DD
Le 2 et le 5 juillet, deux tentatives de pneumothorax infructueuses.
On décide de faire une alcoolisation du nerf phréuique avec scalénotomie et alcoolisation des nerfs intercostaux.
Opération le 19 juillet 1934.
Incision le long du bord supérieur de la clavicule : mordant de 1 em. sur le chef claviculaire du sterno-cléido-mastoïdien. Dégagement de la veine jugulaire externe qui est volumineuse ; ligatures et section.
Dégagement du bord postérieur du sterno-cléido-mastoïdien. Résection de la partie moyenne de l’omo-hyoïdien. Extirpation de 2 ganglions. Abord du scalène antérieur.
Dégagement du nerf phrénique, sur 10 cm. Alcoolisation du nerf; écrasement sur 10 em. Section du nerf sous-clavier.
Section du muscle scalène antérieur (on voit nettement le muscle sous-clavier).
Section des scalènes moyen et postérieur dans le bord interne desquels on dégage un cordon du plexus brachial.
Les jours suivants : alcoolisation des nerfs intercostaux.
La radiographie, faite le 23 juillet 1934, montre une légère ascension du diaphragme et un abaissement de la première côte.
Le malade, qui habite l'Oise, est rentré chez lui et n’a pas pu être revu.
Obs. 9. — T... Paul, 31 ans. Scalénotomie complète droite, avec résection du nerf du grand dentelé. Alcoolisation du nerf phrénique.
Malade porteur d’une cavité du sommet droit.
Respiration costale supérieure notable.
Rte
La radiographie (16-8-34) montre qu'il s’agit d’une tuberculose ulcéreuse du sommet droit. Caverne rétro-claviculaire, étendue du bord supérieur de la troisième côte au cinquième espace affleurant en dedans le sommet des transverses. Infiltration avoisinante discrète. Légère attraction trachéo-médiastinale. Pas de rétraction pariétale. Diaphragme droit à la dixième côte. Rien à signaler à gauche.
Le cliché de profil (16-8-34) montre que la caverne est ovalaire, centro-antérieure.
Le malade est opéré le 30 octobre 1934.
Incision sus-claviculaire oblique en haut et en arrière, allant du sterno-cléido-mastoïdien au trapèze. On incise le bord postérieur du sterno-cléido-mastoïdien. Le nerf phrénique est recouvert par l’artère cervicale ascendante qu'on doit lier. On lie l’artère cervicale transverse.
Alcoolisation du nerf phrénique et écrasement.
Section des muscles scalènes antérieur, moyen et postérieur.
Résection du nerf du grand dentelé.
À cause du suintement sanguin, on laisse un petit drain.
La radiographie faite le lendemain (31-10-34) montre un abaissement des deux premières côtes. Le deuxième espace est à la fois raccourci et pincé. Il n’y a pas d’ascension diaphragmatique.
Le 6 juin 1935, le malade est revu à l’Hôpital Laënnec. Il est sorti du sanatorium depuis le 15 mars 1935. Grosse amélioration de l’état général. Son poids a augmenté de 2 kgs en trois mois. Deux examens de crachats négatifs à un mois d'intervalle. Le diaphragme est immobile.
À Ja radiographie : Abaïssement important des deux premières côtes. La cavité persiste maïs paraît plus petite et plus interne.
2. Dans d’autres cas, on se trouve en présence d’un malade ayant subi une phrénicectomie préalable. Cette opération peut avoir agi efficacement, sans avoir toutefois amené l'effacement complet de la cavité. La paralysie diaphragmatique a entraîné une amélioration réelle, mais incomplète et ne progresse plus.
Elle a eu un effet utile indéniable, mais n’a pu entraîner la guérison des lésions ; on peut alors envisager l’opportunité de pratiquer une scalénotomie secondaire, destinée à renforcer et à compléter cette action bienfaisante, mais insuffisante, de la ‘phrénicectomie. \
Voici 2 observations qui illustrent cette seconde
éventualité :
Obs. 10. — Mlle D... Gisèle, 21 ans. Phrénicectomie en 1932. Scalénotomie et alcoolisation des nerfs intercostaux en 1935.
Début de la maladie en décembre 1930.
Début insidieux, fatigue, toux, amaïgrissement; puis en mars 1931, température 38°, puis 39°5, pendant un mois et demi. Analyse de crachats en avril 1931, présence de bacilles de Koch.
La malade a maigri de 8 kilogs. Plusieurs examens radioscopiques sont effectués à l'Hôpital Saint-Antoine à Paris et un pneumothorax gauche a été pratiqué le 20 octobre 1931, arrêté au bout de 9 mois pour une raison inconnue.
