I. — CONDITIONS TECHNIQUES DE LA SCALENOTOMIE

Du point de vue technique, la scalénotomie est rarement isolée (Obs. 5, p. 49). Elle est pratiquement toujours associée à la phrénicectomie : soit dans le même temps opératoire ; soit en deux temps successifs à quelques semaines ou quelques mois d’intervalle.

a) La scalénotomie associée à la phrénicectomie peut être faite d’emblée, sans aucune autre intervention préalable. On pose l'indication de phrénicectomie, complétée dans le même temps par la section des muscles scalènes (Obs. 4, p. 47). |

b) Elle peut être exécutée après une alcoolisation d’épreuve du nerf phrénique. S'il y a lieu de transformer cette paralysie diaphragmatique passagère en une paralysie définitive et de fui associer une immobilisation du sommet du poumon, on pratique secondairement une phrénicectomie avec scalénotomie. (Obs. 12, p. 65).

c) Dans d’autres cas, enfin, c’est quelques semaines

ou quelques mois après une phrénicectomie que l'on pose l'indication d’une scalénotomie complémentaire pour neutraliser l'expansion respiratoire du sommet. La scalénotomie est alors isolée. (Obs. 10, p. 60, et Obs. 11, p. 62).

En résumé, la scalénotomie, à l’heure actuelle, se vratique dans trois conditions :

- scalénotomie ct phrénicectomie d'emblée ;

- scalénotomie et phrénicectomie simultanées, mais secondaires à une alcoolisation d’épreuve du nerf phrénique ; |

-— scalénotomie isolée, secondaire à une phrénicectomie antérieure.

Dans tous ces cas, on associe le plus souvent daùs les jours suivants, l’alcoolisation des premiers nerfs intercostaux à la scalénotomie pour rendre plus parfaite l’immobilisation du sommet.

Nous avons abandonné l'association scalénotomiealcoolisation du nerf phrénique. Après une telle intervention, on peut être amené secondairement, le diaphragme ayant repris ses fonctions, à pratiquer une exérèse du nerf phrénique. On a les plus grandes difficultés à retrouver le tronc du nerf ; il est modifié par l’alcoolisation antérieure, il n’y a plus de repères, les scalènes étant rétractés et pratiquement supprimés ; le nerf est dans un bloc de tissu fibreux et a perdu ses rapports normaux. Il est difficile et dangereux à chercher, à isoler et à réséquer.

Après une scalénotomie, on ne peut plus compter

réintervenir dans la région avec sécurité ; l’ère des

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interventions portant sur la base du cou dans un but de collapsothérapie est close, chez ces malades. C’est là un principe de sécurité, d'expérience et de prudence.

Nous décrirons d’abord la technique de la scalénotomie associée d'emblée à la phrénicectomie. Nous dirons ensuite un mot des autres modalités opératoires.

a) SCALENOTOMIE AVEC PHRENICECTOMIE D'EMBLEE

Soins pré-opératoires. — Alors que pour la phrénicectomie simple l’hospitalisation est superflue, il vaut mieux garder pendant quelques jours dans un service de chirurgie le malade qu’on doit opérer, l’intervention étant un peu plus sérieuse. Et ceci d’autant plus que l’alcoolisation des nerfs intercostaux, quand elle est associée, doit être faite en plusieurs séances, à quelques jours d'intervalle les unes des autres, dans les semaines qui suivent la scalénotomie.

Position du sujet. — Le malade couché sur la table a les épaules soulevées par une alèze roulée, la tête en hyperextension et tournée du côté opposé. C’est en somme la position de phrénicectomie qui ouvre le creux sus-claviculaire.

Anesthésie. — Le malade ainsi installé, nous pratiquons une anesthésie locale : solution de novocaïne à 1 p. 200 ; aiguilles à biseau très court ; anesthésie intradermique sur le trajet de l’incision ; infiltration des plans sous-cutanés, tissu cellulaire et aponévrose cervicale superficielle. L’anesthésie des troncs du

plexus brachial paraît superflue. On peut pratiquer linfiltration plan par plan au cours de l’intervention \ us A

pour anesthésier sous le contrôle de la vue les plans

aponévrotiques si sensibles.

