesthésie, parfois en selle, et de l’'amyotrophie des fesses avec diminution des réflexes tendineux, réalisant le tableau de la neuro-radiculite sacrée décrite par Bertolotti et Rossi.

Casolo a noté de l’hypotrophie, de l’hyperesthésie, de l’hypoexcitabilité des membres inférieurs avec réflexe achilléen diminué.

Quelques auteurs se sont appliqués à encadrer quelques symptômes de cette affection pour en former des syndromes dont nous citerons celui de Bertolotti et celui de Basset.

Le syndrome de Bertolotti formé par :

1° le début entre 20 et 30 ans:

2° la douleur ;

3° troubles de la sensibilité objective, diminution des réflexes tendineux et signes trophiques. Ce syndrome, sans se trouver souvent au complet, garde sa valeur.

Récemment Basset a décrit un syndrome caractérisé par : douleur continue localisée et restant localisée, la flexion, du tronc s’accompagnant d’un cra-

quement osseux et d’un paroxysme douloureux.

Cette étude clinique, qui réunit tous les signes les plus couramment observés, est un peu schématique, si on considère la grande diversité des petits signes qui peuvent accompagner cette affection. C’est ainsi que la -douleur, au lieu d’avoir les caractères précédemment décrits, peut débuter au niveau du pied, du mollet ou du genou, et n’attirer l’attention sur la malformation lombaire, que lorsqu'elle suivra le trajet

de la racine atteinte par ceite anomalie (cas de Moore).

La scoliose assez marquée qui, le plus souvent, se manifeste après l’apparition des douleurs, peut rester le seul symptôme constaté dans l'affection (cas de Ni-

coletti).

Tous les signes que nous venons de décrire ne nous amènent qu’à soupçonner une lésion de la colonne lombaire. Le diagnostic se fera après élimination clinique et surtout radiologique de toutes les autres affections siégeant dans cette région et il ne sera confirmé

que par le résultat opératoire.

Quant au pronostic, il est sérieux, non pas au point

de vue vital, mais à cause de l’accentuation progressive des douleurs qui font aux malades une vie impossible et qui peuvent s’accompagner dans les cas très avancés de troubles trophiques.

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

Le diagnostic positif de sacralisation douloureuse, rien que par les signes cliniques, ne peut être qu'un diagnostic de présomption.

Les signes qui peuvent faire soupçonner cette affection sont les suivants :

Les douleurs siégeant au niveau de langle formé par le rachis et la tubérosité iliaque postérieure, avec ses irradiations multiples, mais le plus souvent vers le sciatique, apparaissent souvent entre la vingtième et la trentième année et s’exagèrent par la flexion du tronc, par la marche ou par la station debout, qui, quelquefois, provoque de véritables paroxysmes douloureux. Sa tenacité, sa persistance à tous les traitements médicaux doivent guider le clinicien.

Le dos plat, la diminution de la lordose normale et le sacrum paraissant tassé et élargi sont en faveur d’une lésion bilatérale.

Lorsqu'il y a une scoliose lombaire, une région sacro-iliaque asymétrique et que le bassin est légèrement incliné, il faut soupçonner une lésion unilatérale.

Si l'examen clinique permet parfois de soupçonner l'existence d’une sacralisation, le diagnostic ne peut être affirmé que par l’examen radiologique, celui-ci

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apporte un document de premier plan en montrant des apophyses transverses hypertrophiées et en contact avec l'os iliaque ou avec le sacrum et surtout si cette anomalie coïncide avec un point douloureux localisé à la palpation (Mauclaire).

Nous n'avons pas à étudier en détail la technique de la radiographie de la V® vertèbre lombaire. Nous en rappelons simplement les points principaux :

Quand il s’agit de sacralisation possible, il conviendra de faire des radiographies frontales sous plusieurs incidences et dans certaines circonstances, une stéréoradiographie pourra compléter utilement une radiographie de face, en démasquant un faux contact osseux entre une apophyse transverse hypertrophiée et un aileron sacré.

