Litirc

genèse d'une maladie iransmîssiblc : ia graine et le terrah. Lors même que le terrain est favorable à l'éclosion de cette maladie elle n'éclora pas si le germe n'est pas introduit dans le terrain; lors même que le germe est introduit dans le terrain, il restera stérile si le terrain est réfractaire à l'éclosion de cette maladie. Combattre la graine et améliorer le terrain ; détruire les germes nocifs, les germes pathogènes, c'est-à-dire générateurs de maladies, au fur et à mesure qu'ils se produisent; rendre le terrain, c'est-à dire les milieux où nous vivons, réfractaires à la reproduction de ces germes, tel est le double objet de l'hygiène publique. Tel sera le double aspect de notre étude de la loi de 1902 *. Nous rechercherons d'abord quels moyens elle a prévus pour empêcher la propagation des germes pathogènes; en second lieu, comment elle a pourvu à l'amélioration du terrain, en d'autres termes, à l'assainissement des milieux.

La graine.

S'il existe des maladies transmissibles, si les modes de leur transmission et les moyens de l'empêcher sont connus, c'est un devoir étroit d'employer ces moyens pour empêcher cette transmission. Et si cette transmission est effectivement empêchée, la conséquence dernière de cette destruction des germes nuisibles est la suppression des maladies elles mêmes. Comme je l'ai montré, les seules maladies qui, avant les temps actuels, aient motivé l'intervention de l'État, étaient les maladies pestilentielles; mais ce ne sont pas celles-là seulement, ce sont toutes les maladies contagieuses dont, depuis Pasteur, il est permis d'affirmer avec le D' Jules Rochard, qu'elles « sont appelées à disparaître » ^. La même prédiction avait été faite à la

1. L'on trouvera à TAnnexe VII, le texte complet de la loi. Je ne laisserai pas cependant de reproduire en note les articles au fur et à mesure que j'en parlerai; il en résultera plus de clarté.

2. Jules Rochard, Traité d'Hygiène sociale, Paris, 1888, p. 440.

fin du xviii* siècle par un grand homme, Condorcet. En 1794, à la veille de sa mort, il écrivait : « Les progrès de la médecine préservatrice » — ce que nous appelons aujourd'hui l'hygiène — « devenus plus efficaces [)ar ceux de la raison » — voilà pour la science — « et de Tordre social » — voilà pour la loi — « doivent faire disparaître à la longue les maladies transmissiblés et contagieuses *. w l^nnsmissibles : le mot y est. Cette citation mettra d accord ceux qui s'en disputent la paternité : elle appartient à Condorcet. Celui ci, cent ans avant llochard, disait comme lui : les maladies transmissibles disparaîtront. Quelle perspective pour l'humanité! Et ce n'est pas l'imagination (fui la lui ouvre, c'est la science.

Ne nous laissons donc pas émouvoir par les prophètes de malheur. Certaines gens, faussant le sens et la portée d'une parole de Jésus, font de la misère une institution divine et vont répétant : Vous aurez toujours des pauvres. Nous n'acceptons pas cette condamnation de l'humanité, et nous combattons la misère avec la conviction qu'un jour elle n'existera plus. De même nous n'acceptons pas le pronostic de ceux qui disent : Vous aurez toujours des épidémies *. Avec Condorcet, avec Rochard, avec Pasteur, nous croyons que les maladies évitables useront évitées, que poursuivies, traquées par les découvertes de la science et par les pratiques de l'hygiène, elles seront un jour définitivement vaincues.

Qui, d'après la loi de 1902, a qualité pour dire quelles sont •ces maladies à la dilTusiou desquelles l'administration sanitaire a le devoir de s'opposer?

La loi de 1002 (article 4) ' reconnaît celte qualité au Comité consuHatif d'hygiène publique de France et à l'Académie de médecine. Ces deux corps savants ont donc délibéré sur ce

1. Condorcet, Esfjtiisse des progrès de l'esprit humain (X* époque).

2. • Les épidémies se développeront tant que Thumanité existera. • D' Alcide Treille, séance du Sénat du 20 décembre 1900.