Temps opératoire {Fig 13, 14, 15)

I. Ligne d'incision. — La ligne d’incision est un peu plus longue que celle de la phrénicectomie ; elle empiète en avant sur le sterno-cléido-mastoïdien ; en arrière sur le trapèze, elle est recourbée vers le haut à sa partie externe pour suivre en quelque sorte la courbure de la première côte et faciliter la section des muscles scalènes moyen et postérieur. ;

Longue de huit centimètres environ, elle commence à un petit travers de doigt au-dessus de la clavicule, à deux centimètres en avant du bord postérieur sternocléido-mastoïdien. Elle se porte en arrière et en haut et finit à deux travers de doigt environ au-dessus de la clavicule, un peu en arrière du bord externe du trapèze.

Il. Section des plans superficiels. —— La peau est sectionnée suivant la ligne indiquée, le tissu cellulaire, le peaucier et l’aponévrose cervicale sont incisés avec précaution en raison de la présence de la veine jugulaire externe que l’on reconnaît ; on la coupe entre deux ligatures.

L'aponévrose cervicale superficielle est incisée d’un bout à l’autre de façon à ouvrir la gaine du trapèze en arrière, la gaine du sterno-cléido-mastoïdien en

aponerr superficiel

F1G. 13. — Position opératoire et ligne d’incision. -— Incision cutanée. Incision de l’aponévrose cervicale superficielle ouvrant la gaine du trapèze et du sterno-cléido-mastoïdien qu’on peut sectionner partiellement. Section de la veine jugulaire externe entre deux ligatures. On voit dans le plan de l’aponévrose cervicale moyenne l’emo-hyoïdien qu’on peut sectionner ou réséquer partiellement.

avant. On peut sectionner avec prudence les fibres les plus externes de ce muscle pour se donner du jour, après avoir dégagé sa face profonde pour éviter de blesser une veine jugulaire interne turgescente et située à son contact. Nous avons vu parfois ce chef externe saigner du fait de la section d’une petite artère musculaire.

III. Section de l'aponévrose cervicale moyenne et du muscle omo-hyoïdien. —- On aperçoit l’aponévrose cervicale moyenne qu’on infiltre de novocaïne. On voit par transparence le ventre postérieur et le tendon intermédiaire de l’omo-hyoïdien. On dégage à la sonde ses bords et sa face profonde et on peut le sectionher à sa partie moyenne ou le réséquer en le coupant en haut et en bas.

IV. Recherche du muscle scalène antérieur. — L’aponévrose moyenne étant largement incisée, le muscle scalène antérieur recouvert par l’aponévrose cervicale profonde est caché par un plan cellulo-adipeux qu’on dissocie à la pince à disséquer et à la sonde cannelée.

Deux écarteurs de Farabeuf sont placés : l’un en dedans sur le bord postérieur . du sterno-cléido-mastoïdien, l’autre en haut et en dehors réclinant la lèvre supérieure de l’incision. Le doigt repère la saillie toujours nette du scalène antérieur. Armé d’une compresse l’index peut refouler les tissus sous-jacents à l’aponévrose moyenne. Ce temps de recherche et de dégagement du scalène est parfois un peu délicat ; on peut être gêné en dedans par une veine jugulaire interne qui se gonfle à chaque inspiration et qu’il faut

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F1G. 13. — L’aponévrose cervicale moyenne a été incisée. On voit le nerf phrénique par transparence dans la gaine du scalène antérieur. On ouvre cette gaine le long du bord externe du muscle.

— Après avoir dégagé le bord externe du scalène du plexus brachial, on dégage son bord interne et sa face profonde, avant de le sectionner. On aperçoit derrière lui l’artère sousclavière et l’origine de l’artère vertébrale, très profonde.

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récliner à l’aide de l’écarteur interne. Des ganglions hypertrophiés noyés dans du tissu cellulaire plus ou moins dense pourront constituer une autre gêne opératoire.

On lie le pédicule cervical transverse s’il est gênant et on peut facilement alors refouler à la compresse les autres vaisseaux préscaléniques en dedans et en bas. On voit le nerf phrénique par transparence devant le muscle scalène.

V. Isolement et résection du nerf phrénique. — On ouvre la gaine du scalène ; il est facile de trouver le nerf à condition qu’on l’ait vu par transparence'‘avant d’inciser l’aponévrose, car il adhère à sa face phofonde et pourrait être récliné avec elle si on ne le dégageait pas immédiatement en soulevant la lèvre cor- : respondante de la gaine ; en général, on incise sur le muscle scalène près de son bord externe et le nerf phrénique est sous la lèvre interne. Si on ne le voit pas, il est en général derrière le bord interne du scalène, près de la veine jugulaire interne ; on peut le ramener du bec de la sonde. Plus rarement il est en position externe et ne croise le. muscle scalène que plus bas.