Dans les radiographies de face des multiples positions ont été imaginées et nous pensons, d'accord avec Abert-Weil, Jeaugeas, Georget, que le décubitus dorsal simple avec correction de l’ensellule lombaire et de position symétrique rigoureuse du bassin (Japiot) permet d'obtenir, lorsque le centrage est bien fait, de bonnes radiographies symétriques suffisantes pour apprécier une sacralisation.

Une radiographie de la colonne lombaire, depuis les dernières dorsales jusqu’au sacrum, sera nécessaire pour permettre, dans une certaine mesure, une numération exacte des vertèbres et pour affirmer une sacralisation ou une lombalisation.

Pour le diagnostic précoce des lésions encore invisibles à l’image radiographique simple, et si on soup-

Rod: 49 Per

çonne une lésion (Mal de Pott, tumeur, brides) on peut être conduit à mettre en œuvre un moyen d’exploration imaginé par MM. Sicard et Forestier : la radiographie après injection épidural sacrée ou lombaïre, de lipiodol.

En face d’un malade présentant des douleurs persistantes de la région lombaire, il faudrait éliminer tout d’abord, même après la constatation radiographique d’une sacralisation, les lésions que la même radiographie peut déceler.

1° Le Mal de Pott lombaire survient chez des sujets qui présentent des antécédents personnels ou héréditaires de nature bacillaire. Il présente de même que la sacralisation, des douleurs lombaires, rigidité antalgique de la colonne qui limitent tous ses mouvements; mais ces douleurs, qui, quelquefois, ne sont réveillées qu’à la pression localisée sur les apophyses épineuses, s’accompagnent assez souvent de réflexes exagérés (au début) et de troubles du liquide céphalorachidien (Sicard).

En plus, la radio montre : une décalcification de la vertèbre et le pincement articulaire par affaissement du cartilage ; une carie osseuse plus tardive et le flou articulaire.

… L'examen radiographique doit être minutieux et rechercher un Mal de Pott du corps de la V* lombaire, qui, au début, est très difficile à déceler.

2° La sacrocoxalgie présente ses points douloureux au niveau de la symphyse sacro-iliaque à 6 em. environ de la ligne médiane. La pression sur les deux crè-

tes iliaques détermine une douleur dans la même région (signe d’Erichsen) : malheureusement, ces deux symptômes peuvent exister dans la sacralisation.

La radio peut montrer, comme dans toute lésion bacillaire, une décalcification osseuse, mais souvent elle est incapable de faire le diagnostic, comme dans un cas de Mauclaire. Il s’agissait d’une jeune fille qui présentait une sacralisation typique ; elle fut opérée et mourut 3 mois après l’opération par hémorragie fessière due à une sacrocoxalgie que la radio n’avait pu déceler 3 mois auparavant.

3° Les réactions infectieuses gonococciques de l'articulation sacro-iliaque peuvent être découvertes par la radiographie qui montrera au début une décalcification localisée au niveau même de l’articulation. De même que les antécédents du malade auront leur importance.

4° Les ostéites sacrée, coccygienne ou ischiatique s’accompagnent de douleurs siégeant sur l’os correspondant et la radic peut montrer une raréfaction osseuse.

La radio peut révéler d’autres lésions de la colonne lombaire :

5° La lombarthrie de Léri décrite par cet auteur pendant la guerre est un syndrome douloureux identique à celui présenté par la sacralisation mais s’accompagnant de plicature coxo-fémorale avec cyphose dorsale ou dorso-lombaire plus ou moins accentuée. La ligne des apophyses épineuses lombaires fait saillie en arrière dans l'attitude penchée en avant. Il y a

conservation de la motilité rachidienne sans contracture musculaire, car le sujet peut s’allonger parfaitement dans le décubitus dorsal.

Radiologiquement on trouve : des vertèbres cannelées, en diabolo, vertèbres en bec de corbeau ou de perroquet avec tendance à la décalcification et à l’ostéoporose.

6° Les spondylites infectieuses qui surviennent surtout après la typhoïde, accessoirement à la suite d’une infection pneumococcique ou staphylococcique, se caractérisent par la coïncidence des douleurs et des lésions radiologiques suivantes :

L'espace inter-vertébral a disparu diminuant ainsi la hauteur de la colonne, où il est complètement ossifié amenant l’union des deux corps vertébraux voisins.

