MODE D'ACTION DE LA SCALENOTOMIE
Les muscles scalènes ayant un rôle de soutien et un rôle inspiratoire, leur section doit entraîner un double résultat : abaissement des premières côtes et diminution de l’'ampliation respiratoire du sommet. L’intervention chirurgicale confirme cette manière de voir. La section du seul muscle scalène antérieur entraîne parfois un abaissement des deux premières côtes.
Exemple lobservation suivante :
Obs. 1 (). — B... Marcel, 41 ans. Scalénotomie antérieure gauche et alcooiisation du phrénique.
Malade envoyé du Sanalorium de Champrosay dans le service de M. le Professeur Proust pour lésion du sommet gauche.
La radiographie (1-5-34) montre une tuberculose fibroulcéreuse en mie de-pain du sommet gauche sans lésion du reste du poumon. Attraction trachéo-médiastinale ; pas de rétraction costale. Diaphragme à la onzième côte.
A droite : nodules calcifiés.
Opération le 31 mai 1934. On pratique une section du
(1) Toutes les observations que nous publions dans ce travail concernent des malades opérés par M. le Professeur Proust, par MM. Maurer, Dreyfus-le-Foyer ou nous-même. A l'exception de deux, ils ont tous été opérés à l'Hôpital Laënnec.
scalène antérieur du côté gauche et une alcoolisation du nerf phrénique sans toucher au nerf sous-clavier.
La radiographie, pratiquée après l'intervention (le 7-6-34), montre un abaissement de la première et de la deuxième côtes avec pincement du deuxième espace intercostal. Ascension diaphragmatique gauche à la dixième côte (2 centimètres d’ascension).
Le malade est retourné au Sanatorium de Champro- SAY.
En juin 1935 : Sa température est normale. Amélioration des signes fonctionnels et des signes généraux.
La section du seul muscle scalène antérieur amène un abaissement des deux premières côtes avec pincement du deuxième espace intercostal, vérifié par là radiographie au bout de huit jours.
La section des trois muscles scalènes entraîne un abaissement immédiat des deux premières côtes avec resserrement de la partie haute de la cage thoracique.
L'observation suivante en est un exemple :
Obs. 2. — T... Marcel, 22 ans. Scalénotomie complète droite. Alcoolisation du nerf phrénique et résection du nerf sous-clavier.
Malade porteur d’une caverne du sommet droit.
La radiographie (4-7-34) montre qu’il s’agit d’une tuberculose ulcéro-fibreuse du sommet droit. Caverne rétro-claviculaire polycyclique, aplatie, à grand axe oblique en bas et en dedans, au niveau de la quatrième côte, centro-externe. Opacité diffuse péri-cavitaire. Obscurité de tout le poumon droit. Pneumothorax partiel de ce côté. Symphyse du sommet. À gauche: petite excavation isolée sus-claviculaire externe du sommet, devant la troisième côte.
Rien à signaler dans le reste du poumon.
Un cliché de profil (4-7-34) montre que la caverne est sus-hilaire pré-vertébrale, donc centrale.
Opération le 6 juillet 1934. On pratique une alcoolisation du nerf phrénique droit complétée par la section du nerf sous-clavier. Section des trois imuseles scalènes.
L'opération est facile, en particulier, on trouve facilement le nerf sous-clavier au bord externe du muscle scalène antérieur.
Les radiographies faites le 9 juillet 1934 montrent un abaissement considérable de la première côte dont l’angle postérieur apparaît à peine au-dessus de la seconde.
Le 16 mai 1935 : Le malade est revu à l'Hôpital Laënnec. Amélioration très nette de l’état général et local. Poids augmenté. Expectoration et toux presque nulle.
La scalénotomie entraîne donc une diminution importante des mouvements respiratoires du thorax supérieur et par conséquent une immobilisation partielle du sommet du poumon.
La paralysie des muscles intercostaux obtenue par l’alcoolisation des nerfs intercostaux correspondants, complétant la scalénotomie, supprime entièrement le jeu respiratoire costal supérieur. On obtient une immobilisation absolue avec mise au repos du sommet pulmonaire.
En pratique, la section des muscles scalènes n’est Jamais faite isolément ; elle est toujours associée à la phrénicectomie. Elle peut être concomitante ou secondaire à l'intervention destinée à paralyser le diaphragme.
Certains sujets ont normalement un type respira-
toire costal supérieur ; chez d’autres ce type respiratoire apparaît secondairement après la paralysie du diaphragme.