Le nerf étant isolé à la sonde, il est facile de l’arracher après section suivant la technique de Félix.

VI. Section du muscle scalène antérieur. Il faut bien dégager le bord externe du muscle et sa face postérieure pour l’isoler du plexus brachial. Comme on

travaille au-dessus du tendon, c’est-à-dire à deux cen-

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du grand

F1G. 15. — Après avoir sectionné le scalène antérieur on dégage le bord externe du plexus brachiai et on le protège avec un écarteur pour sectionner le scalène moyen. On voit le nerf du grand dentelé émerger entre le scalène moyen £! le scalène postérieur.

— Les scalènes moyen et postérieur ont été sectionnéi. On voit nettement de dedans en dehors l'artère sous-clavière, le plexus brachial et les premières côtes.

P. S. — Ces figures ont été faites alors que nous alcoolisions le nerf phrénique au lieu de le réséquer. C’est pourquoi on le voit en piace à la fin de l’opération.

timètres au moins au-dessus de sa terminaison costale, on est à distance de la veine sous-clavière en avant, et de l'artère en arrière. Mais il faut toujours craindre de léser ces vaisseaux car la veine peut se gonfler brusquement à l'expiration ; l’artère peut être en position anormalement haute.

Il faut que le muscle soit parfaitement dégagé, en quelque sorte entièrement déshabillé de sen aponévrose avant de le sectionner. Au lieu de le charger sur la sonde et de le couper d’un seul coup, il nous paraît plus prudent de l’attirer à la pince à disséquer et de le couper petit à petit au bistouri. 2

Le rôle de l’aide est important, il doit à la fois écarter pour donner du jour et éponger soigneusement pour permettre de voir exactement ce que l’on fait et être sûr qu’on coupe jusqu'aux dernières fibres sans léser les organes rétro-scaléniques. Le muscle saigne peu.

Dès que le scalène antérieur cest entièrement COUPÉ, les deux tranches de section s’écartent du fait de la rétraction musculaire. En arrière d’elles on voit le plexus brachial et plus bas les battements de l’artère sous-clavière qu’on a sous le doigt.

VII. Isolement du plexus brachial et découverte des muscles scalènes moyen et postérieur et du nerf du arand dentelé. — La face antérieure du plexus brachial est découverte. Il faut avec la plus grande douceur dégager son bord externe et sa face postérieure. On insinue un écarteur derrière Jui; on l’aïttire ainsi à peine en avant et surtout on le protège.

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Il est alors facile, en mettant un écarteur dans l’angle externe de la plaie, de découvrir les muscles scalènes moyen et postérieur, en débridant au besoin un peu sur le trapèze.

Sur la face antérieure du scalène postérieur, au bord externe du scalène moyen, on voit apparaître le nerf de Charles Bell qui descend presque parallèle aux fibres charnues. Il faut l’isoler avec douceur, car s’il est moteur pour le muscle grand dentelé, il est également sensitif ; du moins son pincement provoque de vives douleurs dans le côté, douleurs que l’opéré localise du reste de façon assez imprécise. De même, sa section provoque une douleur en éclair dans le côté. On peut, si l’on veut, en réséquer facilement deux ou trois centimètres. On provoque ainsi une paralysie du muscle grand dentelé. On sait, depuis les travaux de Duchenne de Boulogne que ce muscle est un inspirateur énergique, surtout par son chef supérieur qui naît des deux premières côtes. Sa paralysie renforcerait donc l’immobilisation du sommet du thorax.

VIII. Section des muscles scalènes moyen et postérieur. — Les muscles scalènes moyen et postérieur peuvent être sectionnés fibres à fibres à leur partie inférieure. La rétraction des fibres musculaires sectionnées petit à petit dégage automatiquement la vue des fibres encore intactes. On les coupe en quelque sorte en prenant appui sur la première côte. La difficulté est de couper leurs fibres les plus internes en s’insinuant derrière le plexus brachial sans risquer de léser ce dernier. Il faut faire particulièrement attention car les

troncs aplatis et fasciculés du plexus ressemblent à des fibres musculaires, surtout si leur gaine est un peu infiltrée de sang. Il faut éviter de blesser l’artère scapulaire postérieure qui, après avoir traversé le plexus brachial entre le sixième et le septième nerf cervical, passe devant les deux muscles à leur contact avant de disparaître sous le trapèze.

On voit, comme pour le scalène antérieur, les deux surfaces de section s’écarter ; si bien que quand lopération est finie, le plexus brachial passe en pont audessus de la solution de continuité réalisée par la ré-

traction des muscles sectionnés.