Les vertèbres mêmes peuvent être à contour flou par raréfaction osseuse ou plutôt rendues très opaques par ostéite condensante avec hyperostose diffuse étendue à plusieurs segments.

7° La spondylose rhizomyélique, surtout du type Pierre Marie, qui semble être d’origine infectieuse ; la radiographie ne montre de déformation ni des corps des vertèbres ni des disques intervertébraux, mais elle révèlera une bande recouvrant les disques et les corps, dont les bords parallèles sont déposés par les parties les plus externes de la colonne vertébrale qui, de méme que les apophyses transverses, sont d’une transparence anormale.

Lorsque la radio ne montre aucune de ces lésions

décrites, il faut, par un examen clinique attentif, éliminer les lésions abdominales (appendicite ou entérocôlite) qui pourraient donner lieu à des douleurs qui prêteraient à confusion. Par une pyélographie on éliminerait toutes les lésions rénales (lithiase, pyélonéphrite, néphrite, cancer, rein flottant), de même que par des examens de laboratoire (B. W. et urée du sang ; B. W. et lymphocytose du L. C. KR. ; analyse d'urine), on écarterait la syphilis et les intoxications endogènes telles que le diabète et l’urémie. À

Et, si le malade est indemne de toute affection, il faut penser à :

La rachialgie lombaire de Sicard, qui survient entre la trentième et la cinquantième année, jamais avant la quinzième, à la suite de variations brusques de température ou déclenchée par des modifications humorales d'ordre hémoclasique.

Elle présente un début progressif, provoqué par des mouvements intempestifs et s’intensifie avec paroxysmes douloureux qui peuvent clouer le malade sur place. Les douleurs peuvent s’irradier dans les sciatiques.

Il existe de la contracture musculaire, avec rachis rectiligne dans la position debout, disparaissant dans le décubitus horizontal.

Pas d’antécédent morbide, pas de troubles nerveux et sans modification du liquide céphalo-rachidien.

La- radiographie montre l’absence de toute altération lombo-sacrée, mais si par hasard il y a coexistence de sacralisation, comment attribuer la douleur à celle-ci ?

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L'examen radiographique lipiodolé de Sicard précédemment décrit convient dans ces derniers cas : ïl pourrait montrer les brides épidurales qui sont souvent à l’origine des douleurs dans certains cas de sacralisation ou de lombalisation et qui requièrent un traitement spécial ; et si cet examen se montre négatif, l'épreuve de traitement médical est alors utile et le résultat obtenu de l’attente de quelque mois, pourra ensuite guider le diagnostic. Mais il faut avouer que dans des cas semblables le diagnostic reste un des problèmes les plus difficiles.

Nous n’avons pas parlé ici, des cas où un traumatisme précède la douleur. Dans ces cas, il peut s’agir :

Des entorses vertébrales inférieures et sacro-iliaques, qui succèdent à un effort violent, à un choc ou à une chute. Elles déterminent une douleur vive avec raideur vertébrale, sans jamais s'accompagner des signes radiculo-médullaires et cédant rapidement au repos.

Du relâchement sacro-iliaque de Pitfields et Young, qui se traduit par une douleur vive au niveau de l’articulation, par le rapprochement des ailes iliaques et radiographiquement par le bâillement de l’interligne sacro-iliaque lésé. L’épine du pubis peut présenter aussi une ascension de Î1 cm. environ, au-dessus de l’épine du côté sain. ;

Les spondyloses traumatiques tvpe Betcherew qui se traduit cliniquement par une gibbosité et radicgraphiquement par la disparition de l’espace intervertébral par suite de l’ossification du ligament anté-

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rieur, mais seulement du côté concave de la gibbosité, sans aucune déformation des corps vertébraux.

La maladie de Kummel-Verneuil caractérisée par une gibbosité produite par la formation d’un cal osseux au niveau d’une légère fracture ou subluxation de la colonne vertébrale, que la radio peut déceler.