Un traitement (crisaibine) est institué (4 grammes) et le 26 octobre 1932 une phrénicectomie gauche est pratiquée.
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Entrée au Sanatorium de Dreux, le 7 avril 1933 : Auscultation : P. D. néant. P. G. râles bulleux de la fosse sous-épineuse et sous-claviculaire. Une tentative de reprise du pneumothorax est infructueuse le 18 avril 1933. Une autre tentative est infructueuse le 24 août 1934.
Traitement à la crisalbine continué.
La malade maigrit toujours; elle pèse 51 kilogs et pesait 599 kilogs à son arrivée.
La radiographie (23-8-33) montre une tuberculose ulcéro-fibreuse chronique. Caverne sous-claviculaire gauche s'étendant de la quatrième côte au bord supérieur du cinquième espace, sans limite nette. Infiltration avec pelite caverne au-dessus et en dedans de la cavité principale. Le reste du parenchyme paraît relativement sain. Coupole diaphragmatique remontée au bord inférieur de la neuvième côte. À droite : discrètes infiltrations nodulaires du champ pulmonaire.
Opération le 16 février 1935 : Scalénotomie complète avec alcoolisation des nerfs intercostaux (une phrénicectomie avait été faite le 26 octobre 1932).
Depuis le 14 mars 1935, cetie malade ne présente plus de bacilles dans ses crachats et son poids est passé de 51 kilogs à 54 kgs 500.
Actuellement : À° l’auscultation :P. D'néant. P:°G: respiration rude, sous-claviculaire et sous-épineuse.
La radiographie trois mois après l’intervention (20-5- 3) montre que l’infiltration ulcéreuse du sommet droit persiste ; mais la caverne a considérablement diminué. Son pôle supérieur se projette toujours devant la quatrième côte et son pôle inférieur est remonté au-dessus du bord supérieur de la cinquième. Pas de changement dans le champ pulmonaire droit.
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Obs. 11. — C.. Désiré, 42 ans. Phrénicectomie en janvier 1934. Scalénotomie complète gauche et alcoolisation des nerfs intercostaux, en juillet 1934.
Malade venu du Sanatorium de Franconville porteur d'une caverne du sommet gauche.
Après une tentative de pneumothorax inefficace, on fait une phrénicectomie le 16-1-34. Malgré cela, les lésions ne s’améliorent pas.
La radiographie (16-7-34) montre une caverne rétroclaviculaire se projetant du bord inférieur de la troisième côte au bord supérieur de la cinquième côte. Caverne externe. Intégrité du reste du poumon gauche. Reliquat de pneumothorax de la base gauche. Diaphragme à la dixième côte avec adhérence pleuro-diaphragmatique.
Obscurité non homogène du poumon droit. Médiastin rejeté vers la droite.
La radiographie de profil (16-7-34) montre que la caverne est sus-hilaire. |
Il n’y a pas eu d’amélioration de la lésion. Une respiration à type costal supérieur s’est développée.
Opération le 17 juillet 1934 pour compléter l’action de cette phrénicectomie antérieure, on pratique une section des trois muscles scalènes et dans les jours suivants, une alcoolisation des nerfs intercostaux supérieurs.
Voici le compte rendu opératoire :
Incision de 10 cm. le long du bord supérieur de la clavicule gauche après anesthésie intra-dermique. Recherche de la veine jugulaire externe, sectionnée entre deux ligatures. Section des parties molles entre le bord postérieur du stern6-cléido-mastoïdien et le bord antérieur du trapèze.
Isolement du muscle omo-hyoïdien puis section à la partie moyenne.
Dégagement de la face antérieure du muscle scalène antérieur dont on ouvre la gaine. Isolement du plexus
on
brachial sur le bord externe du scalène. Section progressive et complète du muscle.
On protège le plexus et on ouvre la gaine des muscles scalènes moyen et postérieur. On écarte le nerf du grand dentelé et on le rejette avec les cordons du plexus brachial. On sectionne progressivement les muscles scalènes moyen et postérieur.
Quelques points séparés sur le tissu cellulaire.
Suture cutanée. ;
Une radiographie faite le 19 juillet 1934 montre un abaissement considérable des première et deuxième côtes, avec disparition presque complète du deuxième espace intercostal.
Dans les jours suivants, alcoolisation des nerfs intercoslaux supérieurs.
Le malade n’a pas pu être revu, étant inconnu à l’adresse qu’il avait laissée à l'hôpital.
3. Ou encore, la phrénicectomie entraîne d’abord un effet favorable et même en apparence complet, et secondairement apparaissent des rechutes plus ou moins tardives.
Après la phrénicectomie, une amélioration considérable se produit sous forme de nettoyage et d’assèchement s’il s’agit d’une lésion chronique ou sous forme de stabilisation s’il s’agit d’une lésion extensive. La guérison anatomique peut intervenir.