3. Art. 4. — Lu liste des maladies auxquelles sont applicables les dispositions de la présente loi sera dressée, dans les six mois qui en suivront la promulgation, par un décret du Président de la République, rendu sur le rapport du ministre »le l'Intérieur, apri?s avis de l'Académie

■de médecine et du Comité consultatif d'iiyjziène publique de France. Elle j)ourra être revisée dans la uiéme forme.

point et, sous la date du 10 février 1903, ont été promulgués : 1** un décret « portant désignation des maladies auxquelles sont applicables, en vertu de Tarticle 4, les dispositions de la loi du 15 février 1902 »; 2** un arrêté ministériel « relatif au mode de déclaration » de ces maladies. Il y en a vingt-deux : treize dont la déclaration est obligatoire, et parmi lesquelles, en dehors de la peste, de la fièvre jaune et du choléra, je citerai la fièvre typhoïde, la variole, la scarlatine, la rougeole, la diphtérie ; neuf dont la déclaration à l'autorité sanitaire n'est que facultative, en tête desquelles se place la tuberculose pulmonaire ^

Le Comité consultatif et l'Académie de médecine ont été d'accord pour ne pas inscrire la tuberculose sur la liste des mala-dies à déclaration obligatoire. Cette décision a soulevé les plus vives critiques, et au premier examen il est certain qu'elle étonne.

Les motifs qui l'ont dictée ont été exposés avec vigueur par M. le D' Josias dans son rapport à l'Académie de médecine. Il a soutenu d'abord que cette déclaration soulèverait dans les familles plus de répugnance qu'aucune autre, et que le médecin, devenant, par la force des choses, le complice de ses clients, ferait, pour éviter la déclaration, des erreurs volontaires de diagnostic. Cet argument, fondé sur un préjugé qui est à la vérité très répandu, mais dont l'application de la loi finirait par triompher, ne saurait, semble-t-il, prévaloir contre l'intérêt social. Il est plus malaisé de réfuter M. Josias quand il se retranche sur le terrain pratique. Ses raisons peuvent se résumer comme suit. Les conséquences de la déclaration de la tuberculose pourront être extrêmement nuisibles au malade, parce que la déclaration sera pour lui une sorte de mise à l'index; que la désinfection opérée fréquemment à son domicile le désignera comme un danger public; qu'il ne trouvera plus du travail en commun; que quelquefois même, devant les craintes des voisins, il ne trouvera plus à se loger. La misère et la détresse morale viendront s'ajouter à sa maladie et faggra-

1. Voira rAnnexe IX, ce décret, cet arrêté et les deux circulaires des 5 et 12 juin 1903.

veront. Si c'était pour procurer aux autres contre lui une protection efficace il faudrait accepter ces conséquences pénibles. Mais est-ce possible? 11 ne s'agit plus ici d'une affection aiguë, à terme court, comme la fièvre typhoïde, ou la sacrlatine. Là, « en quelques semaines, la maladie a terminé son évolution», et les désinfections nécessaires ont pu être effectuées sans beaucoup de peine. Mais « la tuberculose est une affection à marche lente, durant quatre ou cinq ans en moyenne, pouvant se prolonger dix, quinze, vingt ans ». Comme on ne pourra pas enfermer les douze cent mille tuberculeux de France * dans des sanatoriums, s'appliquera-t on à les suivre dans les menus faits de leur vie journalière? à les empêcher de cracher ou à les contraindre de se servir d'un crachoir de poche? à assurer la désinfection de leurs crachoirs, et, périodiquement, à des inler vallcs très courts, la désinfection de leurs logements? Il faudrait faire tout cela pour que la santé publique fût véritablement protégée contre eux. Or, cela est impraticable.

Cependant je ne puis m'empêcher de croire que le jour viendra où la tuberculose sera obligatoirement déclarée. En attendant, aucun effort ne doit être négligé pour que le nombre de ceux qui auront, ce jour-là, à souffrir de cette déclaration soit aussi restreint que possible. C'est par la salubrité des villes et des villages, par l'assainissement des habitations, par des

1. On compte de 10 à 12 maladies pour une mort. Le chiffre de 1 200 000 luberciileiix semblera donc faible à ceux qui croient qu'il se produit annuellement en France 150 000 décès par tuberculose.

Il est d'ailleurs probable que ce chiffre de 150 000 est exagéré. Pour Tobtenir, il a fallu, après avoir réuni les décès par toutes les sortes de tuberculose, y ajouter tous les décès par bronchite chronique, et supposer que dans les communes rurales, pour lesquelles les renseignements faisaient défaut, la proportion de la mortalité par tuberculose est la même que dans les petites villes. On risque, par cette exagération, de se préparer, pour le jour où la statistique di's causes de mort sera généralisée, un triomphe trop facile. En Angleterre, avant l'exécution des mesures dMiygiène publique qui eurent pour résultat une diminution si importante (près de 35 p. 100 de 1879 à lUOO) de la mortalité tuberculeuse, l'estimation du nombre annuel des décès ayant pour cause cette maladie était de 50 h 58 000 (D' Thorne-Tliorne, Tfie Prof^ress of Préventive Médecine duving the Victorian Era, p. 4"). Si les Anglais l'avaient alors évaluée à 120 000, ce qui eût répondu à peu près à l'évaluation de 150 000 en France, leurs statistiques actuelles seraient encore bien plus brillantes : seulement, elles seraient fausses.