Le lumbago traumatique passager et curable est in-

téressant par les fractures des apophyses transverses qu’il peut masquer. Ces fractures se traduisent par une douleur vive à la pression de ces apophyses et pen- 4 dant la flexion de la colonne du côté sain. La radio-\ | graphie peut découvrir facilement ces lésions.

Traitement médical

Nous basant sur les succès obtenus par certains auteurs avec le seul traitement médical, il nous semble qu’il doit constituer la première phase du traitement de toute sacralisation douloureuse. ;

Dans certains cas, ce traitement équivaudrait à un véritable traitement d’épreuve qui confirmera en cas d'échec, le diagnostic de sacralisation douloureuse, entraînant ainsi l’indication du traitement chirurgical.

La plupart des agents physiques ont été utilisés contre cette affection : massage, révulsion locale, physiothérapie, rayons ultra-violets, rayons infra-rouges, ionisation et surtout la thermothérapie, la radiothérapie et la diathermie paraissent avoir donné des succès, de même que les injections épidurales d'alcool et lipiodol.

Le port d’un appareil plâtré remontant jusqu'aux aisselles et descendant bas sur le bassin peut apporter une cédation passagère, mais les douleurs revien- . nent lors de l’abandon de l'appareil ; celui-ci de plus est une gêne assez grande pour le malade.

La chirurgie a donné ses preuves dans les douleurs persistantes de la région lombaire. C’est ainsi que Si-

Cite

card a faii pratiquer la laminectomie chez des patients atteints de lumbago chronique et découvert que le sac méningé était comme cannelé par des brides

dont la section entraînait la guérison.

Traitement chirurgical

Mais notre but est d’étudier surtout le traitement chirurgical de la sacralisation douloureuse authentique là où l’on ne peut pas incriminer une autre cause de troubles douloureux et où l'intervention chirurgicale a amené la guérison, prouvant ainsi la légitimité de l'opération.

Le traitement chirurgical le plus rationnel de la sacralisation douloureuse serait celui qui se baserait sur la pathogénie de la douleur, et pour nous diriger dans ce but nous nous sommes efforcé de dégager parmi le grand nombre des observations publiées jusqu’à présent, le mécanisme de manifestation douloureuse la plus fréquente, et tirer de ces différentes pathogénies les diverses conduites à tenir dans chaque cas particulier.

Dans le cas où une radiographie et surtout une stéréo-radiographie montre une apophyse transverse complètement fusionnée avec l’aileron du sacrum ou l'os iliaque formant une seule pièce osseuse avec le bassin, il ne peut y avoir de mobilité anormale entre les deux surfaces osseuses, donc pas de douleur par contact osseux et par contre si cette apophyse est volumineuse, considérablement épaissie, comblant compiètement l’orifice de sortie de la racine du V® nerf

SA

lombaire, lequel est à l’étroit par le grand développement de l’apophyse, et si la clinique montre des signes de compression manifestes d’une atteinte nerveuse, la résection totale de l’apophyse est seule justiciable. (L’observation n° 55 de Putti et les cas cités par Fasset).

En effet, ce dernier a rapporté deux cas dans lesquels une résection partielle n’amena aucune amélioration, mais où une deuxième résection, celle-ci totale, amena la guérison complète.

Dans les cas où, sous l'écran radioscopique on trouve une mobilité anormale transverso-ilio-sacrée s’accompagnant d’une douleur localisée à ce niveau, c’est ce contact osseux qu’il faut supprimer et point n’est besoïn de recourir à l’ablation totale de l’apophyse transverse qui d’ailleurs, dans certains cas, peut être très difficile.

De même, lorsque les radiographies montrent des surfaces articulaires apophyso-sacrées bien dessinées, indiquant l’existence d’une véritable néarthrose, on devrait s’efforcer de mettre en évidence sous l’écran radioscopique, une mobilité anormale et un point douloureux localisé qui entraîneront les mêmes conséquences opératoires que précédemment.