Dans un premier ordre de faits, la scalénotomic sera pratiquée d'emblée, en même temps que la phrénicectomie — ceci dans les cas où la paralysie du diaphragme est nettement indiquée pour collaber une caverne du sommet, et où l’expansion inspiratoire du sommet risque de neutraliser les effets de cette paralysie diaphragmatique. La section des muscles scalènes associée à l’alcoolisation des nerfs intercostaux entraîne une mise au repos complet du sommet du poumon et rend plus efficace la phrénicectomie.
Dans d’autres cas, après avoir obtenu la paralysie du diaphragme soit par alcoolisation, soit par résection du nerf phrénique, on voit se développer secondairement une ampliation respiratoire du sommet destinée à compenser l’immobilisation respiratoire de la base du thorax. On est alors amené à pratiquer dans un deuxième temps une scalénotomie ; celle-ci supprime la respiration compensatrice du sommet. Son action sera renforcée par l’alcoolisation des nerfs intercostaux.
3° RESULTATS PHYSIOLOGIQUES DE LA SECTION DES MUSCLES SCALENES ASSOCIEE À LA PHRENICECTOMIE ET À L'ALCOOLISATION DES NERFS INTERCOSTAUX
Les travaux récents de Parodi (104) ont insisté sur la différence essentielle qui existe entre la diminution de volume du poumon ou collapsus pulmonaire qu’il
nomme détente statique, et l’immobilisation du pourmon ou détente dynamique. C’est là une distinction fondamentale.
Pour obtenir la détente statique on agit sur l’élément élasticité du poumon et sur sa tendance rétractile ; pour obtenir la détente dynamique, on agit sur les mouvements d'expansion et de retrait des parois du thorax, pour supprimer la mobilité du poumon.
Les méthodes de collapsothérapie se proposent d'obtenir une diminution de volume du poumon malade. Le collapsus peut se faire suivant un axe sculement ; la phrénicectomie par exemple entraîne seulement un aplatissement de haut en bas d’une caverne pulmonaire primitivement sphérique. Elle prend donc la forme d’un disque. Le collapsus qu’on peut concevoir selon deux axes donnerait à la caverne la forme d’un ovoïde. C’est le collapsus selon les trois axes qui donne la diminution de volume maxima de la cavité sans modifier sa forme. La caverne revient sur elle-même grâce à sa rétractilité propre.
Il faut donc toujours rechercher la détente statique (ou collapsus) selon les trois axes, et c’est le mérite de Parodi d’avoir montré que le traitement chirurgical d’une lésion tuberculeuse a le maximum de chances de succès quand on provoque la détente selon tous les axes et non selon un axe ou deux.
La mise au repos du poumon malade et de ses lésions sera meilleure si, à la détente statique on associe la détente dynamique ou immobilisation de cet or-
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gane. On obtient cette détente dynamique en supprimant la mobilité de la paroi thoracique.
Quand cette paroi est bloquée, la caverne n'est soumise à aucun mouvement d'expansion et de retrait. Même si elle est fixée ou accrochée à la paroi, elle n’est plus soumise à aucun tiraillement, si minime soit-il. Elle est alors mise au repos complet.
On peut obtenir, par les différents procédés dont nous disposons, soit le collapsus pulmonaire (détente statique), soit l’immobilisation (détente dynamique), soit l’association des deux. S
Le pneumothorax entraîne au maximum le collapsus, mais il agit très peu sur la mobilité pulmhonaire, élément dynamique. Le poumon suit toujours, bien qu’à un moindre degré, les mouvements respiratoires de la paroi thoracique.
La phrénicectomie entraîne un peu de collapsus par diminution de volume de l’hémithorax ; surtout elle immobilise le poumon, notamment sa base, puisque . le diaphragme représente de beaucoup la principale force inspiratoire.
La scalénotomie agit électivement sur le lobe supérieur du poumon, elle entraîne peu de collapsus ; elle a surtout pour effet d’immobiliser le sommet du poumon.
L’alcoolisation des nerfs intercostaux, en paralysant la paroi thoracique, entraîne un collapsus insignifiant, par contre une immobilisation presque complète de tout l’hémithorax. C’est le principe de l’opération d'Alexander qui paralyse le diaphragme et tous les
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muscles intercostaux en arrachant le phrénique et en sectionnant sous le contrôle äe Ta vue les onze pre- . miers nerfs intercostaux. Il obtient ainsi une immobilisation complète de tout l’hémithorax.
En associant à la phrénicectomie la section des muscles scalènes et l’alcoolisation des premiers nerfs intercostaux, on obtient un léger degré de collapsus et au maximum l’immobilisation du poumon, cette immobilisation étant essentiellement appliquée au sommet. |
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