mesures de police qui interdiront de contaminer la voie publique, par le développement de sociétés coopératives qui faciliteront aux pauvres gens une alimentation saine et peu coûteuse, par des lois protectrices qui s'opposeront au surmenage des travailleurs, que des entraves seront mises à la marche, jusqu'ici fort peu contrariée, de la tuberculose. Sans déclaration obligatoire, par la seule puissance de l'assainissement, surtout parle désencombrement des logements, l'Angleterre a fait baisser de plus de 40 p. 100 la mortalité par phtisie. Pourquoi n'en ferions-nous pas autant? Commençons par là.

Est-ce à dire qu'il ne faille rien entreprendre pour l'hospitalisation des tuberculeux? Telle n'est pas notre pensée. Mais, au point de vue de l'hygiène publique, l'hospitalisation est surtout un moyen d'isolement, une arme de défense sociale. Si donc il est impossible d'hospitaliser tous les phtisiques, que Ton s'efforce d'isoler d'abord ceux qui constituent le danger le plus grave, ceux qui crachent le plus, les quasi incurables'. Les sanatoriums de cure, très dispendieux à construire*, très dispendieux à faire fonctionner', et dont les résultats ne sont favorables qu'autant que les malades qu'on y envoie ont été triés avec un soin extrême*, ne seront jamais qu'en nombre restreint. Les

1. Des insiruclions concernant le traitemeut dan» les hôpitaux publics des malados atteints de tuberculose pulmonaire ont été adressées par M. Waldeck-Housseau aux préfets le 15 juin 1901.

2. On assure que dans celui de Beelitz, en Allemagne, le prix du lit a été de quinze mille marks. En France, on évite ces excès; néanmoins, les exigences médicales dans les sanatoriums de cure sont telles, que chaque lit, dans la construction, revient à sept mille et même à huit mille francs.

3. Trois mille francs par lit et par an, a-t-on déclaré en lanrant dans le Fiyaro la souscription en faveur de la création d'un fonds pour le fonctionnement des sanatoriums. L'entretien d'un lit demande donc un capital de 100 000 francs. La souscription a produit 1 500 000 francs. C'est l'entretien assuré de 15 lits.

4. Voir, à ce sujet, le rapport si minutieux, si décisif, du D' G. Kuss sur les résultats obtetius au sanatorium d'Angicourt en 1901. 11 n'existe à Angicourt, pour les tuberculeux parisiens, que 148 lits. Or, • l'entrée du sanatorium n'a pas été refusée à un seul bon malade faute de place; même en comblant les vides avec des malades médiocres, dont un certain nombre devenaient mauvais en quelques semaines, le sanatorium n'a pas pu être tout à fait rempli - (p. 8). 11 résulte clairement de ce rapport que les tuberculeux hospitalisés dans un sanatorium ne guérissent, et encore dans une

i2 LA SANTÉ PUBLIQUE.

tuberculeux curables qui ne pourront être lïospilalisés devront recevoir conseils et soins dans des dispensaires de prophylaxie, tels que celui qu'à Lille M. le docteur Calmette a installé avec tant d'intelligence et dirige avec tantde succès. Lorsque, grâce à cet ensemble de mesures, le nombre des victimes de la tuberculose pulmonaire aura été réduit, quand on aura fait la preuve que la propagation de cette terrible maladie peut être combattue, on ne trouvera sans doute plus d'obstacle à en rendre la déclaration obligatoire.

Il ne faut du reste pas oublier qu'aux termes de la loi la déclaration de la tuberculose, et celle de quelques autres maladies, est facultative. Or, lorsque le malade use de cette faculté de déclarer sa maladie, la désinfection, avec les moyens dont