Dans les cas se manifestant par le syndrome décrit par Basset et signalés par Mauclaire et Van Neck, c’est-à-dire, se traduisant cliniquement par des douleurs continues exclusivement locales et restant localisées, sans caractères névralgiques, sans irradiation,

sans aucun signe de radiculite, et par l’existence d’un

craquement osseux se produisant plus ou moins régulièrement à l’occasion de certains mouvements du tronc et s’accompagnant de l’apparition d’un paroxysme douloureux violent et bref, dans lesquels la radiographie décèle un tubercule osseux surmontant le bord supérieur de l’apophyse transverse contractant un contact osseux anormal, c’est ce contact osseux apophyso-pelvien anormal que le chirurgien doit supprimer en faisant une résection partielle portant sur l’apophyse ou sur la crète iliaque (Moore, Basset, Van Neck, Mauclaire) et ainsi éviter une intervention plus choquante et en même temps plus pénible pour le chirurgien.

Lorsqu'il y a défaut de la statique provoquée par la sacralisation avec mobilité anormale de la vertèbre, qui peut être décelée à l’examen radiologique, produisant des micro-traumatismes, causes de douleurs, il est justiciable dans ce cas d’insérer un greffon osseux lombo-sacré, pour supprimer la mobilité de cette vertèbre. (Les cas de Hibbs, Mayet et Dehely).

Technique chirurgicale

Avant d'aborder les différentes techniques utilisées dans la sacralisation douloureuse, nous voudrions insister sur la difficulté opératoire reconnue par plusieurs auteurs, l’apophyse étant profondément située entre la crète sacrée et l’os iliaque.

On peut, d’après Rugh, prévoir les difficultés opératoires en mesurant l’inclinaison des crètes iliaques

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postérieures par rapport à une ligne horizontale réunissant le bord supérieur de deux os iliaques.

Si les crètes sont verticales, le bassin est du type mâle et le peu d’espace rendra l’accès de la région difficile ; si les crètes sont obliques en dehors, l’espace est suffisant et l’opération sera conduite plus aisément.

Bien que la résection de l’apophyse transverse de la V® vertèbre lombaire date d’une époque assez lointaine, la technique chirurgicale resta confuse pendant longtemps, jusqu’à l’époque où Bonniot, à la suite des recherches anatomiques précises, montra une technique qui reste, jusqu'à présent, sans modification (sa description sera faite ultérieurement).

Les premiers opérateurs ont utilisé indifféremment, tantôt une incision longitudinale sur l’apophyse transverse ou bien une incision courbe parallèle à la crète iliaque ; c’est ainsi que Adams en 1910 pratiqua le premier cette opération.

À mesure que le nombre des interventions augmenta et à la suite d’un cas de sacralisation en 1920, Nové- Josserand et Rendu ont proposé d'utiliser la technique de Wertheimer :

TECHNIQUE DE WERTHEIMER. — JIncision qui part de l’épine iliaque postéro-supérieure et monte obliquement jusqu’à 2 travers de doigts de la ligne médiane pour se rectifier à ce niveau, et monter parallèle à elle, d’une longueur de 10 à 12 cm.

Cette incision intéresse l’aponévrose lombaire, les fibres internes du grand dorsal, la masse sacro-lom-

baire et quelques fibres du grand fessier jusqu’à mettre à découvert l’apophyse sacralisée.

TECHNIQUE DE MAUCGLAIRE. — Ensuite, Mauclaire a utilisé successivement une incision courbe à concavité, regardant en haut et en dehors, puis il a recommandé une incision en L majuscule, dont le trait vertical est médian, épineux; trait horizontal correspondant à l’a- . pophyse hypertrophiée.

TECHNIQUE DE MookE. — Cet auteur fait une incision de 15 cm. suivant la partie postérieure de la crète iliaque ; les muscles pelviens et dorsaux sont ruginés. On résèque un fragment de l'os iliaque de 5 cm. en regard de l’apophyse de la Ve lombaire, dont on pratique l’ostéotomie. Libération et résection de l’apophyse. Régularisation des parois en réinsérant des muscles à l’os iliaque. Drainage. Suture de la peau.