Mais ces résultats ne se maintiennent pas toujours. On a pu voir dans un délai de 8 mois à 3 ans une lésion en apparence guérie, récidiver in situ ; ou encore une lésion améliorée ou stabilisée subir une rechute évolutive dans les 15 mois qui ont suivi l’inter-
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vention (82). La cavité dont le volume se réduisait de plus en plus S’agrandit tout à coup, en même temps que les signes fonctionnels et les signes généraux s’aggravent.
Cette reprise des accidents coïncide souvent avec le développement d'une respiration supplémentaire du sommet. La partie supérieure du thorax, où siège la lésion, travaille d’autant plus que la base est paralysée.
On peut alors espérer enrayer cette rechute, ou cette reprise évolutive par l’immobilisation complète du sommet obtenue en pratiquant la scalénotomie el l’alcoolisation des nerfs intercostaux.
4. Dans d’autres cas enfin, on aura quelques doutes sur les résultats cliniques qui suivront la paralysie du diaphragme (lésions anciennes, ou fortement organisées ou diffuses ou très proches de la paroi, etc.).
La phrénicectomie, si elle est inefficace, a ici de graves inconvénients : perte de parenchyme sain et surtout danger de complications pulmonaires en cas de thoracoplastie.
Il est préférable d’avoir recours à une paralysie passagère telle qu’on peut l'obtenir par l’alcoolisation du nerf phrénique. Cette phréni-alcoolisation doit être considérée comme un traitement d’épreuve qui ne risque pas de sacrifier inutilement une base saine, surtout si le poumon opposé a été plus ou moins atteint.
a) Si, par bonheur, elle s’est montrée efficace, on pourra quelques mois plus tard compléter l’intervention en faisant alors une phrénicectomie dont l’action
sera renforcée par celle de la scalénotomie, complétée parfois elle-même par lalcoolisation des premiers nerfs intercostaux.
Cette phrénicectomie secondaire avec scalénotomie a pour but alors :
— soit d'amener l’effacement complet des lésions ;
__ soit de consolider la guérison quand, après l’effacement des lésions, le jeu diaphragmatique tend à reparaître.
Il est d'autant plus indiqué d’associer la scalénotomie à cette phrénicectomie secondaire qu’une respiration à type costal supérieur aura pu se développer secondairement à la suite de l’alcoolisation du nerf phrénique.
Exemple d’une malade ayant subi une alcoolisation d’épreuve du nerf phrénique suivie de scalénotomie
avec phrénicectomie.
Obs. 12. — Mlle CC... Catherine, 26 ans. Alcoolisation du nerf phrénique. Secondairement phrénicectomie et section du scalène antérieur.
Malade porteuse d’une caverne du sommet droit.
La radiographie (2-5-34) montre une volumineuse cavité isolée sous-claviculaire externe et droite s'étendant du bord supérieur de la quatrième côte au bord supérieur de la sixième côte. Niveau liquide. Caverne à tendance extensive. Intégrité du reste du poumon sous-jacent. À gauche, reliquat du pneumothorax de la base
Première opération en janvier 1934. On pratique d’abord une alcoolisation du nerf phrénique droit.
Deuxième opération le 31 mai 1934. On pratique une
en
BEUZART
section du scalène antérieure, avec ablation du phrénique déjà alcoolisé, sur une longueur de 6 centimètres.
La radiographie, faite le lendemain de l'intervention (1-6-34), montre un abaissement des 2 premières côtes, une diminution de hauteur du deuxième espace intercostal. La première côte paraît plus rectiligne que celle de l’autre côté.
Revue en octobre 1934, la malade présente une grosse amélioration clinique et radiologique.
b) Si au contraire l’alcoolisation du nerf phrénique, bien qu’entraînant une paralysie effective du diaphragme, n’améliore pas au bout de quelques mois l’état du sujet, on abandonnera l'idée d'une phrénicectomie et d'une scalénotomie. \
c) Si enfin l’alcoolisation du nerf phrénique ne donne aucune paralysie diaphragmatique, il faut remettre son malade en observation pour voir si l’on est autorisé à pratiquer une phrénicectomie complète et définitive qui risque d’être inutile ; ou s’il vaut mieux faire une thoracoplastie ou un plombage.
Il ne serait pas illogique de pratiquer la scalénotomie d'emblée en l’associant à l’alcoolisation du nerf phrénique. Cette manœuvre ne nous paraît pas recommandable. Nous en avons vu les inconvénients. C’est pourquoi nous croyons que la scalénotomie doit être pratiquée au moment de l’exérèse et non lors de lalcoolisation du nerf phrénique.