îisspz faible proportion, que s'ils sont recueillis tout au dêlmt lîe leur maladie. Les Allemands, pour prouver les vertus des sanatoriums, ont produit des statistiques triomi>hantes : mais le D' Armaingaud, danî? son opuscule ; De la dtfcroissance de la mortalité par tul*erculosc en Ailemot/ne : ses causes réelles (Paris 1903), en a fait justice. Il a di-montré que la diminution en Prusse de la mortalité tuberculeuse est due à des mesures générales d'hygiène publique, et ne i>eut pas être mise à Tactif des sanatoriums. Les partisans de ces établissements sont eux-mêmes incertiins lorsqu'il s'agit d'en cliiiïrer les résultats. M. le D' Brouardel, qui sVst constitue en France le chaleureux défenseur du système allemand, oscille entre des nombres très dilTérents, quand il évalue la proportion des guérisons. Suivant lui, cette proportion serait de C" p. 100: {• Sur 100 malades soignés au sanatorium allemand et l'ayant quitté depuis au moins trois ans, les deux tiers — G7 environ — peuvent être considérés comme radicalement guéris •. Contre la tuberculose, livret scolaire par P. Brouardel. Paris, Delagrave, 1003, p. 30); —ou de 37 p. 100 : (• 37 p. 100 des tuberculeux, traités au début de la maladie dans les sanatoriums allemands, ont été délinilivement guéris ». P. Brouardel. Conférence faite à Besancon, publiée par la Hevue (rhygiène, aoùl 1903); — ^"-ou de 13 p. 100 : (• Qu'on nous montre, s'est-il écrié, en prenant, le 3 septembre 1903, devant la 6' section du Conf/rcs dln/f/iène de Bruxelles, la défense des sanatoriums allemands, qu'on nous montre un autre système donnant 15 p. 100 de guérisons tuberculeuses! •) Tantôt M. Brouardel déclare que • les deux tiers des malades sortent après trois mois de séjour remis en pleine capacité professionnelle • [FiuarOy 13 décembre 1902); tantôt il envisage les guérisons « dans le sens accepté par les compagnies d'assurances, c'est-ànlire rendant le malade apte à faire le lin's du travail elTectué par un ouvrier absolument sain •. (P. Brouardel, La presse médicale, 9 mai 1903, p. 358, col. 3.). Dans cette dernière hypothèse, comme un ouvrier sain ne gagne d'habitude que le nécessaire, les luberruleux sortis (/uéris des sanatoriums sont pour les deux tiers de leur subsistance à la charge de la collectivité. Et notez que si, pendant le temps assez court dont leur vie est prolongée, leur puissance de travail est considérablement diminuée, leur puissance de procréation ne l'est pas.

radminislralîon sanitaire dispose, devient obligatoire pour cette administration. A mesure donc que l'éducation du public se fera, à mesure que Ton comprendra mieux que la tuberculose est une maladie comme une autre, qui, comme une autre, peut être efficacement combattue et dont, comme pour une autre, la transmission peut être évitée, les familles prendront de plus en plus rhabitude de s'adresser à fautorité sanitaire pour être aidées dans cette lutte; les voisins cesseront de s'effarer devant des. désinfections périodiques, se rendant compte que si ces précautions dénoncent un péril elles fournissent en même temps les meilleurs armes pour s'en garantir. Ce progrès des mœurs avancera, lui aussi, le temps où la déclaration de la tuberculose pourra être rendue obligatoire par la loi.

J'ai dii m'arrêter un instant sur ce sujet qui préoccupe si vivement l'opinion dans le monde entier*. Je reviens à l'analyse de la loi.

La liste est donc faite des maladies transmissibles, de celles auxquelles sont applicables les dispositions légales. Un jeune homme tombe malade; le médecin de la famille reconnaît la fièvre typhoïde; la fièvre typhoïde est inscrite sur la liste; que va-t-il se passer?

En premier lieu, la maladie doit être déclarée, à la fois au maire et au sous-prefet, par le médecin (article 5) ^.

La loi de 1902 n a pas modifié sur ce point l'obligation qu'imposait au médecin la loi sur l'exercice de la médecine'. Espérons que les médecins modifieront la manière dont ils s'en acquittent. S'ils ne le faisaient pas, et si l'autorité judiciaire continuait à user à leur égard de l'indulgence dont ils ont

i. Pour la lutle contre h tuberculose, qui n'est pas mon sujet présent, j'engage mes lecteurs à se reporter à l'article publié par le M. professeur Grancher dans le Bulletin médical du 7 mars 1903, et à celui publié par M. le D' Albert Robin dans la Revue de Paris du 15 juillet 1903.

2. Art. 5. — La déclaration à l'autorité publiqtie de tout cas de Tune des maladies visées à l'article 4 est obligatoire pour tout docteur en médecine, officier de santé ou sage-femme qui en constate l'existence. Un arrêté du ministre de lintérieur, après avis de TAcadémie de médecine et du Comité consultatif d'iiygiëne publique de France, fixe le mode de la déclaration.