TECHNIQUE DE BALBINI. — Balbini, en 1925, préconisa la technique suivante : Malade dans le décubitus latéral, on trace une ligne sur les apophyses épineuses et on repère la IV® apophyse de la IV vertèbre lombaire ; d’autre part, on mène une ligne réunissant les 2 épines iliaques antéro et postéro-supérieures, une incision longue de 10 à 12 cm. commençant à 3 cm. en dehors de l’apophyse épineuse de la IVe vertèbre lombaire, de là, se dirigeant en bas et en dehors, vient rejoindre la ligne bi-épineuse précédemment tracée.

Incision de l’aponévrose, du grand et moyen fessier, jusqu’à découvrir la face externe de la fosse iliaque. On abat un fragment de l'aile iliaque qui donne accès à l’apophyse transverse.

TECHNIQUE DE VAN NECK (1926). — L’incision part de la 12° côte, le long de la masse sacro-lombaire jusqu’à la crête iliaque ; là elle suit la crête jusqu’à l’épine iliaque postérieure. Tous les muscles insérés à la crête sont détachés à la rugine et ce décollement s’étend aussi en avant Jusqu'au grand oblique. Au point de la crête, où arrive le bord de la masse sacro-lombaire, à cet endroit où l’os change de direction pour se porter franchement en dehors, on rugine largement les fessiers de façon à découvrir la fosse iliaque externe. À égale distance de ce point, on attaque l'os iliaque au ciseau, de façon à en détacher un triangle osseux dont les côtés sont perpendiculaires entre eux, dont la crête iliaque forme la base et qui mesure environ 4 em. de hauteur. |

En enlevant ce triangle, on arrache le bord d’insertion des puissants ligaments lombo et sacro-iliaques.

On enlève cette apophyse à la pince-gouge, en

voyant le nerf lombo-sacré. Surjet au catgut sur les muscles, drains de caoutchouc.

TECHNIQUE DE SCIAKY (1924) ET DE SOUBEYRAN (1927). — Cette technique peut être employée pour faire une ablation bilatérale. Incision médiane de la peau de 15 cm. depuis la ITT° vertèbre lombaire et débordant en bas le sacrum, ensuite une seconde incision transversale au niveau de la V® vertèbre lombaire.

Côté gauche, désinsertion de la masse sacro-lombaire et écartement de celle-ci de façon à mettre à découvert les apophyses transverses gauches des trois

dernières lombaires :

Résection d’un fragment des ailerons sacrés, de même que l’apophyse transverse.

Régularisation des plans musculaires, drain filiforme, suture de la paroi.

Le côté opposé peut se pratiquer de la même façon.

TECHNIQUE DE Purri. — Même position que précédemment mais pendant la seconde partie de l’opération et après avoir désinséré la masse sacro-lombaire de la crête iliaque, il serait utile d’accentuer la cyphose de façon à mieux découvrir le plan squelettique profond.

L'opérateur du côté à opérer.

Incision médiane de 14 à 16 cm. partant de l’apophyse épineuse de la II vertèbre lombaire jusqu’à l’apophyse épineuse de la V® vertèbre lombaire, de là elle se dirige en dehors, traverse la tubérosité iliaque et se termine à 4 cm. environ de celle-ci, dans la région fessière.

Et partant d’en haut et gardant toujours le contact osseux on incise l’aponévrose et désinsère à la rugine la masse sacro-lombaire, ce qui libèrera les apophyses épineuses et la lame vertébrale comme dans ja technique de la laminectomie.

Cette incision ne coïncide pas avec l’incision cutanée et surtout dans sa portion inférieure, on doit se maintenir en dedans et ruginer la face dorsale du sacrum, la face externe de l'aile illiaque et le muscle fessier, une fois mise à nu la crête iliaque.

Réclinaison de la masse sacro-lombaire en dehors.

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On détache avec un large ciseau sur une étendue de 5 à 6 cm. la partie postérieure de la crête iliaque. |

Libération de l’apophyse et résection. Suture de la masse sacro-lombaire aux apophyses épineuses, de même qu’à l’aile iliaque.

Suture de la peau et drainage.

TECHNIQUE DE Bonniotr (Lyon Chirurgical, juillet 1921). — Le sujet en décubitus ventral, un gros coussin sous les deux épines iliaques antéro-supérieures pour faire disparaître la lordose lombaire normale.