IX. Fermeture. — Avant de refermer, il faut vérifier l’hémostase.

Il n’est pas nécessaire de suturer les plans aponévrotiques. Si la plaie est un peu suintante, nous n’hésitons pas à mettre un petit drain qu’on retire au bout de 48 heures.

Le mode de suture cutanée importe peu. Nous nous sommes toujours bien trouvé de suturer la peau avec une aiguille enfilée de lin en faisant un surjet.

X. Pansement. — Un pansement un peu compressif permet de diminuer l’espace mort. Pour cela, nous tassons quelques compresses un peu chiffonnées que nous recouvrons d’un simple colloplaste.

- Nous publions ci-après 3 observations à cause de leur intérêt de technique :

— Description détaillée d’une scalénotomie :

Obs. 13. — A... Gaston, 36 ans. Scalénotomie complète droite. Alcoolisation du nerf phrénique. Section du nerf sous-clavier.

Malade porteur d’une caverne du sommet droit.

La radiographie (12-6-34) montre qu'il s’agit d’une tuberculose fibro-caséeuse du poumon droit, caverne rétro et sous-claviculaire allant du bord inférieur de la quatrième côte au bord supérieur de la sixième côte : cavité centro-externe. Opacités non homogènes disséminées dans le poumon droit. Attraction médiastinale notable vers la droite, attraction trachéo-bronchique, attraction du bord droit du cœur, rétraction pariétale. Diaphragme droit au neuvième espace intercostal. A gauche : nodules suspects disséminés.

Le 11 juin 1934, on pratique une alcoolisation du nerf phrénique associée à une section du nerf sous-clavier, et la section complète des muscles scalènes antérieurs moyen et postérieur. à

Voici le compte rendu opératoire :

Incision de 6 cm. à point de départ à 1 cm. 5 en dedans du bord externe du sterno-cléido-mastoïdien tout près du bord supérieur de la clavicule, incision concave en haut et en dedans terminée à 2 grands travers de doigt au-dessus de la clavicule.

On repère le bord inférieur de l’omo-hyoïdien, on incise les plans superficiels dans les trois quarts postérieurs de la plaie. On sectionne des petites branches du plexus cervical superficiel et de petites veines trapéziennes, celles-ci sont liées immédiatement.

On découvre le bord supérieur de l’omo-hyoïdien et son ventre postérieur est dégagé complètement. On poursuit la libération en avant où l’on peut le sectionner au niveau du tendon. Dans la profondeur on découvre un groupe de ganglions sus-claviculaires.

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C'est au-dessus d’eux qu'on lacère à la sonde cannelée, la nappe cellulo-ganglionnaire ; on met ainsi en évidence l'artère cervicale transverse au moment où eile croise les cordons du plexus brachial.

Plus en dedans on découvre le muscle scalène antérieur. On poursuit la dissection des vaisseaux cervicaux transverses qu’on sectionne,.

La face antérieure du scalène antérieur est dégagée ct sur le versant interne apparaît le nerf phrénique. Un peu de novocaïne est injectée dans l’épaisseur du musvle. Le nerf est dégagé sur 2 cm.; un catgut passé sous lui. Alcoolisation sur 3 centimètres puis écrasement. On attire légèrement le nerf en dehors. On place sur le versant interne du scalène un écarteur hypogastrique puis on dénude la partie haute du bord interne. Un écarteur de Farabeuf dégage la partie basse àe la plaie. \

Le scalène antérieur est progressivement divisé en passant sous le nerf phrénique. La section du scalène s'accompagne d’un suintement sanguin qui cède à un tamponnement. L’artère sous-clavière apparaît dégagée dans sa portion intra-scalénique.

On se porte ensuite en dehors et l’on dégage le bord externe du plexus brachial et l’on aperçoit la face antérieure tendineuse des scalènes moyen et postérieur; ceuxci sont divisés obliquement de bas en haut et d’avant en arrière. Petit suintement sanguin et tamponnement. On charge sur la sonde cannelée quelques fibres restant du scalène que l’on coupe. Vérification de l’hémostase.

Le nerf sous-clavier est sectionné en fin d’intervention. Il se dégage nettement au bord externe du plexus. Suture cutanée. Pansement compressif.

Radiographie faite le 27 juin 1934 montre un léger aplatissement de l’ogive supérieure du thorax droit.

Le 13 juin 1935 : Le malade est revu à l'Hôpital Laën-