Incision de la peau verticale de 10 cm. environ, le long, et un peu en dedans, du bord externe de la masse sacro-lombaire jusqu’à la crête iliaque, puis coudée à ce niveau, en dedans et en bas pour suivre cette crête jusqu’à l’épine iliaque postéro-supérieure.

Incision de l’aponévrose lombaire avec ouverture de la loge sacro-lombaire au bord externe de celle-ci. Réclinaison de la masse sacro-lombaire en dedans, de façon à libérer son insertion à la crête iliaque.

Ostéotomie de la partie postérieure de la crête iliaque, depuis le bord externe de la masse sacro-lombaire, jusqu’à l’épine iliaque postéro-supérieure, et réclinaison du fragment osseux et de ses attaches musculaires en dedans et en haut. Libération et résection de l’apophyse, de dehors en dedans, jusqu’à la face externe de l’apophyse articulaire. Successivement fa-, ce postérieure, bords face antérieure et pointe avec désinsertion du ligament ilio-lombaire.

Un protecteur courbe quelconque est placé sous la

base de l’apophyse, afin de ménager les organes sous-

jacents, et d’un coup dé ciseau sur cette base même, au ras de l’épaulement que forme la face externe des apophyses articulaires, on pratique la résection. Suture de l’aponévrose lombaire et des plans fibropériostiques qui lui font suite sur la crête iliaque. Su-

ture de la peau.

Discussion de ces divers procédés

L’incision de Wertheimer a l’inconvénient de prendre un point de repère malaisé à situer chez les su: jets gras, de monter au-dessus de l’apophyse et de ne pas tenir compte de l’incision anatomique, ensuite il est très difficile de se faire jour à travers cette épaisse masse musculaire difficilement dissociable et fortement vascularisée, et où on est obligé de travailler dans la profondeur sans aucun indice anatomique de repère. On ne peut enlever avec cette incision une étendue suffisante de la crête iliaque, laquelle est indispensable pour aborder l’apophyse sacralisée. Les mémes inconvénients sont réalisés avec l’incision courbe le long de la crête iliaque.

En ce qui concerne l’incision préconisée par Babbini, nous croyons que le fait de s'éloigner de plus en plus en dehors de la sacralisation a l’inconvénient d'augmenter les difficultés de l'intervention, la profondeur du champ opératoire, en plus elle ne montre pas d'applications pratiques pour reconnaître l’apophyse sacralisée.

Mauclaire et Soubeyran reconnaissent avoir eu des difficultés et avoir manqué de guide au cours de leurs

interventions. Quant à la technique de Putti, malgré qu’elle paraisse assez satisfaisante à cet auteur, elle est, à notre avis, trop récente et pas suffisamment pratiquée jusqu’à présent pour juger de son efficacité (2 cas seulement rapportés).

La technique de Bonniot, anatomiquement impeccable, réalise pour nous un grand nombre d’avantages. Elle permet après le clivage du bord externe de la loge sacro-lombaire et ablation temporaire d’un fragment de la crête iliaque, d'aborder avec un jour suffisant la Ve apophyse transverse sans traumatiser ni inonder inutilement le champ opératoire, et, de l’avis d’un grand nombre d’opérateurs, elle a donné satisfaction ; d’ailleurs, comme on peut s’en rendre compte d’après le grand nombre d’observations que nous rapportons, c’est à elle qu’on a recours tant en France qu’à l’étranger. C’est ainsi que Baumann en Amérique, dans la série de cas rapportés, a eu recours dans 4 cas à la technique de Bonniot.

De l'avis des auteurs italiens, la technique de Bonniot ne permet pas une résection totale de lapophyse. A cela nous répondrons que même si ces arguments sont exacts, nous considérons qu’elle facilite l’ablation de l’apophyse de dehors en dedans et comme nous avons déjà dit au chapitre précédent, et comme le montre le grand nombre de nos observations, on est obligé de faire une résection totale pour avoir un résultat satisfaisant. Il vaut donc mieux, à notre avis, utiliser franchement la technique de Bonniot.